吉林省科技发展计划（项目）.doc

吉林省科技发展计划（项目）验收（鉴定）申请表项目任务书编号： 项目名称： 计划类别： 项目类别： 项目负责人： 承担单位（盖章）： 申请验收（鉴定）日期： 年 月 日吉林省科学技术厅二O一二年九月制一、 项目验收（鉴定）基础信息（转化类项目用此表格）项目名称项目所属学科项目所属专业经费预算总额 万元， 其中申请补助万元起止年限申报单位名 称所在地通讯地址邮 编单位类别企业 科研机构 高等院校 事业单位 其它隶 属中直 省直 其它参加单位1名 称所在地参与方式合作 技术承接方 技术依托方参加单位2名 称所在地参与方式合作 技术承接方 技术依托方成果类型及来源承担国家或省级科技计划并已通过验收或鉴定 获国家或省级科技奖励 已获国家专利权并具转化条件 其它具有重大转化前景的自有技术 产学研合作开发技术 国内其他单位技术 国外引进消化吸收技术 其它成果提供单位成果第一完成人项目负责人及主要参加人 项目负责人姓 名 性别出生年月年 月学 历学位身份证号职 务职称电 话工作单位邮 箱 第一参加人姓 名性别 出生年月年 月学 历学位身份证号职 务职称电 话工作单位邮 箱 第二参加人姓 名性别 出生年月年 月学 历学位身份证号职 务职称电 话工作单位邮 箱申报方式技术创新战略联盟申报 产学研联合申报 其他项目简述（转化成果先进性、转化（实施）内容、支撑条件等）（350字以内）预期目标（技术指标、经济指标、社会效益）1、主要技术指标： 。2、知识产权目标：获得国外发明专利 项；国内专利 项，其中发明专利 项；其他（技术标准等） 项。3、经济指标：项目执行期累计新增销售收入 万元；累计新增利 万元、税 万元。4、其他目标： 。成果转化预期产生的作用形成规模化生产 提高企业经济效益 明显提高产业技术水平 带动地方经济发展 形成战略性新兴产业 产生较大社会效益一、项目验收（鉴定）基础信息（攻关及其它类项目用此表格）项目名称 项目所属学科项目所属专业经费预算总额 万元，其中申请经费 万元起止年限申报单位名 称所 在 地通讯地址邮 编 单位类别企业 科研机构 高等院校 事业单位 其它隶 属中直 省直 其它参加单位1名 称所 在 地参与方式合作 技术承接 技术依托参加单位2名 称 所 在 地参与方式合作 技术承接 技术依托项目负责人及主要参加人 项目负责人姓 名 性 别出生年月年 月学 历学 位身份证号职 务职 称电 话工作单位邮 箱第一参加人姓 名 性 别出生年月年 月学 历学 位身份证号职 务职 称电 话工作单位邮 箱第二参加人姓 名 性 别 出生年月年 月学 历学 位 身份证号职 务职 称 电 话工作单位邮 箱创新类型原始创新 集成创新引进消化吸收再创新申报方式技术创新战略联盟申报 产学研联合申报 其它项目简述（研发内容、拟解决关键技术、预期技术、经济指标等）（400字以内）预期成果新产品 新品种 新工艺 新装置 新材料 技术标准（国际标准、国家标准、行业标准、企业标准） 专利 计算机软件 论文论著 研究报告 其它预期专利授权获得国外发明专利 项；国内专利 项，其中发明专利 项。成果预期作 用形成自主研发能力 突破关键技术 试点示范 规模生产 推广应用 提高经济效益 其它二、项目内容三、任务书规定的成果及指标（或目标）四、项目实际完成的内容五、项目实际完成的成果及指标（或目标）六、项目参加人员项目负责人姓 名性别年龄所在单位及部门职 称现从事专业在本项目中承担的主要工作主要参加人参加人员七、验收（鉴定）资料目录（下拉选择）a.工作报告 b.技术报告（同时提供原始记录） c.国内外技术对比分析报告 d.技术指标测试（测产、检测）报告 e.经济和社会效益分析报告 f.查新报告（项目验收不需提供，鉴定必须提供） g.项目实施单位的实施情况报告或用户使用报告 h.资金使用报告 i.项目实际完成的研究（实施）的内容，达到