超声造影在胆囊占位性病变中的应用价值研究.doc

超声造影在胆囊占位性病变中的应用价值研究安力春李文秀徐建宏王知力罗渝昆李俊来唐杰Li.chunANwen-xiuLlJian-hongXUZhi-ljWANGYu.kunLUOJunlaiLIJieTANG安力春李文秀徐建宏王知力罗渝昆李俊来唐杰LichunAN.wenxiuLI,JianhongXU,ZhiIiWANG,Yu.kunLUO,Jun.1aiLI,JieTANG解放军总医院超声科,100853,北京DepartmentofLJlItrasoundofGeneralHospitalofPLA,Beijing,100853,China通讯作者:安力春Corrsepondingauthor:LichunANEmail:中国肿瘤影像学2009年第2卷第5期:1619ChineseJoumalofOncoradiology2009Vol2No5:16-I9超声造影在胆囊占位性病变中的应用价值研究TheApplicationValueStudyofContrast-EnhancedUI-trasOnOgraphyinSpaceoccupyingLesionofGallBladder摘要】目的探讨超声造影在胆曩占位性病变诊断中的应用价值及其存在的局限性.方法对67冽经手术病理证实的胆囊占位性病变患者的超声造影图像进行回顾性分析.结果在超声造影检查中,胆囊癌的超声造影依据类型不同,呈多样性改变,其准确率为7931%;局限性胆囊腺肌增生症的主要表现是囊壁与周围胆囊壁呈现等增强或略高增强,与周围胆囊壁界限清楚,延迟期呈等增强或略低增强,准确率为6000%;胆囊息肉主要表现为动脉期及延迟期始终与胆囊壁呈同步等增强或略高于胆囊壁,准确率为7576%.结论超声造影在胆囊占位性病变的诊断中具有重要的应用价值,但对部分占位性病变的鉴别诊断较困难.关键词】超声造影,胆囊息肉;胆囊癌;胆囊腺肌增生症【Abstract】ObjectiveToexploretheap-plicationvalueandlimitationresearchofcontrastenhancedultrasonography(CEUS)inthe胆囊占位性病变主要涉及到胆囊息肉,胆囊癌,胆囊腺肌增生症等,目前,临床主要使用超声对胆囊占位性疾病进行诊断及鉴别诊断.超声造影(Contrastenhancedulasonography,CEUS)是近年来应用到胆囊占位性病变中的一项超声显像新技术,由于可实时显示病变内的血流信号,因此在临床的诊断工作中发挥中重要的作用.本文通过总结经手术及病理证实的67例胆囊占位性病变的CEUS特点,旨在探讨CEUS在胆囊占位性病变诊断中的应用价值及其存在的局限性.1材料和方法1.1一般材料收集我院2006年7月至2008年12月经手术病理证实的胆囊16diagnosisanddifferentialdiagnosisofspaceoccupyinglesionofgallbladder.MethodsSixtysevenpatientsdiagnosedasspace?OCCU?pyinglesionofgallbladderwithpathologywereanalyzedretrospectively.AllpatientsunderwentcontrastenhancedultrasOnOgraphybeforeoperation.ResultsTherewasnosignificantdifferenceofCEUSonthediagnosticaccuracyratesamongvariouskindsofspaceoccupyinglesionofgallbladder.ThecharacteristicsofCEUSweresimilar,suchaslocalgallbladderadenomyomatosis,widebasedgallbladderpolypandthickwalledcarcinomaofgallbladderofearlytype.ConclusionCEUShasanimportantapplicationvalueinthediagnosisofOCCUpyinglesionofgallbladder.However,itisdifficultforCEUStoidentifysomekindsofspaceoccupyinglesionofgallbladder.【KeyWords】Contrastenhancedultrasonography;Gallbladderpolyp;Gallblad-dercarcinoma;Gallbladderadenomyomatosis占位性病变患者67例.男性39例,女性28例,年龄5682岁,平均65.234.25岁.临床症状上腹部疼痛21例,放射至右肩背部9例,伴有皮肤巩膜黄染者5例;其中胆囊息肉29例,胆囊腺肌增生症12例,胆囊癌26例,其中3例合并胆泥沉积.1.2仪器与方法使用仪器:PhilipsIU22彩色多普勒超声仪,c51探头,频率1.0MHz5.0MHz,超声造影采用低机械指数脉冲反向谐波技术(Pulseinversion,PI)和能量调制技术(Powermodulation,PM),机械指数(MI)为0.050.07,对于成像困难的患者,MI值可以调节至0.090.10;Sequioa512(AcusonSiemens)彩色多普勒超声仪,4V1探头,频率3.0MHz5.0MHz,超声造影采用低机械指数对比脉冲序y1(contrastpulsesequencing,CPS)造影技术,机械中国肿瘤影像学2009年第2卷第5期ChineseJournalofOncoradiology2009,Vol2No5安力春李文秀徐建宏等Li-chunAN.wenxiuLI,Jian-hongXU,etal指数(MI)0.130.18.使用的超声造影剂为SonoVue(意大利Bracco公司生产),主要成分是六氟化硫(SF6)微泡,微泡直径平均2.5m,pH4.57.5.使用前用5ml生理盐水稀释,轻微振荡混匀,单次用量为2.4ml,采用肘部静脉团注,紧随5ml生理盐水冲注.先行常规空腹超声检查,经腹部肋缘下及右肋间隙扫查(平卧位或左侧卧位),观察胆囊及周围是否存在局灶性病变,病变的部位,大小,边界,回声及血供情况.继而启动CPS或Contrast行CEUS检查,注入造影剂后,启动计时器及录像功能,对胆囊壁及其周围进行多角度连续性扫查,以正常胆囊壁和周边肝实质为参照,连续5min动态观察胆囊和病变的增强表现,造影结束后回放录像,观察病灶部位增强特征.1.3统计学处理采用SPSS11.0统计软件进行统计学分析,CEUS对各种胆囊占位性病变诊断准确率的比较采用卡方检验,以P<O.05为差异有统计学意义.2结果2.1CEUS与手术结果本组67例患者中患胆囊息肉29例,其中CEUS误诊为胆囊癌2例,误诊为胆囊腺肌增生症2例.胆囊腺肌增生症l2例(2例为弥漫型,7例为阶段型,3例为局限型),其中CEUS误诊为胆囊息肉2例,胆囊癌1例.胆囊癌26例(结节型13例,肿块型7例,其中4例病灶侵犯肝脏;厚壁型6例,其中2例侵犯肝脏),其中CEUS误诊为胆囊息肉3例.3例CEUS诊断合并胆泥沉积的病例均与手术结果一致.2.2CEUS对各种胆囊占位洼病变的诊断准确率,见表l.胆囊癌患者CEUS诊断准确率最高,为79.31%;胆囊腺肌增生症患者CEUS诊断准确率最低,为60%,但三组之间差异无统计学意义(p>0.05).2_3各种胆囊占位性病变的超声造影特点表1CEUS对各种胆囊占位性病变的诊断准确率注:CEUS:超声造影:胆囊息肉:Gallbladderpolyp;胆囊癌:Gallbladdercarcinoma;胆囊腺肌增生症:Gallbladderaden0my0matosis图1动脉期及延迟期始终与胆囊壁呈同步等增强或略高于胆囊壁FiglThelesionwasshowedenhancedsynchronouslyorslightlyhigherthanthegallbladderwallinarterialphaseanddelayedphase图2时间强度曲线显示,胆囊息肉(浅色)动脉期造影剂灌注强度较附着处胆囊壁(深色)稍增强,延迟期较附着处胆囊壁廓清时间略早Fig2Thetimeintensitycurveshowedthattheenhancementofgallbladderpolyps(yellow)wasslightlyhigherthanthegallbladderwall(green)inarterialphase,andtheclearancewasearlierthanthegallbladderwallindelayedphase胆囊息肉:胆囊息肉表现为动脉期及延迟期始终与胆囊壁呈同步等增强或略高于胆囊壁(图1),增强早期采用局部放大功能可显示造影剂微泡自息肉底部缓慢进入息肉内,时间强度曲线显示,动脉期造影剂灌注强度较附着处胆囊壁稍增强而增强晚期较附着处胆囊壁廓清时间略早(图2).胆囊腺肌增生症:(1)局限型腺肌增生症病变表现为囊壁与周围胆囊壁呈现等增强或略高增强,与周围胆囊壁界限清楚,延迟期呈等增强或略低增强(图3);(2)弥漫型腺肌增生症表现为动脉期与胆囊壁相比呈轻度增强或等增强,延迟期呈等增强或稍低增强(图4ab);(3)弥漫型及阶段性病变增厚的部分囊壁内可看到数个无增强区(图5).胆囊癌:(1)直径小于2cm的结节型胆囊癌及直径大于2cm的肿块型胆囊癌动脉期均表现为高增强,并且增强早于周围肝组织或胆囊壁,延迟期表现为低增强(图6ab)与胆囊壁分界不清;(2)厚壁型胆囊癌增强特点与局限性胆囊腺肌增生症及慢性胆囊炎相似,即动脉期与胆囊壁相比呈轻度增强或等增强,延迟期呈等增强或稍低增强;(3)胆囊癌侵犯肝脏时,受侵犯的肝组织在动脉早期均呈不均匀高增强,动脉晚期或门脉早期造影剂开始迅速廓清,门脉晚期呈低增强,与周围肝脏增强差异较大,可明显显示肿瘤受侵犯范围(图7ab).3讨论胆囊占位性病变包括胆囊息肉,胆囊癌,胆囊腺肌增生症,胆囊腺瘤等相关疾病.在胆囊疾病的诊断及鉴别诊断中,超声成为Il缶床广泛认可的常用影像学技术.虽然胆囊占位性病变在超声图像上有一定的特点,但对于不同的病理类型,形态上十分接近的病变,例如宽基型单发胆囊息肉,早期厚壁型胆囊癌,局限性胆囊腺肌增生症以及不随体位变动的胆泥沉积病例等,常规二维超声在其鉴别诊断上仍存在很大难度.近年来,随着CEUS成像技术的不断改进及新型超声造影剂的研制成功,CEUS已广泛地应用到了实质脏器局限性病变,弥漫胜病变及外伤的诊断中I2_.第二代超声造影剂SonoVue结合低机械指数的超声造影成像技术能够清楚的显示病变的微血管循环情况,不但能够增强病变的血流信号,而且能增强病变周围组织的灰阶信号.因此,对胆囊占位性疾病的诊断及鉴别诊断也有重要的价值.本组病例的研究显示,CEUS对胆囊各种占位性病变的诊断准确率,胆囊息肉,胆囊腺肌增生症分别为75.76%,60.O%,特别是对胆囊癌的诊断可达79_31%.胆囊癌在消化道恶性肿瘤中17国肿瘤影像学2009年第2卷第5期lineseJournalofOncoradiology2009,Vol2No5i第五位,好发于老年女性,60岁以上者占80%以上I.胆囊癌寸灶较大或同时伴有肝组织转移时,常规超声结合彩色多普勒血显像多可做出准确诊断,同时结合CEUS的造影表现,还可对目围肝组织的侵犯进行准确诊断.胆囊癌早期多无症状,多为健幕检查时偶然发现,当病灶较小时,在超声图像上难以与宽基型旦囊息肉及局限性胆囊腺肌增生症等进行鉴别,如果彩色多普勒置声在病灶内探及到高速高阻动脉频谱,常提示恶性病变,但彩多普勒超声受到病灶大小,血流快慢,仪器的敏感性,检测技等影响,常检测不到病灶内的血流信号,因此,常规超声对早哪旦囊癌诊断准确率较低.由于CEUS可实时显示病灶内及周边图3局限型腺肌增生与周围胆囊壁界限清楚,延迟期呈等增强或略低增强Fig3Theboundaryoflocaladenomyomatosiswasclearcomparedwithsurroundinggallbladderwallandsynchronouslyorslightlylowerenhancedindelayedphase图4弥漫型腺肌增生症a动脉期呈稍高增强,b延迟期呈稍低增强Fig4Thefigureashowedthatthediffuseadenomyomatosiswasslightlyenhancedinarterialphaseandthefigurebshowedslightlylowerenhancedindelayedphase组织的血流灌注,同时可增强病变周围组织的灰阶信号.因此,CEUS理论上可提高早期胆囊癌的检测率,但通过本组病例的研究显示,CEUS将3例早期胆囊癌误诊为胆囊息肉,而且我们发现宽基型胆囊息肉,局限性胆囊腺肌增生症和早期厚壁型胆囊癌的CEUS图像上无明显区别.何婉媛等报道,胆囊息肉大于lcm或伴有结石的胆囊息肉有部分恶变倾向,而胆囊息肉的良恶性会带来不同的手术结果.因此术前明确胆囊息肉的性质对手术有重大的指导意义.常规二维超声检查对多发性胆囊息肉能够很好地进行诊断,对于单发性胆囊息肉,CEUS可清楚地显示胆囊息肉特别是炎生息肉内部微l8图5阶段性病变增厚的部分囊壁内可看到无增强区Fig5Therewasnoenhancementinthepartofcystwallofthethickenedlesion中国肿瘤影像学2009年第2卷第5期ChineseJournalofOncortdiology2009,Vo1.2No5安力春李文秀徐建宏等LFchunAN.wen-xiuLI,Jian?hungXU,etal图6肿块型胆囊癌a动脉期表现为高增强,b延迟期表现为低增强,与胆囊壁分界不清Fig6Thefiguashowedahighincreaseofmassgallbladdercarcinomainarterialphaseandfigurebshowedalowincreaseindelayedphase,andtheboundariesofcarcinomawasunclear图7胆囊癌侵犯肝脏时,a受侵犯的肝组织在动脉早期均呈不均匀高增强,b动脉晚期或门脉早期造影剂迅速廓清呈低增强.Fig7Thefigureshowedthattheaffectedlivertissuewasenhancedhighlyandunevenlyinearlyarterialphaseandthecontrastagentclearedveryquicklyandshowedalowenhancementinthelatearterialorearlyportalvenouswhentheliverwasviolatedbygallbladdercarcinoma弱的血流信号.因此,CEUS可很好地鉴别胆囊息肉的性质,但在对无明显造影特异性的宽基型胆囊息肉,局限型胆囊腺肌增生症及早期厚壁型胆囊癌的鉴别诊断上,CEUS尚有难度.本组病例中,有2例直径大于lcm的胆囊息肉CEUS误诊为胆囊癌,2例宽基型胆囊息肉误诊为胆囊腺肌增生症.同时我们还发现,胆固醇性息肉,腺瘤性息肉的CEUS声像图无特异性差异.综上所述,通过清楚显示病灶内的血流灌注,CEUS不但可对无血流信号不随体位变动的胆泥沉积进行准确诊断,同时还可对胆囊癌肝内浸润病变的范围进行很好显示,但CEUS对区别胆囊息肉病理分型,特殊类型的胆囊息肉,胆囊腺肌增生症,胆囊癌方面仍有待于进一步研究.参考文献Reference1何晓清,宗方,吴金香等彩色多普勒超声对胆囊粘膜隆起性病变的诊断价值中国超声谚断杂志.2001218-21XiaoqingHE.FangZHONG.JinxiangWU.etaIDiagnOStiCvaIueofCOIordoppIerultrasonographyinbluginglesionsofgallbladderChineseJournalofUltrasoundDiagnosis.2001,2:18-212TangJZhangHLvF.etalPercutaneousinjectiontherapyforbluntsplenictraumaguidedbycontrastenhanceduhrasonographyJUltrasoundMed200827925-9323TangJ.LW.LvFetalComparisonofGrayScaleContrastEnhancedUltrasonograp