七、医疗安全管理.doc

四、医疗安全管相关理制度1、徐州民政医院医疗安全管理制度2、关于制定徐州民政医院患者安全目标及实施细则的通知3、关于“强化医患沟通制度，保障医疗安全”的通知4、重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和报告、处理程序5、关于下发我院医疗纠纷防范措施和处理预案的通知 6、突发性医疗纠纷处理预案7、非医疗因素引起的意外伤害事件的防范措施8、徐州民政医院医疗技术损害处置预案9、医疗技术风险预警机制10、医疗安全细则11、薄弱环节、重点环节医疗管理制度12、医疗缺陷管理制度13、患者识别制度 14、确定患者身份的方法和核对程序15、紧急情况下口头医嘱制度与执行流程16、危重患者医疗管理制度17、危重病人抢救制度18、仪器设备抢救物品消毒管理规定20、重点药物观察制度21、医院依法维护病人权利的制度22、卫生技术人员执业资格审核与执业准入管理制度23、医院外来短期工作人员的技术资质管理的规定与程序24、医疗风险防范管理办法25、关于会诊管理的有关规定26、人员紧急替代制度与程序27、医疗告知制度28、患者病情评估管理制度29、约束器具使用制度30、医院高风险诊疗技术操作授权及审批管理制度31、血液净化中心工作制度32、血液透析患者接诊、登记制度33、透析液和透析用水质量检测制度34、患者入院、出院、转科、转院管理制度35、重症患者分级查房及多科联合查房制度四、医疗安全管理相关制度1、 徐州民政医院医疗安全管理制度一、为加强我院医疗安全管理工作，保障医疗安全，特制定本制度。二、医疗安全管理工作的主要原则：以预防为主，以制度为保障，以日常监督检查为手段。三、各职能科室要不断完善各项制度建设，规范和完善各项应急预案，并加强监督力度。四、各级医护人员要严格遵守医院各项规章制度和岗位责任制；严格落实各项法律、法规、部门规章，依法执业；严格遵行诊疗常规和技术操作规范，保障医疗安全。五、各科室要制定科级医疗安全管理制度，并按照要求每季度进行医疗安全自查，认真总结医疗不安全因素，防患于未然。各职能科室要不断加强监督和检查力度，保障医疗安全。六、各级医护人员要严格落实“医患沟通制度”和“告知、谈话制度”，做好医患沟通，维护患者合法权益，保障医疗安全，减少医疗投诉和纠纷。七、各级医护人员要严格落实各项医疗核心制度，提高医疗质量，保障医疗安全。1、加强“三基三严”的培训，不断提高各级医护人员对基础知识、基础理论、基本技能的掌握水平和运用能力。2、严格落实“首诊负责制”、“值班、交接班制度”和“查对制度”，保障医疗安全；严格落实“查房制度”、“病例讨论制度”及“会诊制度”，不断提高诊断水平和医疗质量。3、严格落实各种报告制度。主要包括：危重病例报告制度、大手术和高危手术请示报告制度、大输血审批报告制度、“危急值”报告制度、药品不良反应监测和报告制度、差错、纠纷、事故处理和上报制度以及医院感染病例报告和传染病疫情报告制度。4、加强医疗技术应用管理工作和新技术准入和跟踪管理工作。严格执行“手术分级管理制度”、抗菌药物临床应用分级和分类管理的相关规定。5、加强病历书写培训工作，加大病历检查力度，提高病历书写质量。八、加强重点医疗环节的医疗安全管理工作1、加强用血安全管理工作，严格输血适应症及大输血审批报告程序。2、加强毒麻药品管理工作。加强毒麻药品处方权限的管理和药品发放、保管工作。3、加强合理用药，保障用药安全。严格药品采购各种审核制度，确保我院药品及器械使用安全；各级医护人员严格按照处方管理办法和抗菌药物临床应用指导原则，合理使用抗菌药物，确保用药安全。4、严格执行“围手术期管理制度”，加强患者身份核对工作，防止发生手术或有创、高危操作患者、部位、术式发生差错；加强风险评估，并制定处理预案，保证手术患者安全。5、加强急、危重症患者管理，严格落实“危重病例抢救、报告制度”，做好抢救室、抢救药品、抢救设备的管理工作，保证随时可用，对于重大抢救，要及时报告，启动应急预案。6、严格落实“危急值”报告制度，以便临床医生及时对患者采取有效地治疗措施，保证患者的生命安全。7、加强医院感染重点科室的管理，防止院内感染，保障医疗安全。 2、关于制定徐州民政医院患者安全目标及实施细则的通知各科室，门、急诊部： 为提高我院医护员工医疗安全意识，加强医疗安全管理工作，保障医疗安全，特制定我院患者安全目标及实施细则，请各科室认真学习，并在日常工作中严格遵守，现将主要内容公布如下：一、患者安全目标（一）最大限度减少诊疗、操作差错（二）努力提高检查、用药安全性（三）严防意外伤害及其它医源性损害事件（四）鼓励主动报告医疗隐患与不良事件（五）鼓励患者参与医疗安全管理工作二、主要实施办法 （一）严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。1、在采血、给药、输液、输血、手术及实施各种操作时，必须至少使用两种识别患者的方法（如查对患者姓名、性别、年龄、床号；腕带识别；患者家属及陪护识别；身份证识别等）。（不得单以床号作为识别依据）2、建立“腕带”识别标示制度。对手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者及新生儿、婴幼儿等在诊疗活动中使用“腕带”作为各项诊疗操作前识别患者身份的一种手段。3、在实施手术等有创、高危操作前，术者或实施者要认真察看患者，并与患者（或家属）沟通。 （二）严格防止手术与有创高危操作患者、部位及术式发生差错。1、术者或操作者必须事先对患者情况进行检查、核实，由术者或操作者核实是否需要进行手术或操作，确定部位、方式并与患者或家属进一步沟通。2、对于手术患者，严格执行“围手术期管理制度”中对手术患者核对的相关规定，确保手术患者、部位、术式正确。3、在手术、操作前，邀请患者或家属参与对患者、部位、术式的核对工作。 （三）严格执行“危急值”报告制度各医技科室，需确定本科室“危急值”范围，并严格按照“危急值”报告制度的要求向临床科室和相关职能科室报告，并填写“危急值”报告登记表。 （四）提高用药安全对于科内存放的药品要定期核对，保证有效期；严格高危药品、毒、麻药品管理；开具处方时要严格把握适应症、禁忌症及配伍禁忌；输液和用药后加强巡视，及时发现药物不良反应；严格按照抗菌药物临床应用指导原则使用抗菌药物，合理用药。 （五）防范与减少患者坠床、跌倒与压疮事件的发生严格落实患者坠床、跌倒防范与报告制度，保障患者在诊疗过程的安全，减少意外损伤。加强患者护理，减少护理并发症，防范压疮事件的发生，严格执行压疮事件报告制度。 （六）严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求 严格落实手部卫生管理规范，掌握六步洗手法，严格落实“消毒灭菌和隔离制度”，控制院内感染。 （七）鼓励主动报告医疗全（不良）事件 各级医护人员要认真落实医疗不良事件的报告制度，包括药物不良反应、器械不良反应、患者意外伤害、医疗失误或缺陷、院内感染病例以及传染病病例等。 （八）制定重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序，及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故各级医护人员要严格按照重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和报告、处理程序的要求防范重大医疗过失行为和医疗事故，保障医疗安全。对于因重大医疗过失行为导致3名以上患者死亡、10名以上患者出现人身损害的，要立即上报上级卫生行政部门。 （九）建立和完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱1、因抢救急危重病人需下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍无误后执行，执行后保留空安瓿瓶备查，抢救结束后，医师应即核据实补记。2、护士对可疑医嘱，必须向医师询问清楚后方可执行。3、临床药师要积极参与到疑难、危重病例讨论，指导临床用药。药房认真做好核对工作，如发现有疑问，立即电话与开具处方医师进行沟通。（十）鼓励患者参与医疗安全防范工作医疗安全是医患双方共同的责任，为充分体现患者的权利，鼓励患者参与到医疗安全防范的工作中。（1）针对患者的疾病诊疗信息，为患者提供相应的健康指导，提高患者对疾病的认知，正确选择诊疗方案。（2）主动邀请患者参与到科室医疗安全管理工作中，为科室医疗安全管理工作提出建议和意见。（3）公开本院接待患者投诉的主管部门、投诉方式及途径。3、关于“强化医患沟通制度，保障医疗安全”的通知各科室、部门： 随着患者维权意识的不断提高，为了增强我院医护员工的责任意识和法律意识，提高医疗服务质量，化解医患矛盾，保障医疗安全，防范医疗纠纷的发生，特制定我院“医患沟通制度”，请各科室认真学习，并在日常工作中严格执行，现将主要内容公布如下：一、沟通的基本要求医务人员在沟通过程中要遵循“落实告知、谈话制度，以预防为主，做到礼貌、尊重、诚信、同情、耐心”的原则，积极倾听患者或家属说话，介绍并回答患者或家属疑问；要随时掌握患者病情、治疗情况和检查结果，掌握医疗费用的基本情况；要随时留意对方的情绪状态，留意对方对病情的认知程度和对交流的期望值，留意自身的情绪反应，学会自我控制。避免使用易刺激对方情绪的词语或语气，避免过多使用专业词汇。二、沟通的主要内容（一）门（急）诊沟通1、一站式服务中心人员，应积极主动询问患者情况，介绍就医流程，通过预检分诊，告知患者所需挂号科室，介绍坐诊医师的相关情况，并指明各相关门诊科室的位置，积极主动为患者或家属提供服务。要求态度礼貌、热情、周到。2、门（急）诊医师在接诊患者时，应根据患者提供的既往史、现病史，认真细致的为患者做好各项体格检查，制定检查和治疗方案，并明确告知患者或家属。如需做相关辅助检查的，需告知患者检查的目的，检查注意事项及大致费用等，征得患者或家属同意；如需收住院治疗的，应明确告知患者或家属收治科室，介绍科室基本情况，住院手续的办理，以及病房的所在位置等，对于病情较重的，要电话通知病房，及时安排好床位。3、急诊医师要将患者抢救情况及时告知患者家属，随时进行沟通。4、各收费窗口，在为患者收费过程中，要告知患者下一步就诊地点及位置。 5、门（急）诊药房 药房各窗口，认真做好核对工作，并明确告知药物用法、用量及服药注意事项等信息。（二）住院处，要认真核对患者及家属的相关信息，并告知患者与家属登记信息正确性的重要性，介绍住院手续的办理情况，告知病房所在位置。（三）住院患者沟通1、患者办理住院手续后，护士站护士要及时安排好床位，协助患者入住病房，并告知床位医师与责任护士姓名。2、床位医师应及时到患者床位前做自我介绍，做好询问病史、体格检查等各项工作，综合评估分析后，做出初步诊断，确定初步治疗方案，对病情的预后做出初步判断，并谈话告知患者或家属，签署常规治疗同意书。3、责任护士及时到床前，做好入院宣教，告知患者住院相关注意事项，介绍科室及治疗组的相关信息，签署入院告知书。4、在诊疗过程中，按照“查房制度”的要求，进行查房。积极询问患者的相关情况，了解患者病情状况，并及时向患者或家属介绍疾病的诊断、病情的发展情况、主要治疗方案和措施、各项检查的检查目的和结果及病情评估等。在诊疗过程中，要随时耐心听取患者或家属的意见和建议，认真回答患者或家属提出的问题。5、对于特殊的检查和治疗，需做好谈话，告知检查、治疗的目的，注意事项，风险及费用等信息，在取得患者或家属同意，签署知情同意书后方可实施。（四）出院沟通患者出院，床位医师必须提前一天通知，并与患者或家属做好出院谈话。告知患者出院时间、出院时病情情况，出院后注意事项、随访时间等。对出院后需要继续治疗的患者，应说明随诊时间，继续治疗所应用的药物、剂量、用法及继续治疗所需的时间等，并做好健康指导工作。4、 重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和报告、处理程序为提高我院医务人员法律、法规意识和质量意识，规范医疗行为，预防医疗缺陷、差错和事故发生，及时有效处理医疗纠纷，杜绝重大医疗过失行为和医疗事故的发生，根据国家相关规定，结合我院实际特制订本制度。一、重大医疗过失行为是指因为医疗过失而导致下列情形之一的行为：（一）导致患者死亡或者可能为二级以上的医疗事故。（二）导致3人以上人身损害后果。（三）国务院卫生行政部门和省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门规定的其它情形。二、重大医疗过失行为、医疗事故防范措施。（一）强化医疗安全教育医院每年7月份定期对全院医护人员组织卫生管理法律、法规，部门规章和诊疗、护理操作规范的培训、学习和考核，不断提高医务人员的法律、法规意识，规范医疗行为，确保医疗安全。并将培训考核情况纳入个人年终考核，进行管理。（二）明确各相关委员会职责，强化各委员会管理工作医院要不断明确科学技术委员会、医护质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、输血管理委员会、医院感染管理委员会、安全生产管理委员会等委员会职责，充分发挥各委员会在临床各医疗技术应用，各医疗环节的监督管理工作，保证医疗质量，保障医疗安全。（三）不断加强制度建设，并严格落实各项制度是医务人员从事诊疗活动的原则，是医疗质量与医疗安全的重要保障。医院各职能科室要在各自的职责范围内制订完善各项管理制度，尤其是不断充实和完善医院的医疗核心制度。每年医院将对全院医护人员进行医疗核心制度的培训与学习，并将考核结果纳入个人年度考核管理。各医务人员需在日常诊疗活动中严格落实各项核心制度，医院各相关职能科室要加大督查力度，确保医疗安全。（四）强化医疗质量督查，加强医疗质量监管力度，保障医疗安全医院质量管理科不断完善全面质量监控体系，健全质量监控网络，制订全面质量督查计划，加强全面质量督查力度，使医院全面质量督查规范化、日常化。各相关职能科室在各自的职责领域内，不断加强质量督查力度，确保医院全面质量，保障医疗安全。（五）加强科室安全自查，完善科室安全管理工作各科室需根据科内实际情况，对本年度内存在的不安全因素进行预想，并认真归纳总结出科室内医疗十大不安全因素，作为本科室内着重注意和解决的问题。各科室需每季度对科室的医疗安全情况进行自查，对自查中发现的问题立即解决，并在科内进行安全教育，警示各种医疗不安全行为。三、重大医疗过失行为、医疗事故报告程序（一）当发生或发现医疗差错、过失、事故时，当事者需立即主动向科室负责人报告，并在第一时间内报告主管职能科室医务科、护理部或总值班。（二）主管职能科室在接到报告后应立即调查核实。如属于重大医疗过失行为应在12小时内向上级卫生行政部门报告。若重大医疗过失行为导致3名以上患者死亡，10名以上患者出现人身损害的，应立即向上级卫生行政部门报告；如属医疗事故争议并经医疗事故技术鉴定确定为医疗事故，双方当事人协商或卫生行政部门调解解决的，应在协商（调解）解决后7日内向上级卫生行政部门报告。医疗事故争议经人民法院调解或判决解决的，应当在自收到生效的人民法院调解书或判决书之日起7日内向上级卫生行政部门报告。四、重大医疗过失行为、医疗事故处理程序（一）科室负责人需立即到场进行组织抢救工作。各职能科室或总值班接到报告后立即进行调查、核实、及时组织全院技术力量，采取有效措施，避免或减轻对患者身体健康的损害，或防止损害进一步扩大。（二）对发生医疗事故争议时，对疑似输液、输血、注射、药物等引起不良反应的，应及时报告相关职能科室，并组织有关人员会同患方对现场实物封存和启封，需检验的，由双方制定的检验机构检验。（三）患方对死亡原因有异议的，应告知患方在规定时间（患者死亡后48小时，如具备尸体冻存条件的，可延缓至7日）内提出尸检申请，拒绝尸检的，应让患者家属签字，并如实记载，并记录在场的其它证人。（四）对于发生的医疗争议和医疗纠纷，各科室负责人需在了解情况后，立即对患方进行解释、说明，并告知医疗争议和纠纷处理的三条途径（第一、通过医患双方协商解决；第二、通过医学会鉴定后解决；第三、通过司法途径解决）。（五）对于发生的医疗争议和医疗纠纷，按照我院关于印发处置医疗事故争议的实施办法的通知和关于印发突发性医疗纠纷处理预案的通知文件及时处理，防止事态扩大。（六）凡发生医疗差错、过失、事故引起医疗投诉、争议、纠纷时，当事人必须在口头报告后，另行将事情的详细经过以书面形式进行陈述，并经科室讨论，分析原因，写出全面的经过及结论报告，交主管职能科室（医务科、护理部），并提交院科学技术委员会进行讨论，予以责任认定、提出整改措施和处理意见。 5、关于下发我院医疗纠纷防范措施和处理预案的通知 各科室，门、急诊部： 为妥善处理医患关系，预防医疗纠纷的发生，提高我院医护员工医疗纠纷处理能力，医院特制定医疗纠纷防范措施和处理预案，请各科室、各部门认真学习，现将主要内容公布如下：一、医疗纠纷防范措施1、医院各科室、部门要建立并完善各项规章制度，各临床、医技科室要立足本科室制定相应的医疗纠纷防范措施。2、各级医护人员严格遵守法律、法规、部门规章，严格依法行医。3、各级医护人员严格遵守医院各项规章制度、岗位责任制及各项医疗核心制度，确保医疗安全。4、各级医护人员严格遵守各项诊疗操作规范和技术操作规程。5、医院不断加强医疗质量、医疗安全知识教育，提高我院医护人员责任意识。6、严格落实“医患沟通”制度，不断提高医护员工沟通技巧和能力。7、严格履行告知义务，尊重、维护患者合法权益。8、严格落实“医疗安全管理制度”，保障医疗安全。9、不断完善医疗质量管理体系，定期开展医疗质量监督检查，保证医疗质量，保障医疗安全。10、各科室要密切关注患者，认真自查，对有纠纷迹象的患者，要立即上报相关主管职能科室，并耐心与患者或其家属做好沟通。二、医疗纠纷处理程序1、处理原则：预防为主，及时上报，立即处理。2、凡发现医疗纠纷迹象或发生医疗纠纷者，应立即上报主管职能科室。3、各医护人员在日常工作中发现医疗纠纷迹象应立即解释、沟通，并报告科主任、护士长。科主任、护士长在接到报告后应立即调查核实情况，主动关注患者及其家属情绪动态，做好沟通，解答患者或其家属疑问，以遏制纠纷发展，并向相应的主管职能科室（医务科、护理部或总值班）报告。4、各医护人员在日常工作中发现医疗纠纷的，应立即报告科主任、护士长。科主任、护士长在接到报告后应立即调查核实情况，到现场进行解释说明，参与抢救或治疗，避免给患者造成损害。5、对于突然发生的医疗纠纷，按照突发性医疗纠纷处理预案进行处理。6、发生医疗纠纷，经科主任、护士长解释、说明无效，患方认定是医院责任的情况下，可建议医患双方在场的情况下封存病历，并提交医学会鉴定，并告知解决途径（双方协商解决、行政部门调解、司法诉讼解决）。7、疑似因输液、输血、注射、药物等引起不良后果而造成纠纷的，医患双方应当共同对现场实物进行封存，封存的实物由科室妥善保管；如需要检验的，应当由双方共同指定的、依法具有检验资格的检验机构进行检验；双方无法共同指定时，报告卫生行政部门，并由其指定。8、疑似因输血引起不良后果而造成纠纷的，需立即通知输血科，需要对血液进行封存保留的，输血科应当立即协助通知血站，请血站派人到场。9、家属对患者死亡有异议，科主任解释、说明无效的，建议家属在患者死亡后小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至日。10、发生医疗纠纷后，科室要尽快组织讨论，包括事件的起因、经过，总结经验和教训，报相关主管职能科室。11、医疗纠纷发生后，医务科要组织院科学技术委员会进行认真讨论，认定责任，并通报全院。三、纠纷处理结果对于有赔偿的医疗纠纷，严格按照医院医疗风险基金管理办法（暂行）的规定进行相应处理，并视情节，给予相关责任人行政处分。 6、 突发性医疗纠纷处理预案 一、保障方面：医院应加强警民共建，共同维护本社区安全，建设和谐社区。辖区派出所安排一个警组负责医院治安，并安排人员24小时在医院警务室值班，医院安排保安24小时进行巡逻，并有专人负责观察医院的监视系统。 二、出现医疗纠纷隐患，相关科室应及时向医务科、保卫科汇报，由保卫科报告派出所。一旦出现下列情况，保卫科必须立即报告辖区派出所，同时派人到现场(医务科或纠纷发生科室)，第一时间维护现场秩序，派出所派人到现场全程参与医疗纠纷处理： 1、病人及其家属人数众多，并不服从医护人员劝告，影响医疗工作秩序； 2、病人及其家属情绪激动，出言威胁或侮辱； 3、有暴力倾向的； 4、遗弃病人或无民事行为能力人到办公场所。 派出所的警官到达现场后，首先向家属宣传有关政策并及时做好疏导工作，提出医患双方解决争议的途径，家属一方派代表参加，但人数不得超过3人，并查明其身份，留下其通信联络方式，并要求其他人员离开医院。 三、医疗纠纷发生后，在院方告知患方处理医疗纠纷的方式和途径后，病人仍不按正常途径解决，无理取闹者；围堵、跟踪、尾随我院领导、医务科工作人员及医护人员者；扰乱医院办公会等会议秩序者；毁坏公私财物者；拒不出院者；堵医院大门或主要通道者；在院内散发非法传单或悬挂条幅者；病人死亡后尸体拒不移放太平间者，应分别按相关规定处理。 7、非医疗因素引起的意外伤害事件的防范措施为了真正体现“以病人为中心”，更好地为患者服务，同时为了解决医院安全隐患，全面保障我院医疗安全和患者的生命财产安全，经由医院多职能科室共同研究制定了防范非医疗因素引起意外伤害事件的措施，具体内容如下：一、强化医院管理，严格落实各项制度。（一）各科室主任、护士长需认真加强科室管理工作，督促全科医护人员认真学习医院各项规章制度并严格落实。（二）各医护人员需严格遵守医院下发的徐州民政医院医疗安全管理制度，做好医疗安全管理工作，切实保障医疗安全，预防医疗不安全事件的发生。（三）全院医护员工需落实医院医患沟通制度，化解医患矛盾，提升医疗服务质量，保障医疗安全。（四）严格药品、器械、设备的引进、招标、采购程序，确保质量，保障使用安全。二、加强患者安全管理，做好意外伤害事件的防范工作。（一）患者有自杀倾向时的防范措施1、告知患者家属，要求24小时随身陪护，家属如需要离开患者时应通知在班的医护人员。2、做好必要的防范措施。包括没收锐利的物品，检查病房的窗户，做好防坠落措施，锁好门窗，防止意外。3、发现患者有自杀念头时，应即刻通知主管医生，并第一时间联系患者家属，即刻向医务科、护理部报告，节假日报告行政总值班。4、详细交接班，同时多关心患者，准确掌握患者的心理状态，给予心理疏导。患者自杀后的处理措施：1、发现患者自杀，应立即通知医护人员，携带必要的抢救物品及药品奔赴现场，立即开展抢救工作。2、抢救无效，要对抢救现场进行保护。3、立即通知患者家属，报告医务科、护理部，节假日向行政总值班报告，服从医院安排协调处理。4、配合有关部门的调查工作。5、做好各种记录。6、维持科室正常医疗秩序，保证其他患者的医疗工作。（二）患者发生精神症状时的防范措施：1、一旦发现患者发生精神症状，立即通知医生及病房护士长，并向医务科、护理部报告，节假日报告医疗总值班，请会诊。2、采取安全保护措施。如果患者出现过激行为时，应撤离同室其它患者，并立即通知保卫科协助处理，以免患者自伤或伤及他人。3、通知患者家属，谈话告知患者病情需要24小时家属陪护，严密观察，并按病情考虑对患者是否采取躯体束缚与行动限制，以防发生意外。4、专科会诊后如实记录病情，并视情况转专科医院进行治疗。（三）患者自行离院时的防范措施：1、患者入院宣教时，告知患者及家属：患者出院前不得擅自离院，并签字；2、发现患者擅自外出时应立即通知医生及护士长。并向医务科、护理部、保卫科报告，节假日报告行政总值班。3、查找患者并和患者家属联系，告知患者自行离院情况，嘱其协助查找。4、保卫科协助做好院内查找患者工作，院内不见患者且联系不到家属时拨打110报警寻找。5、医护人员做好记录工作。三、加强医院设施管理，防止意外事件发生（一）患者坠床或摔倒时的防范措施：1、硬件施舍配套到位，如地面防滑处理，通道无障碍铺设并设置警示牌；斜坡、楼梯设置扶手，病床添加护栏等。2、患者不慎坠床或摔倒，医护人员应立即到现场，病情允许时将患者移至病床或抢救室。3、进一步检查患者的情况，如测量血压、判断意识、查看有无骨折等外伤情况，并安排做相应检查及治疗。4、认真记录患者坠床或摔倒的经过及抢救过程。5、发生患者坠床或摔倒时应及时向医务科、护理部报告，节假日报告行政总值班。6、通知患者家属，告知病情。（二）仪器及设备使用不良反应事件的防范措施：1、仪器及设备要定期检修，在使用前要检查，确保完好后方可进行检查或操作，以免给患者造成伤害。2、对在患者检查或治疗过程中，因仪器或设备突发障碍而造成检查或治疗中止给患者带来伤害，要立即采取措施，减小伤害，做好记录。3、医技科室设备或仪器故障发生后要立即进行修理，报告医务科，并通知全院各病房及门、急诊部。对于急需做而不能做的检查，协调外院进行检查。（三）停水和突然停水的防范措施：1、行政科接到停水通知后，要立即通知病房及相关部门，做好停水准备：（1）告知患者及家属停水时间。（2）备好使用水及饮用水。2、突然停水时，应及时与行政科联系，节假日联系总值班，查询原因，及时维修。3、加强巡视患者，随时解决患者饮水及用水需要。（四）停电和突然停电的防范措施：1、通知停电后，立即做好停电准备，准备好应急灯、手电等，使用备用电源及发电机。2、突然停电后，要立即寻找维持患者抢救工作的方法。3、使用呼吸机的患者，应在呼吸机旁备有简易呼吸器及应急电源，以备突然停电；如发生突然停电时，立即将呼吸机脱开，使用简易呼吸器维持呼吸。4、停电后，要立即与电工组联系，查询停电原因。5、加强巡视病房，安抚患者，同时注意防火、防盗。（五）火灾的防范措施：1、发现火情后立即呼叫周围人员分别组织灭火，同时报告保卫科，夜间报告总值班。保卫科、总值班协调火势扑救工作。2、根据火势，应用现有的灭火器材和组织人员积极扑救。并安排患者转运。3、发现火情无法扑救，马上拨打“119”报警，并告知准确方位。4、关好邻近房间的门窗，以减慢火势扩散速度。5、将患者撤离疏散到安全地带，稳定患者情绪，保证患者生命安全，撤离时用湿毛巾、湿口罩或湿纱布罩住口鼻，以防窒息。6、尽可能切断电源、撤出易燃易爆物品并抢救贵重仪器设备及重要资料。8、徐州民政医院医疗技术损害处置预案为使一旦发生的医疗技术损害得到迅速、有序、妥善的处理，最大限度降低损害程度，保护患者生命健康，减轻医患双方损失，防止严重后果发生，特制定本预案。 一、立即消除致害因素技术损害一旦发生，首先发现者应当立即设法终止致害因素；当致害因素的识别和判定有困难时，应当立即通知上级医护人员指导处理，不可迟疑拖延。 二、迅速采取补救措施密切注意患者生命体征和病情变化，千方百计采取有效补救措施，降低技术损害后果，保护患者生命健康。 三、尽快报告有关领导技术损害一旦发生，必须立即如实报告。首先报告上级医师和科主任，并向医务科报告，节假日报告总值班。医务科或总值班接到报告后尽快进行调查、核实，并向分管院长汇报。任何人不得隐瞒或瞒报。 四、组织会诊协同抢救。损害较轻、不致造成严重后果者，当事科室要酌情组织科内会诊，妥善处理（由科主任或高年资医师主持）；对于情节严重的技术损害，应当根据需要邀请院内相关专科会诊，共同抢救（科主任主持），必要时由医务科邀请上级医院专家会诊指导（医务科或分管院长主持），要及时进行救治，避免或者减轻对患者身体健康的损害，防止损害扩大，把医疗损失弥补到最低限度。 五、迅速收集并妥善保管有关原始证据实物、标本、手术切除组织器官、剩余药品、材料、试剂、摄像和录音资料、各种原始记录等应妥善保管。疑似输液、输血、注射、手术等引起医疗技术损害后果的，应当对实物或现场进行封存。六、加强沟通，及时反馈加强与病人及家属的沟通，稳定患方情绪，争取患方配合，防止干扰抢救和发生冲突。七、积极配合，听从指挥，统一协调对发生重大医疗技术损害的，由主管院长和医务科统一协调指挥，全院车辆、药品、设备、人员必须统一听从院内指挥和调度，任何科室和个人不得无故违抗或懈怠。八、及时报告卫生行政主管部门对重大医疗损害技术行为，可能引起医疗事故的，应当在12小时内向上级卫生行政部门报告，在调查，核实后派专人向患者家属通报、解释。九、全面检查、总结教训如属医疗过失，应当区分直接责任和间接责任，依照法律法规和相关规章制度对责任者做出合理处理。找出技术损害发生的原因，制定改进措施，修订制度及时完善相关记录。十、做好医疗事故技术鉴定或应诉准备。 因技术损害构成医疗事故者，按照医疗事故处理条例规定程序处理。十一、维护医疗秩序保护医院设施。 患方以不正当手段过度维权、聚众滋事、扰乱医疗秩序时，在耐心劝导和向上级卫生行政部门、公安部门报警的同时，组织力量，维护医疗秩序，保护医院设施。 十二、加强药品等器材的评估当发现技术损害与技术或药品器材本身缺陷有关，或同类损害重复出现或反复出现时，暂停使用该项技术或有关药品器材，并对其认真地进行研讨和重新评估，必要时报告上级卫生行政部门。9、医疗技术风险预警机制一、目的 为了及早发现医疗技术风险，加强预警监控，防止医疗事故，确保医疗安全，特制定本预警机制。二、范围 医疗技术风险是指医疗服务过程中存在或出现的可能发生医疗失误或过失导致病人死亡、伤残以及躯体组织、生理功能和心理健康受损等不安全事件的危险因素，无论不良后果是否发生以及患者是否投诉，均属预警监控范围。 三、原则 医疗技术安全预警工作要遵守“以病人为中心”的服务宗旨，以卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规为准绳，以深挖细找医疗质量和安全各环节存在的安全隐患为主要手段，达到及时消除安全隐患并警示责任人，从而确保医疗安全的目的。 四、要求 医院领导、职能管理部门、各科室、各级各类专业技术人员，按职责和分工，各司其职，各负其责，做好预警工作。 五、技术风险预警项目 各项影响医疗质量和安全的因素均为技术风险预警项目，根据其可能出现的环节，主要分为四类。（一）违反工作纪律 1、上班或值班时间擅自离岗、脱岗，班前班中饮酒影响正常工作； 2、为患者进行诊疗服务过程中，不遵守职业礼仪，聊天、打手机； 3、违反职业道德和医疗保护原则，不负责任地透露或散布有关患者的情况； 4、不负责任地任意解释医院规定和其他科室、其他医务人员的工作，造成患方误会或不满； 5、诊疗工作中违反医疗保险有关规定； 6、违反医德规范，以医谋私，吃拿卡要，收受红包。 （二）违反诊疗规范 1、违反首诊负责制有关规定； 2、危重患者来诊后，未及时抢救； 3、门急诊医师对不能确诊的患者未安排会诊或请上级医师诊察； 4、会诊时，未在规定时限内到达，或会诊医师未诊查患者只看病历进行“书面会诊”或“电话会诊”； 5、门、急医师不见病人即开具“住院通知单”或处方； 6、病房医师不查病人即开写医嘱； 7、三级医师查房不及时、不认真，记录、签名、审签不规范、不及时； 8、住院患者病情恶化处理效果不佳时，未及时请上级医师会诊指导； 9、疑难病例未及时提请科内、科间或院外会诊； 10、对需要立即执行的医嘱，医师未通知护理人员从而导致执行延迟；11、对危重患者未进行床头交接班，或未按规定书写交班记录； 12、临床医师发现传染病未按要求进行报告，出现迟报、漏报；13、麻醉医师对手术患者术前未查房，或术后 24小时内未随访； 14、手术科室对重大手术未按手术分级管理权限履行报批手续； 15、手术医师在手术后未及时诊查患者，患者手术后 3日内无上级医师查房； 16、错发、漏发药品，但未造成不良后果，尚未引起患者投诉；17、因医方对择期手术准备不足，延误手术进行；对既定手术未准时开始；18、供应或使用过期失效的灭菌器械或不合格材料，尚未造成不良后果； 19、护理环节未正确执行医嘱； 20、错采标本，错贴标签，错用抗凝剂等导致不能正常检验； 21、违反处方管理规定，药物适应证、禁忌证、剂量、用法、配伍等方面出现错误，尚未造成不良后果； 22、发生严重工伤、重大事故、传染病暴发流行等事件时，未及时上报； 23、患者转科治疗过程中，转出科室未提前联系妥当或转入科室借故拒绝或拖延转入。 （三）医疗保障缺陷 1、抢救药品器材质量不合格，过期失效，供应、补充、更换不及时，账物不符； 2、设备、器材出现故障，维修不及时影响正常使用； 3、医技科室对仪器设备疏于维护，违规操作，导致结果失真； 4、医技科室疏于查对，弄错标本、项目或检查部位； 5、遗失检查检验标本； 6、特殊标本、病理标本保存时间不符合上级规定； 7、检查检验结果出现可疑、矛盾资料或意外阳性结果时，未进行复核、主动报告或未通知临床科室及时重查； 8、药剂科未能及时发现处方中用药不当、用法错误、配伍禁忌、违规超量等风险； 9、未按照规定调配中草药；10、划价收费错误，导致患方投诉；11、计算机网络疏于维修和管理，导致运行障碍，影响正常作。（四）诊疗记录缺陷 1、门急诊医师未及时、规范书写门急诊病历； 2、门急诊病历、住院病历中未记录药物过敏史，输血患者未记录输血史； 3、未在规定时限内完成入院记录、首次病程记录、日常病称记录及规定应当记录的其他资料； 4、对转科转院患者，未书写转科、转院记录； 5、对意外死亡病例，未及时报告医务科或总值班； 6、大中型手术未按手术分级管理规定进行术前讨论并完成讨论记录； 7、未认真履行知情同意手续，并及时、规范、严密地签订知情同意文书；8、诊疗资料记录不真实、不完善、不及时、不规范，造成安全隐患； 9、出具各种虚假诊断证明，或超越专业权限出具医学证明； 10、各种诊疗记录和资料书写不规范、字迹潦草、签名不正规、越权签名或未进行审签； 11、以刮、涂、擦等违规方式修改病历资料； 12、诊疗科室、病案室保管不周，造成病历丢失、损坏或被违规复制。 六、医疗技术风险预警信息来源 （一）各级各类查房：医师三级查房、护理查房、临床药师查房、院长查房、医德医风查房等； （二）职能管理部门日常检查、监督、考核、评价、分析、反馈； （三）各级各类专业技术人员日常工作中的反映和积累； （四）义务监督员提供； （五）卫生行政部门和上级领导机关监督检查提示或通报； （六）患方反映、投诉、举报； （七）医疗纠纷、医疗事故启示等。 七、医疗技术风险预警处置程序 （）立案 1、自查立案 医务科、护理部、门诊部、临床科室、医技科室、药剂科及其他有关部门日常工作中检查发现预警项目内容，均有权利和义务立案处理。 2、投诉立案 院办室、党办室、纪检审计部门、医务科、护理部等职能管理部门接到投诉，经核实确系风险预警内容时，应立即立案。 （二）处理程序 1、属于自查立案的，应当限期整改，做好记录，并根据医院全面质量考核的标准纳入质量考核评分管理。 2、属于投诉立案的，应在受理投诉后24小时内通知被投诉的科室或个人，被投诉科室或个人需作出说明，并立即整改。3、属于投诉立案，并给医院造成经济损失的，按照医院医疗风险基金管理办法的相关规定进行处置。 4 、经依法鉴定认定为医疗事故的医疗事件，按照处理医疗事故的相关规定以及医院有关规定处理。10、医疗安全细则为了达到安全的医疗目标，病人无因医疗不当而产生各种不良后果，结合我院医疗工作的实际及专业特点，特制定医疗安全细则。一、医疗安全网络成员名单负责人：朱中领成员：各科主任、护士长二、总则：1、各医疗单元严格执行查对制度、交接班制度及其它各项安全医疗制度，遵守各项操作规范，加强业务知识学习和技术操作训练，提高业务技术水平。护士长、科主任注意排班的合理性，充分发挥每个人的积极性。2、医务科进行安全医疗质量检查采取季度检查与平时抽查相结合，医务科每月召开安全医疗讨论，分析各种风险、缺陷、差错、事故发生的原因，并提出防范措施。3、护士长、科主任对科内的安全医疗情况，每月进行全面自查，并组织安全医疗学习及讨论，对科内存在的风险、缺陷、差错事故隐患及时采取措施，杜绝差错事故的发生。并且每月上交安全医疗月报表。一旦发生后，科内立即组织讨论，查找原因，以提高认识，吸取教训，改进工作。4、一旦发生医疗差错事故，及时积极采取各种补救措施，防止情况继续加重，避免或减轻对患者身体健康的损坏或将损害降到最低程度。同时启动相应的应急预案，当事人要立即向护士长、科主任汇报，护士长、科主任要逐级上报发生差错、事故的经过、原因、后果，并做好登记。24小时上报有关部门及医务科，重大事故应立即报告医务科。5、发生差错、事故的各种有关记录、检验报告及造成事故的药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，对剩余药品在双方在场的情况下进行封存，以备鉴定。6、差错事故发生后如隐瞒不报，按情节轻重给予处分。7、科内发生差错事故与护士长、科主任每月管理考核分挂钩，根据差错事故情节严重程度与当事人的晋升、评优挂钩。三、医疗安全目标与具体实施措施（一）目标1：严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性实施措施：1、健全与完善患者识别制度，在执行抽血、给药、输血、输液、侵入性操作等各项医疗时，必须严格执行三查七对制度，查对无误后方可执行，同时使用二种患者识别的方法（不得仅以床号作为识别的依据）。病区以床号、姓名作为识别依据，对昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者、新生儿、老年痴呆、对自己表述有困难者（如聋哑病人等）、手术、急诊抢救、输血、不同语种或语言交流障碍等患者加手腕带识别；急诊以姓名、手腕带作为识别依据；ICU、手术室以床号、姓名、手腕带作为识别依据。手腕带记录床号、姓名、性别、住院号、年龄、诊断（手术病人记录床号、姓名、性别、住院号、年龄、手术名称及手术部位）。2、查对患者姓名时，护士要用普通话；并注意查对方式。3、实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作。4、完善关键流程识别措施，即在各关键的流程中，均有患者识别准确性的具体措施、交接程序与记录文件。a、急诊与病房、与手术室、与ICU之间危重病人的交接：危重病人由急诊送往病房、手术室、ICU时必须有护士护送，双方护士严格执行交接程序，患者识别规范，如实正确填写危重病人交接班记录本，并有护送者与接受者的签名。b 、病房与病房、与ICU之间危重病人的交接：必须有护士护送，双方护士严格执行交接程序，患者识别规范，如实正确填写患者转科交接记录单，并有护送者与接受者的签名。C、手术（麻醉）与病房、ICU之间病人的交接：送往手术室的病人都应有护士护送，并认真做好交接，严格执行手术病人查对制度，手术病人的识别规范，填写手术病人核对单。手术后送往ICU的危重病人、送往病区术中放置的多管道病人（3根及以上）、有胸管的病人手术室护士必需护送。手术病人在手术室、病房与手术室交接过程中绝对禁止出现真空期（无人看守）。d、病房内危重病人的班与班之间交接：班与班之间严格执行床边交接和书面交接程序，如实正确地做好医疗记录和填写危重病人交接班记录本，并有交班者与接班者的双签名。（二）目标2：提高用药安全实施措施：1、所有处方或用药医嘱在执行时都必须严格执行核对程序，落实双签名，不得手工转抄医嘱，认真遵循。在执行注射剂的医嘱（或处方）时要严格注意药物的配伍禁忌。2、急救药品三班交接，用后及时补充，保证数量、质量，每周质控员总查并记录。备用药物定期（每月）核对、检查并记录，保持数量准确无变质过期。3、病房药柜存放高危药品的规范：氯化钾、浓氯化钠、肌肉松弛剂、细胞毒性药物等高危药品必须单独存放，并有醒目标志，不得与其它药物混合存放。（氯化钾用红色标志、浓氯化钠用蓝色标志）4、病房内药柜，内服、注射、外用药严格分开，标识清楚，杜绝混放、乱放现象发生。存药摆放注意按照有效期先后排列，先使用有效期较近者。外用剧毒药品分开放置并上锁。消毒液与冷开水、灌肠液等分开放置。5、精神、毒、剧、麻药做到专人、专柜、钥匙专人随身携带，做好交接记录，双签字，使用时做好使用记录并签名。6、处理医嘱时，对有疑问的医嘱必须与医生核对清楚后，方可执行，使用以往未用过的新药时，注意查看说明书，掌握其作用、副作用、注意事项，防止漏做过敏试验而用药。7、加强输液安全管理，配药室环境符合要求，严把药物配伍禁忌关，严格无菌操作，根据病情、药物性质调节合理滴速，认真向患者或家属交待注意事项，加强输液期间巡视，更换液体时，注意上下两瓶之间有无不良反应，必须观察两瓶液体在莫菲氏滴管混合后反应时，护士方可离去，以便及时发现问题，及时解决。8、做好每个输液病人输液安全的宣教，急诊输液室及病房小儿病人要求输液宣教册发放到手。9、使用对血管有刺激性及容易外渗的药物时应提前告知病人药物外渗可能出现的严重后果，护士常规应15分钟观察一次，特殊情况随时观察。特别在静脉推注此类药物时更应提醒病人应协助护士观察，一旦外渗及时通知护士，护士应按药物外渗处理程序及时处理，逐级上报，并在24小时内填写意外事件报告单上交医务科。10、处置、用药时培养护士应用发散思维查对，即患者为什么用这种药？为什么做这种治疗？用止痛药哪里痛？用降温药-发热吗等等，以此识别患者与治疗是否相符，提高识别患者的正确率。11、静脉输液：输液粘贴单及时签上加药者姓名与加药时间，使用输液卡的请挂在患者输液瓶边上，护士每更换一瓶告知患者输入的液体及主要药物的作用、副作用，并记录更换时间、签全名；更换输液瓶时，应询问患者姓名，并严格核对床号、姓名、用药是否正确，最后把换上与换下输液瓶再次核对床号姓名；使用特殊药物或贵重药物时，请家属或患者确认；特殊用药请悬挂特定标志圆牌（红色表示过敏体质、黄色表示须控制滴速、绿色表示中成药、咖啡色表示化疗药）。12、微泵注射