L1椎体爆裂性骨折伴截瘫.doc

第二军医大学附属长征医院 姓名任雪第 科室骨 病区 7 床号8 ID号 住院号 385848 入院记录姓名：任雪第工作单位和职业：其他劳动者性别：男性家庭地址：崇明跃进农场奶牛二场年龄：45岁入院日期： 2006-08-19 10：30婚否：已婚病史采集日期：2006-08-19 11：15籍贯：上海病史记录日期：2006-08-19 11：30民族：汉族病情陈述者： 患者本人主诉:摔伤致腰部疼痛、双下肢活动不能一天。 现病史：患者于2006-08-18 下午15左右工作中不慎从3米高处坠下，当时即感腰部剧痛，双下肢无感觉，不能活动活动，无意识障碍，无恶心呕吐，无大小便失禁。被他人送至当地医院，拍片及CT检查提示：“L1椎体爆裂性骨折”，未予特殊处理，为求进一步治疗，来我院急诊，门诊以：“L1骨折伴全瘫”收入院，欲接受手术治疗。发病以来无发热寒战，无消瘦盗汗，肛周及会阴区时有麻木，精神一般，有排尿困，留置导尿，未解大便难。过去史:否认“肝炎、结核”等传染病史，否认“高血压、心脏病”慢性病史。否认其他药物食物过敏史，否认手术外伤史，无输血史。 个人史：生于当地，工作在农场。否认有疫水接触史，偶尔吸烟，少量饮酒。家族史:否认家族性遗传病史。体 格 检 查体温36.20C 脉搏70次/分 呼吸 18次/分 血压110/70mmHg发育正常, 营养一般，痛苦面容，神志清楚，精神可，言语流利，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，全身未触及浅表淋巴结肿大。头颅无畸形，毛发分布均匀。双侧眼球活动自如，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道未见异常分泌物，双耳听力基本正常。鼻腔通畅，鼻中隔无偏曲。乳突副鼻窦 无压痛。口唇无紫绀，伸舌居中，双侧扁桃体未见肿大及脓性分泌物。气管居中，甲状腺未及肿大结节。胸廓对称无畸形，呼吸均匀，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心前区无隆起，未及震颤，心脏相对浊音界处于正常范围内，心率70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，全腹无压痛及反跳痛。肝、脾肋下未及，肝脾肾区无压痛及叩击痛，未触及腹部异常包块。移动性浊音阴性，肠鸣音3次/分。肛门、外生殖器无畸形。脊柱、四肢及神经系统检查见专科检查。专科检查：颈胸椎无明显畸形。双上肢感觉、肌力、肌张力、腱反射未见明显异常。双侧Hoffmann征（）。T12处呈后凸畸形，T12L1明显呈台阶样改变， L12棘突压痛，腰椎活动明显受限。双侧直腿抬高试验阴性，骨盆挤压实验及双 “4”字试验阴性。肛周浅感觉丧失，针刺肛门无反射，腹股沟以下，双下肢深浅感觉丧失，肌张力正常，肌力0级，双侧膝反射、跟腱反射未引出。腹壁反射、存在，双侧Babinski征（），踝阵挛（）。辅助检查： X片提示：“L1椎体爆裂性骨折”，腰椎CT提示：“L1椎体爆裂性骨折，椎体压缩变扁，T12向前脱位1/2,L 横突骨折”最后诊断：（2006-08-20） 初步诊断：(2006-08-19)L1椎体爆裂性骨折伴截瘫L1椎体爆裂性骨折伴截瘫 病 程 记 录2006-08-19 02：30（首次）患者任雪第，男性，45岁，因“摔伤致腰部疼痛、双下肢活动不能一天”入院。其病史特点及诊断依据如下：1、中年男性，外伤史明确。2、患者于2006-08-18 下午15左右工作中不慎从3米高处坠下，当时即感腰部剧痛，双下肢无感觉，不能活动活动，无意识障碍，无恶心呕吐，无大小便失禁。被他人送至当地医院，拍片及CT检查提示：“L1椎体爆裂性骨折”，未予特殊处理，为求进一步治疗，来我院急诊，门诊以：“L1骨折伴全瘫”收入院，欲接受手术治疗。发病以来无发热寒战，无消瘦盗汗，肛周及会阴区时有麻木，精神一般，有排尿困，留置导尿，未解大便难3. 专科检查: 颈胸椎无明显畸形。双上肢感觉、肌力、肌张力、腱反射未见明显异常。双侧Hoffmann征（）。T12处呈后凸畸形，T12L1明显呈台阶样改变， L12棘突压痛，腰椎活动明显受限。双侧直腿抬高试验阴性，骨盆挤压实验及双 “4”字试验阴性。肛周浅感觉丧失，针刺肛门无反射，腹股沟以下，双下肢深浅感觉丧失，肌张力正常，肌力0级，双侧膝反射、跟腱反射未引出。腹壁反射、存在，双侧Babinski征（），踝阵挛（）。4.辅助检查：X片提示：“L1椎体爆裂性骨折”，腰椎CT提示：“L1椎体爆裂性骨折，椎体压缩变扁，T12向前脱位1/2,L 横突骨折”初步诊断：L1椎体爆裂性骨折伴截瘫鉴别诊断：患者外伤史明确，根据查体、辅助检查可明确诊断，无须鉴别诊断。诊治计划：1、完善相关必要辅助检查，全面检查对症处理； 2、向上级医生汇报病情，指导下一步治疗。 2006-0820 10：00 刘铁龙主治医师查房记录患者入院后一般情况可，但诉时有腹胀，双下肢无感觉，不能活动。刘铁龙主治医师查房，同意诊断：L1椎体爆裂性骨折伴截瘫。诊断依据：（1）因“摔伤致腰部疼痛、双下肢活动不能一天”入院（2）专科检查: 颈胸椎无明显畸形。双上肢感觉、肌力、肌张力、腱反射未见明显异常。双侧Hoffmann征（）。T12处呈后凸畸形，T12L1明显呈台阶样改变， L12棘突压痛，腰椎活动明显受限。双侧直腿抬高试验阴性，骨盆挤压实验及双 “4”字试验阴性。肛周浅感觉丧失，针刺肛门无反射，腹股沟以下，双下肢深浅感觉丧失，肌张力正常，肌力0级，双侧膝反射、跟腱反射未引出。腹壁反射、存在，双侧Babinski征（），踝阵挛（）。（3）辅助检查：X片提示：“L1椎体爆裂性骨折”，腰椎CT提示：“L1椎体爆裂性骨折，椎体压缩变扁，T12向前脱位1/2,L 横突骨折”鉴别诊断：患者外伤史明确，根据查体、辅助检查可明确诊断，无须鉴别。诊疗计划：1.积极完善术前各项检查，排除手术禁忌；2.择期行腰后路T12/L1减压复位植骨内固定术。 2006-0821 苟三怀主任医师查房记录患者一般情况好，苟三怀主任医师查房，查体阅片后意见如下：诊断：L1椎体爆裂性骨折伴截瘫诊断依据：1、因“摔伤致腰部疼痛、双下肢活动不能一天”入院。2、患者于2006-08-18 下午15左右工作中不慎从3米高处坠下，当时即感腰部剧痛，双下肢无感觉，不能活动活动，无意识障碍，无恶心呕吐，无大小便失禁。被他人送至当地医院，拍片及CT检查提示：“L1椎体爆裂性骨折”，未予特殊处理，为求进一步治疗，来我院急诊，门诊以：“L1骨折伴全瘫”收入院，欲接受手术治疗。发病以来无发热寒战，无消瘦盗汗，肛周及会阴区时有麻木，精神一般，有排尿困，留置导尿，未解大便难 3、专科检查: 颈胸椎无明显畸形。双上肢感觉、肌力、肌张力、腱反射未见明显异常。双侧Hoffmann征（）。T12处呈后凸畸形，T12L1明显呈台阶样改变， L12棘突压痛，腰椎活动明显受限。双侧直腿抬高试验阴性，骨盆挤压实验及双 “4”字试验阴性。肛周浅感觉丧失，针刺肛门无反射，腹股沟以下，双下肢深浅感觉丧失，肌张力正常，肌力0级，双侧膝反射、跟腱反射未引出。腹壁反射、存在，双侧Babinski征（），踝阵挛（）。4辅助检查：X片提示：“L1椎体爆裂性骨折”，腰椎CT提示：“L1椎体爆裂性骨折，椎体压缩变扁，T12向前脱位1/2,L 横突骨折”鉴别诊断：患者外伤史明确，根据查体、辅助检查可明确诊断，无须鉴别诊断。诊疗计划：完善术前准备，行腰椎MRI,拟定于明日在全麻下行腰后路减压复位植骨内固定术。注意事项：患者术中仔细操作，勿损伤脊髓及硬膜囊，术后严密观察生命体征变化，予支持、防感染治疗。 2006-0822 09：00 欧阳跃平教授查房：患者一般情况可，诉时有腹胀，双下肢无感觉，不能活动。查体: L1 、T12处呈后凸畸形、台阶样改变，L1棘突压痛。肛周无反射，双下肢运动感觉障碍，肌力0级，。腹壁反射存在，双侧Babinski征（），踝阵挛（）。MRI显示：L1椎体骨折，局部圆锥损伤，信号改变。术前各项检查提示无明显手术禁忌，抗炎、止血等对症治疗，拟明日在全麻下行腰后路减压复位植骨内固定术。术前准备已毕，待接。术前小结与讨论一、术前小结诊断依据：1. 因“摔伤致腰部疼痛、双下肢活动不能一天”入院。2. 专科检查: 颈胸椎无明显畸形。双上肢感觉、肌力、肌张力、腱反射未见明显异常。双侧Hoffmann征（）。T12处呈后凸畸形，T12L1明显呈台阶样改变， L12棘突压痛，腰椎活动明显受限。双侧直腿抬高试验阴性，骨盆挤压实验及双 “4”字试验阴性。肛周浅感觉丧失，针刺肛门无反射，腹股沟以下，双下肢深浅感觉丧失，肌张力正常，肌力0级，双侧膝反射、跟腱反射未引出。腹壁反射、存在，双侧Babinski征（），踝阵挛（）。辅助检查：X片提示：“L1椎体爆裂性骨折”，腰椎CT提示：“L1椎体爆裂性骨折，椎体压缩变扁，T12向前脱位1/2,L 横突骨折”， MRI显示：L1椎体骨折，局部圆锥损伤，信号改变。术前诊断：L1椎体爆裂性骨折伴截瘫手术指征： 1）诊断明确；2）无手术禁忌症；3）患者和家属积极要求手术。拟施手术名称：腰后路减压复位植骨内固定术 手术时间：2006-0822术前特殊准备:备血，床上大小便训练。二、术前讨论讨论主持人及参加人员：苟三怀及欧阳跃平教授、刘铁龙主治医师、叶添文、吴建新、刘百峰住院医师等。讨论结论（手术名称、术中困难估计、手术并发症及防范措施）：手术名称：腰后路减压复位植骨内固定术术中困难估计：硬膜囊粘连，术中出血。手术并发症：损伤马尾、神经根、硬膜囊，脑脊液漏等防范措施：术中仔细操作，谨防马尾、神经根、硬膜损伤。心电监护，注意呼吸、血压变化。 填 写 人： 上级医师： 填写日期：2006-0821 日 期：2006-0821手术知情同意书术前诊断：L1椎体爆裂性骨折伴截瘫拟施手术名称：腰后路减压复位植骨内固定术拟行麻醉方法：全 麻手术中和手术后可能发生的并发症：1. 麻醉意外，造成心跳、呼吸骤停，甚至死亡；2. 术中大出血致休克、甚至死亡；3. 术中损伤脊髓、马尾、神经根导致瘫痪，大小便功能障碍；4. 术后硬膜外血肿，需二次手术清除；5. 术后症状很难改善，甚至可能加重或术后复发，严重可导致全瘫；6. 术后创口感染、椎管内感染，切口延迟愈合、不愈合； 7. 术后出现脑脊液漏；8. 肺部感染，以至心肺功能衰竭死亡；9. 植骨不融合等原因引起内固定物折断、折弯、脱出；10. 异位骨化；11. 内固定物反应较重需要取出；12. 术后邻近节段椎体失稳，出现骨质疏松性骨折；13. 其他未可预知的并发症和意外。有关手术中和手术后可能发生的并发症，医生已向我们详细阐明，经慎重考虑，我们完全理解，同意施行手术治疗，签字为证。患者（代理人）签名： 签字日期： 谈话医师签名： 2006年8月21日植入医疗器械、药品等昂贵诊治告知书病情摘要诊断依据：1. 因“摔伤致腰部疼痛、双下肢活动不能一天”入院。专科检查：颈胸椎无明显畸形。双上肢感觉、肌力、肌张力、腱反射未见明显异常。双侧Hoffmann征（）。T12处呈后凸畸形，T12L1明显呈台阶样改变， L12棘突压痛，腰椎活动明显受限。双侧直腿抬高试验阴性，骨盆挤压实验及双 “4”字试验阴性。肛周浅感觉丧失，针刺肛门无反射，腹股沟以下，双下肢深浅感觉丧失，肌张力正常，肌力0级，双侧膝反射、跟腱反射未引出。腹壁反射、存在，双侧Babinski征（），踝阵挛（）。辅助检查：X片提示：“L1椎体爆裂性骨折”，腰椎CT提示：“L1椎体爆裂性骨折，椎体压缩变扁，T12向前脱位1/2,L 横突骨折”诊断L1椎体爆裂性骨折伴截瘫昂贵诊治内容(药品要注明每天用量、用法及疗程) 植入医疗器械：骨科内固定器械（骨钉、骨板、骨针、骨棒、髓内钉、脊椎内固定器械等） 心脏起搏器、人工晶体、人工关节、人工心脏瓣膜、人工乳房、植入支架产 品 名 称 规 格 / 型 号产品跟踪号/生产批号脊椎内固定器械生 产 单 位 生 产 单 位 地 址生产单位联系电话产品资料粘贴处（植入医疗器械必须粘贴有关序号的条形码）可能后果1. 术后发生反应，渗液等。3.内固定器械断裂，折弯，松动2. 现未可知的并发症。费用估算人民币四万元左左患方承诺内容患者（代理人）完全了解拟使用之器械、植入物及药物等为昂贵诊治产品，选择该器械、植入物及药物等是出于自愿，同意负担购置费用，要求你院医师施行手术或治疗。患者（代理人）签字： 年 月 日治疗组意见及签字 年 月 日科室负责人意见 年 月 日输血治疗知情同意书姓名：任雪第（男）年龄：45岁 病案号：385848输血目的： 术中出血、支持治疗 输血史： 无 孕 1 产 1 输血成分： 全血 临床诊断：L1椎体爆裂性骨折伴截瘫输血前检查：ALT U/L；HBsAg - ；Anti-HBs - ；HBeAg ；Anti-Hbe - ;Anti-HBc - ;Anti-HCV - ;Anti-HIV1/2 - ; 梅毒 - ；输血治疗包括输全血、成分血，是临床治疗的重要措施之一，是临床抢救急危重患者生命行之有效的手段。但输血存在一定的风险，可能发生输血反应及感染经血传播疾病。虽然我院使用的血液，均已按卫生部有关规定进行检测，但由于当前科技水平的限制，输血仍有某些不能预测或不能防止的输血反应和输血传染病。输血时可能发生的主要情况如下：1过敏反应 2.发热反应3感染肝炎（乙肝、丙肝等） 4 感染艾滋病、梅毒5感染疟疾 6 巨细胞病毒或EB病毒感染7输血引起的其他疾病 为保障病人的知情同意权，特向您告知上述输血的相关情况，如不理解，可向医务人员咨询。在您或代理人充分理解上述可能发生的情况后，您可以自主决定，如同意输血治疗，请在本知情同意书上签名。 患方签字： 患者（代理人）签字： 2006年08月21日 谈话医师签字： 2006年08月21日备注：手术记录术前诊断：L1椎体爆裂性骨折伴截瘫手术日期： 2006-08-22 开始时间 16:00 完成时间：17:20 术后诊断：L1椎体爆裂性骨折伴截瘫手术方式：腰后路减压复位植骨内固定术手术者：刘铁龙 助手：刘百峰、郭永飞麻醉方式：全麻 麻醉者： 操作步骤及病理改变：麻醉成功后，患者取常规俯卧位于手术床，消毒术野，铺单。以L1棘突为中心做后正中纵形皮肤切口，长约12cm，常规切开皮肤，浅筋膜，腰背筋膜，于棘突双侧行骨膜下剥离椎旁骶棘肌，见T12/ L1棘上棘间韧带断裂，T11L3椎板完整，显露T11L2椎板及双侧小关节，T12/ L1小关节绞索，止血，撑开器帮助显露切口，确定进针点，透视定位，于T12、 L1、L2双侧经椎弓根开口处拧入6mm/45mm自攻椎弓根钉（枢法模），透视见螺钉长度及位置良好。切除L1左侧上关节突，适当撑开T12、 L1、L2椎弓根钉，复位脱位的T12/ L1，棘突剪剪掉棘突，尖嘴及圆头咬骨钳去除部分下关节突及椎板骨质，部分切除椎板黄韧带后，小心完整切除T12、L1椎板及L2椎板上半，见硬膜受压，L1下方硬膜下可见斑片状深蓝色圆锥挫裂伤，减压后椎管通畅，硬膜无受压，冰生理盐水冲洗，修整椎板残端，做植骨床，置入明胶海绵，安装螺母及连接卡、连接棒，双侧T12/ L1、 L1/L2分别适当前后柱复位，螺帽锁死，横连接固定后，透视见复位良好，椎间间隙及生理曲度恢复。脊柱膜覆盖显露的硬膜，于植骨床植骨。冲洗切口，创腔置管负压引流，逐层缝合切口，皮肤予皮内缝合。手术顺利，麻醉满意，术中应用佩罗欣静滴，甲强龙1000mg静滴，洛塞克40mg静滴，出血约400ml,输红细胞400 ml。患者苏醒后双侧腹股沟下3cm出现痛温觉，血压脉搏平稳，引流通畅，安返病房。 术后病程记录2006-0822 18：10患者任雪第，男性，45岁，因”L1椎体爆裂性骨折伴截瘫”于今日在全麻下行腰后路L1切开减压复位植骨内固定术。术中见T12/ L1棘上棘间韧带断裂，T12L2椎板完整，显露T12L2椎板及双侧小关节，透视定位确定进针点，以开路器开口后于T12 L2 L2双侧经椎弓根开口处拧入6mm/45mm自攻椎弓根钉，透视见螺钉位置良好,切除左侧L1上关节突，适当撑开复位脱位椎体。小心完整切除T12L1椎板减压，装棒，适当撑开前后柱复位，螺帽锁死，横连接固定后，透视见钉棒系统位置良好，伤椎复位良好，脊柱生理弧度恢复，于硬膜表面放置脊柱膜，植骨床植骨。手术顺利，麻醉满意，术中出血约400ml,输红细胞400 ml。患者苏醒后生命体征平稳，安返病房。术后予补液、防感染、消肿及支持治疗，观察生命体征变化。2006-08-23 09：00 刘铁龙主治医师查房记录今刘铁龙主治医师查房，术后第一天，患者一般情况可，精神可，主诉腰部及术处疼痛, 时有腹胀。查：体温正常，生命体征平稳，切口引流管通畅，术后至今上午共引流出血性液体约150ml，切口敷料无渗血。刘铁龙主治医师查房，指示继续抗炎、消肿等支持对症治疗，注意加强神经营养、骨肽支持及激素治疗。复查血常规、电解质、肝肾功能，行腰椎X片检查，注意观察病情变化。保持引流通畅。2006-08-24 09：00 欧阳跃平副主任医师查房 术后第二天，患者精神饮食可，夜眠安，诉手术切口处疼痛减轻，体温正常，双腹股沟下3cm浅感觉较术前好转，引流管通畅，引出约90ml血性液体，敷料清洁干燥，无渗血，切口无红肿。双下肢麻木稍减轻，肛周痛觉正常，肛门反射存在，双下肢肌张力降低，肌力级，膝踝关节运动正常。术后复查X线，内固定位置良好，骨折脱位复位，腰椎椎间隙及生理曲度恢复。欧阳跃平副主任医师查房，指示：患者术中减压充分，对硬膜的压迫已经解除，术后神经症状已有所减轻，后期治疗主要是预防感染、营养神经、消肿等支持对症治疗，适当在床上行功能锻炼，防褥疮。拔除引流管，建议早期行高压氧治疗。2006-08-26 8：00患者精神饮食可，夜眠安，诉手术切口处疼痛减轻，体温正常。今下午通便后解大便3次，量不多，予对症处理。查体：双下肢肌张力降低，髂腰肌以下肌力0级。术后复查血象、肝肾功、离子无明显异常。术后X线骨折对位对线良好，腰椎生理曲度及椎体、椎间高度恢复，内固定位置佳。继续补液抗感染、营养神经、消肿治疗。2006-08-28 8：00患者精神饮食好，夜眠安，无不适主诉。查体：双下肢肌张力降低，髂腰肌以下肌力0级，右侧腹股沟以下3cm处为浅感觉消失区，左侧股前中上部以下为感觉消失区，较术前明显好转。今日复查血象、肝肾功、离子，予以换药，继续补液抗感染、营养神经、消肿治疗。2006-08-30 8：00患者精神饮食好，夜眠安，无不适主诉。查体：双下肢肌张力降低，髂腰肌以下肌力0级，右侧腹股沟以下3cm处为浅感觉消失区，左侧股前中上部以下为感觉消失区，较术前明显好转。复查血象、肝肾功、离子均未见明显异常，予以换药，继续补液抗感染、营养神经、消肿治疗。欧阳跃平副教授指示：病情平稳，明日出院行高压氧治疗2006-08-30 出院记录任雪第，男性，45岁，汉族。因“摔伤致腰部疼痛、双下肢活动不能一天”于2006-08-19入院，入院专科检查: 颈胸椎无明显畸形。双上肢感觉、肌力、肌张力、腱反射未见明显异常。双侧Hoffmann征（）。T12处呈后凸畸形，T12L1明显呈台阶样改变， L12棘突压痛，腰椎活动明显受限。双侧直腿抬高试验阴性，骨盆挤压实验及双 “4”字试验阴性。肛周浅感觉丧失，针刺肛门无反射，腹股沟以下，双下肢深浅感觉丧失，肌张力正常，肌力0级，双侧膝反射、跟腱反射未引出。腹壁反射、存在，双侧Babinski征（），踝阵挛（）。辅助检查：X片提示：“L1椎体爆裂性骨折”，腰椎CT提示：“L1椎体爆裂性骨折，椎体压缩变扁，T12向前脱位1/2,L 横突骨折”， MRI显示：L1椎体骨折，局部圆锥损伤，信号改变。并于2006-08-22在全麻下行腰后路L1切开减压复位植骨内固定术，术后予抗炎补液及支持对症治疗，术后复查X片提示骨折对位对线佳，内固定位置良好，目前患者一般情况良好，骨折复位，切口愈合较好，无渗液、无红肿，予以今日出院。出院诊断：L1椎体爆裂性骨折伴截瘫出院医嘱：1、高压氧治疗；2、继续营养神经康复治疗；3、如有切口疼痛、红肿、渗液等不适随时复诊。4、术后3、6月后来院复诊，定期复查X片，专家门诊复查。 出 院 小 结 科别骨科病区7