超声引导下前列腺穿刺活检术致一例菌血症抢救与探讨分析.doc

超声引导下前列腺穿刺活检术致一例菌血症抢救与探讨分析（甘肃省会宁县人民医院外4科甘肃会宁730700）摘要：目的观察和探讨超声引导下的前列腺穿刺活检术在临床上的应用体会。方法对一例患者在超声引导下前列腺穿刺活检术致菌血症抢救的临床资料进行回顾性分析，观察其诊疗过程及风险性。结论前列腺穿刺有一定的风险性，一定要按正规程序操作，应注意其相关的事宜。关键词:超声引导；前列腺癌；穿刺活检；风险性；体会中图分类号:r445.1文献标识码:a文章编号:1004-4949(2013)05-0115-02 1临床资料一般资料，男，78岁，农民，于2010年1月外出探亲因排尿不畅在南方某家医院行彩超检查ct提示：前列腺癌待排，后又返回本地，为求进一步诊治，前来本地医院就诊（2010-03-16），入院后完善相关检查，经直肠超声查，前列腺大小约5.8cmx3.9cmx5.2cm。左右叶基本对称，大小分别为2.1cmx1.7cm，2.0cmx1.7cm，腺体回声不均匀，左叶后缘内腺于外腺交接处见0.9cmx0.9cm较低回声结节，界限尚清楚，内部回声尚均匀。另于左叶内见三个低回声结节，较大者为0.6cmx0.6cm，较小者0.4cmx0.3cm，界限尚清，内部回声尚均匀。前列腺重约70g，其中内腺重28g。腹部超声提示：1.增殖性膀胱炎；2.前列腺肥大伴结石，前列腺见强回声结节，肿瘤或其他，建议进一步检查；3.膀胱残余尿，少尿。胸部正位片未见明显异常。心电图提示：st-t异常改变结合临床。psa提示：前列腺特异性抗原（11.1ug/l）；游离前列腺特异性抗原（1.0ug/l）；尿常规提示：（59.50，h,/ul）。入院后中段尿培养阴性。患者于2010-03-18日下午（16:30）在超声引导下行前列腺穿刺活检术后。返回病房后（17:05）突然出现寒战、发抖，伴恶心、呕吐等不适感，呕吐为胃内容物，呕吐3-5次，其后患者恶心、呕吐症状未见缓解。查体患者意识清楚，双侧瞳孔等大等圆，伸舌无明显偏移，四肢肌张力未见明显异常，监测生命体征，血压200/100mmhg，心率160次/分，其后患者即可出现躁动、呼吸急促，血压突然降低，立即给予心电监测、持续吸氧，并给予地塞米松注射液10mg，静推；复方氯化钠500ml，静滴；5%葡萄糖250ml+盐酸多巴胺120mg，静滴，血压回升，升压治疗40分钟后，患者血压恢复至100/49mmhg，心率135次/分，意识恢复，但仍有恶心、呕吐现象，急查肝肾功、电解质回报提示：白蛋白(29.3，l,g/l)；（葡萄糖7.33，h,mmol/l）；尿酸（425.0 h,mmol/l）；钾（3.40，l,mmol/l）。血常规提示：中性粒细胞百分比（86.9，h，%）。请心内科会诊后，建议：患者目前休克状态已明显缓解，继续给予补液，用多巴胺维持血压，并给予抗感染治疗，防止水电解质紊乱。其后继续给予复方氯化钠500ml+盐酸多巴胺120mg ，静滴；罗氏粉1.0， 静滴；甲硝唑注射液250ml，静滴；聚明胶肽500ml，静滴等补液、升压、抗感染治疗等积极抢救后，血压维持在110-80/.70-50mmhg，心率在90-100次/分之间，患者病情明显好转，恶心、呕吐症状缓解，休克状态得到有效纠正，生命体征平稳。03-19,03-20尿培养均阴性。此后患者病情一直平稳，无发烧，无咳嗽、咯痰，排尿基本通畅，无明显的尿频、尿急、尿痛现象，前列腺穿刺活检病理报告提示：前列腺中分化腺癌。2临床讨论与分析董主任意见：患者系超声引导下前列腺穿刺活检后突然出现寒战、发抖症状，除患者下尿路梗阻导致膀胱内残余尿，增殖性膀胱炎诊断明确外，根据患者术前、术后尿培养检查均阴性，目前多考虑是前列腺穿刺引起的菌血症导致感染性休克，且患者病情发展快符合感染性休克暴发的典型临床表现：细菌入血后导致毛细血管收缩，循环血量不足导致患者血压下降明显，应积极给予抗感染、扩容、升压等抗休克对症治疗，患者的并发症得到了及时的纠正。周主任意见：前列腺穿刺活检主要用于诊断前列腺癌，根据穿刺路径可分为经会阴和经直肠穿刺活检两种方法，最好在超声引导下，应用穿刺针（tru-cut穿刺针或自动活检穿刺枪）进行。经会阴感染机会少，但副损伤大，不直观，而经直肠穿刺直观，但感染性机会多。适应症：1.psa=10ng/ml.。psa10.0ng/ml；5）dre或trus可疑异常，psa在4.0-10.0ng/ml；6）用于邻近器官肿瘤侵犯前列腺的鉴别诊断，也用于转移性肿瘤的鉴别诊断。2.禁忌证：1）心肺并发症严重，不能耐受手术；2）肾囊肿存在感染；3）局部粘连较重，肾实质内囊肿、合并出血性疾病等。3.2要了解前列腺穿刺活检的并发症：1.血尿、血便，极少数人出现血精；2.感染：术前不做或不很好地做肠道准备，术后感染的机会将明显增加。严重者可引起败血症，高热达40以上，血培养多为大肠杆菌，这是经直肠穿刺时，穿刺针将细菌由直肠经直肠壁带入前列腺，而进入血流引起菌血症的结果；3.尿频、排尿困难。3.3要掌握前列腺穿刺活检的预防及处理措施：1.血尿、血便、血精：一般在13d内消失，术后可多饮水，不需要特殊处理；2.感染：应重视术前肠道准备，术前、术后应用抗生素；3.尿频、排尿困难：避免同一部位反复穿刺，术中穿刺应避免靠近中央，以减少对尿道的损伤。3.4要掌握前列腺穿刺活检的技术要点：1.术前应进行血清psa检测及前列腺直肠指诊，对可疑病例进行经直肠前列腺超声及mri检查；2.避免同一部位反复穿刺，容易引起出血及组织块不完整；3.总数不宜超过10块，过多的损伤也易引起出血及感染，有文献报道，行13点穿刺活检，将有助于提高穿刺活检的阳性率；4.术中穿刺应避免靠近中央，以减少对尿道的损伤，术后多饮水可减轻血尿；5.经直肠穿刺一般不需要使用麻醉剂，这是因为直肠壁没有对锋利针敏感的疼痛神经纤维分布，但在穿刺过程中应避免碰到肛门括约肌，因肛门括约肌有很多疼痛神经纤维。也有报道说，术前将利多卡因糊剂灌人直肠，将有助于减轻术中疼痛。3.5要掌握前列腺穿刺活检的操作步骤 ：1.术前准备: 术前2d口服氟哌酸02g，每天3次。或甲硝唑02g,每天3次。或静脉输注抗生素，术前清洁洗肠。可明显减少或避免术后感染；2.体位：可根据病人健康状况和医师习惯，取左侧卧位或胸膝卧位；3.穿刺部位： 标准6 点法:将前列腺分为左右两侧,分别于每侧前列腺的底部、中部、尖部各穿刺1 针，在标准6 点系统穿刺法的基础上,再分别于前列腺外侧外周带底部、中部、尖部各穿刺1 针,共12 针,将内侧区与外侧区组织分别送病理检查，在标准的经直肠超声引导6 点前列腺系统穿刺活检术的同时, 增加在前列腺的中间部位间隔穿刺3 点, 在前列腺两侧旁正中线的远侧各间隔穿刺2 点, 共13 点；4.穿刺步骤：在经直肠超声引导下，选用横断面或斜冠状切面，在腺体两侧的顶、中、尖部各取一针，重点对准后外侧，共6点，每条所取组织长175cm。然后对可疑病变部位(dre及超声怀疑的结节部位)，进行穿刺获取标本活检，根据情况取组织标本24条。穿刺顺序由6点区域至结节，及被破坏的部位，根据需要可进入前列腺顶部、尖部，甚至内腺靠近移行带穿刺。参考文献1许清泉;高分级前列腺上皮内瘤1年内再次活检诊断前列腺癌的风险与穿刺针数相关j;中华泌尿外科杂志;2006年05期.2周四维;叶章群;前列腺上皮内瘤临床研究新进展j;现代泌尿外科杂志;2006年05期