骨髓增生异常综合征伴原始细胞增多(MDS-EB)诊疗指南(2026年版)

骨髓增生异常综合征伴原始细胞增多(MDSEB)诊疗指南(2026年版)骨髓增生异常综合征伴原始细胞增多（MDSEB）的诊疗需基于精准诊断、动态风险评估及个体化治疗策略，结合最新分子生物学进展与临床研究证据，以下从诊断、风险分层、治疗及随访监测等方面详细阐述。一、诊断标准MDSEB的诊断需满足世界卫生组织（WHO）2025年修订版分类标准，核心依据为骨髓原始细胞比例及相关形态学、遗传学特征。具体标准如下：1.临床表现：常见症状包括乏力（由贫血引起）、出血（血小板减少）、感染（中性粒细胞减少或功能异常），部分患者可无明显症状，因常规血液检查异常就诊。2.外周血检查：需至少一系血细胞减少（血红蛋白＜100g/L，中性粒细胞＜1.8×10⁹/L，血小板＜100×10⁹/L）；外周血原始细胞比例：EB1为14%，EB2为≥5%（或骨髓原始细胞1019%时外周血原始细胞可＜5%）。3.骨髓形态学：骨髓涂片需分类至少200个有核细胞，原始细胞（髓系原始细胞，CD34+或MPO+免疫表型确认）比例：EB1为59%，EB2为1019%；需排除急性髓系白血病（AML，原始细胞≥20%）。同时评估病态造血：至少两系≥10%细胞存在病态（红系：核出芽、多核、巨幼样变；粒系：分叶减少/过多、颗粒减少；巨核系：小巨核、单圆核巨核）。环状铁粒幼细胞（Ringsideroblasts）比例需通过铁染色确认，若≥15%则归类为MDSRSEB（伴环状铁粒幼细胞）。4.细胞遗传学检测：必查项目包括骨髓细胞染色体核型分析（至少20个分裂相）及FISH检测（覆盖5/5q、7/7q、+8、20q、17p等常见异常）。复杂核型（≥3种异常）或单体核型（如5、7、17p）提示高危。5.分子遗传学检测：推荐检测至少50个与MDS相关的基因（如SF3B1、TP53、ASXL1、RUNX1、SRSF2、U2AF1、EZH2、NRAS/KRAS、CBL、IDH1/2、FLT3等）。TP53突变（尤其多等位或合并17p）、ASXL1突变（无SF3B1突变时）、复杂分子异常（≥3个突变）提示预后不良。二、风险分层采用整合分子信息的修订版国际预后评分系统（IPSSM，2024年更新）作为主要分层工具，结合骨髓原始细胞比例、血细胞减少程度、细胞遗传学及分子突变特征，将患者分为极低危、低危、中危、高危、极高危5层。MDSEB患者通常归为中危至极高危（EB1多为中高危，EB2多为高危极高危）。关键预后因素包括：原始细胞比例（EB2较EB1更差）；细胞遗传学异常（单体核型/复杂核型风险最高）；分子突变（TP53突变、ASXL1突变[非SF3B1共突变]、≥3个突变）；输血依赖（≥2单位红细胞/月提示生存缩短）。三、治疗策略治疗目标根据风险分层及患者状态（年龄、合并症、移植意愿）制定：极高危/高危患者以治愈为目标（优先alloHSCT），中危患者权衡治愈与生存质量，低危患者以支持治疗联合延缓进展为主。（一）适合异基因造血干细胞移植（alloHSCT）的患者1.移植时机：诊断后尽早评估，EB2或高危/极高危MDSEB（IPSSM高危及以上）推荐一线移植；EB1伴高危因素（如TP53突变、复杂核型）亦建议移植。2.供者选择：优先人类白细胞抗原（HLA）全相合同胞供者或无关供者（8/8或10/10相合）；单倍体供者（HLA5/10相合）可作为备选，尤其在紧急情况下。3.预处理方案：年龄＜65岁且体能状态（ECOG）≤2分者首选清髓性预处理（如白消安+环磷酰胺）；年龄≥65岁或合并症较多（HCTCI≥3分）选择降低强度预处理（如氟达拉滨+白消安/马法兰）。4.移植后管理：密切监测移植物抗宿主病（GVHD），预防采用他克莫司+短程甲氨蝶呤；定期检测微小残留病（MRD，通过多参数流式或靶向突变监测），MRD阳性者可予供者淋巴细胞输注（DLI）或靶向治疗（如IDH抑制剂）。（二）不适合移植的患者1.去甲基化药物（HMA）为基础的治疗：阿扎胞苷（AZA）：75mg/m²皮下注射d17，每28天为1周期，至少46周期评估疗效（完全缓解/骨髓完全缓解/血液学改善）。对AZA耐药或不耐受者可换用地西他滨（20mg/m²静脉输注d15，每28天1周期）。HMA联合靶向治疗：维奈克拉（BCL2抑制剂）：适用于HMA初治或复发患者，推荐方案为AZA75mg/m²d17+维奈克拉400mg/dd121（老年患者起始200mg/d递增），可提高缓解率（尤其TP53突变患者）。IDH抑制剂（如艾伏尼布、恩西地平）：适用于IDH1/2突变患者，联合HMA较单药可延长生存期。FLT3抑制剂（如吉瑞替尼）：FLT3ITD突变患者可联合HMA，需监测QT间期。2.临床试验：对于HMA失败或高危分子异常（如TP53突变）患者，推荐参加新型靶向药物（如MDM2抑制剂、PRMT5抑制剂）或细胞治疗（如CARNK细胞）的临床试验。（三）支持治疗1.贫血管理：输血目标维持血红蛋白≥80g/L（有症状者≥90g/L）；红细胞生成刺激剂（ESA，如罗沙司他或重组人促红素）仅用于低危/中危且血清EPO＜500mU/mL患者，联合GCSF可提高反应率（但EB患者需谨慎，可能刺激原始细胞增殖）。2.血小板减少：血小板＜20×10⁹/L或有出血倾向时输注血小板；TPO受体激动剂（如阿伐曲泊帕）可用于非移植患者，但需监测骨髓原始细胞变化（可能促进进展）。3.感染预防：中性粒细胞＜0.5×10⁹/L时予复方磺胺甲噁唑预防肺孢子菌；发热性中性粒细胞减少时经验性使用广谱抗生素；GCSF仅用于严重感染或化疗后骨髓抑制。4.铁过载管理：输血≥20单位红细胞或血清铁蛋白＞1000μg/L时启动去铁治疗（地拉罗司2030mg/kg/d，或去铁胺2040mg/kg/d皮下输注），目标铁蛋白＜1000μg/L（移植前需更严格控制）。四、监测与随访1.治疗期间监测：每周期治疗前查血常规、肝肾功能；每23周期复查骨髓形态学、流式细胞术（检测原始细胞比例及免疫表型）、细胞遗传学（核型+FISH）及分子突变（重点关注治疗相关突变如TP53克隆演变）。2.疗效评估：采用2025年修订的MDS疗效标准，包括完全缓解（CR：外周血正常，骨髓原始细胞＜5%，无病态造血）、骨髓CR（外周血未完全恢复但骨髓达标）、血液学