(附属江苏盛泽(心内科-高血压)——病例.doc

心内科病例9高血压I级 姓名：沈银娜 职业：农民 性别：女 单位：无 年龄：78岁 住址：吴江市盛泽镇东新村一区12幢104室 婚姻：已婚 病史陈述者：患者本人 籍贯：江苏吴江 入院日期：2012-08-08 19:00 民族：汉族 记录日期：2012-08-08 21:14主诉：反复头晕三月余，加重伴呕吐一天现病史：自三月前起患者无明显诱因下出现头晕伴恶心呕吐，反复发作，曾于我科住院治疗，测血压150/90mmHg，头颅CT提示老年脑改变，经对症治疗后病情好转出院，今再发头晕伴恶心呕吐，呕吐胃内容物，无明显视物旋转，无视物模糊，无头痛，无黑朦晕厥，无意识障碍，今来我院急诊就诊，测得血压155/70mmHg，为进一步诊治，收住入院。近期患者无发热咳嗽，无腹痛腹泻，食纳睡眠尚可，大小便正常，近期无明显进行性消瘦。既往史：患者有“颈椎间盘突出、窦性心动过缓”史，否认有“高血压、糖尿病、慢性支气管炎”等慢性病史，否认有“肝炎、结核”等传染病史，否认重大手术外伤及输血史，否认食物药物过敏史，预防接种史不详。系统回顾：呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、咳血、发热、胸痛及呼吸困难史。循环系统：有头晕，无心悸、气短、黑矇、晕厥及下肢水肿史，无心前区痛、高血压病史。消化系统：有恶心、呕吐，无反酸、嗳气、吞咽困难、腹胀、腹泻及黑便史，无黄疸及皮肤瘙痒史。泌尿系统：无尿急、尿频、尿痛、血尿、乳糜尿，无夜尿增多及颜面水肿史。造血系统：无苍白、乏力、皮下瘀血、紫斑及出血点，无鼻衄、齿龈出血史。内分泌系统及代谢：无食欲亢进、多汗、心慌、手足抽搐史，无烦渴、多饮、多尿、多食史。肌肉骨骼系统：无关节红肿、运动障碍史，无骨折、脱臼、外伤史。神经精神系统：无头痛、头晕、癫痫发作、意识障碍史。个人史：出生于原籍并久居于此，无长期外地居住史，否认有日本血吸虫病疫水接触史，否认有工业粉尘、放射物质、特殊毒物接触史，否认有吸烟、饮酒史，适龄结婚，家人体健，月经史：1548，生育史：3-0-0-3。家族史：兄弟姐妹及子女体健，否认家族遗传病史，否认家族中有结核、肝炎等传染病史。 体格检查 T：36.5C P：51次/分 R： 18次/分 Bp：155/70mmHg一般情况：发育正常，营养中等，自主体位，面色红润，表情较痛苦，神志清晰，对答流利，查体合作。皮肤黏膜：色泽正常，弹性较好，无水肿、皮疹、皮下出血，未见血管痣、瘢痕、溃疡及皮下结节。淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。头部：头颅：大小正常，无畸形。 眼部：眼睑无水肿，眼球活动正常，结膜无充血、出血，巩膜无黄染。耳部：耳廓无畸形。 鼻部：外鼻无畸形，无鼻翼煽动。 口腔：口唇无发绀，咽部无充血，两侧扁桃体无肿大，悬雍垂而居中。颈部：对称，运动不受限，无压痛，气管居中，甲状腺不肿大，血管无杂音，无动脉异常搏动，无颈静脉怒张。胸部：胸廓对称，腹式呼吸为主，节律规整，肋间隙正常。肺脏：视诊：两侧呼吸动度相等，节律规整，肋间隙无增宽。触诊：肋骨无压痛，两侧语颤无差别，无胸膜摩擦感。叩诊：两肺呈清音，双侧肺下界在肩胛下角第十肋间，呼吸移动度8cm。听诊：两肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音及胸膜摩擦音。心脏：视诊：心前区无隆起，心尖搏动在左侧锁骨中线第5肋间内侧1cm。触诊：心尖搏动位置与视诊相同，无震颤及心包摩擦感。 右（cm） 肋间 左（cm） 2 3 2 4 3 6 8左房增大，锁骨中线与前正中线之间的距离为9cm。听诊：心率51次/分，心律规整，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音及心包摩擦音。桡动脉：脉率51次/分，脉律规整，血管壁中等硬度，无奇脉、交替脉。周围血管征：无毛细血管搏动征，无股动脉枪击音、无水冲脉和动脉异常搏动。 腹部：视诊：平坦，对称，无腹壁静脉曲张及胃肠蠕动波。触诊：柔软，无压痛及反跳痛，Murphy征阴性，麦氏点无压痛，未触及肝、脾、肾及其他包块，无移动性浊音。叩诊：呈鼓音，肝上界在右锁骨中线第五肋间，肝、肾区无叩痛，无移动性浊音。听诊：肠鸣音4次/分，未听到血管杂音。肛门及外阴：外生殖器发育正常，无皮疹、红肿、溃疡，外尿道口无分泌物，无痔核及瘘管。脊柱与四肢：脊柱无畸形，肌力、肌张力正常。神经及精神系统：生理反射存在，病理反射未引出。实验室检查及器械检查颈椎MR（2012-04 本院）：C3/4、C4/5、C5/6、C6/7椎间盘突出。心超（2012-04 本院）：左房增大，主动脉瓣轻中反流，三尖瓣轻中度反流，轻度肺动脉高压动态心电图（2012-04 本院）：窦性心动过缓，时有ST段压低伴T波低平。心电图（2012-08-08，本院）：窦性心律，心率51次/分。病 历 摘 要患者沈银娜，女，78岁，因“反复头晕三月余，加重伴呕吐1天”入院。三月前起无明显诱因下出现明显头晕、伴恶心呕吐，反复发作。今再发头晕伴恶心呕吐，呕吐胃内容物。查体：P51次/分，Bp155/70mmHg，精神清，精神可，心前区无隆起，心律齐，各瓣膜