2010年心肺复苏指南之临床解读与体会.doc

2010年心肺复苏指南之临床解读与体会东莞市人民医院 蓝光明主要内容2010年心肺复苏指南几个主要变化2010年心肺复苏指南之临床解读如何有效实施心肺复苏的临床体会一、2010年心肺复苏指南几个主要变化1、生存链改变：由四早生存链改为五个链环 早期识别与呼叫；早CPR：强调胸外心脏按压，对未经培训的普通目击者，仅做胸外按压；早期除颤：如有指征应快速除颤；有效的高级生命支持（ALS）完整的心脏骤停后处理。2、几个数字的变化： 胸外按压频率由100次/min改为“至少100次/min”; 按压浓度由4-5cm改为“至少5cm”; 按压间断时间不超过5s； 维持ROSC的血氧饱和度在94%-98%； 控制血糖不超过10mmol/L，但应避免低血糖； 普通施救者仅做胸外按压，CPR流程由ABC改变为CAB; 按压与呼吸比不变(30:2); 除颤能量不变； 肾上腺素用法用量不变； 不推荐对心脏停搏或无脉性心电活动（PEA）者常规使用阿托品； 建议使用腺甘，治疗规则、单型性、宽QRS波群心动过速。按压浓度由4-5cm改为“至少5cm”;成人按压幅度至少为 5 厘米；婴儿和儿童的按压幅度至少为胸部前后径的三分之一（婴儿大约为 4 厘米，儿童大约为 5 厘米）。请注意，不再使用 5 厘米的成人范围，而且为儿童和婴儿指定的绝对深度较美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南早期版本中指定的深度更深。二、2010年心肺复苏指南之临床解读 高质量心肺复苏有5个要素；重视早期除颤或AED的作用；强调团队形式实施心肺复苏；重视复苏后综合征的处理。1、早期人工呼吸并不必要，或有害心跳骤停早期并不缺氧，动脉血氧分压（PaO2）60mmHg；心跳骤停，肺循环停止，肺气血交换也停止，人工通气只不过增加无效死腔；过度人工呼吸加大胸腔内压，影响回心血量；人工呼吸易引起胃胀，导致胃内容物反流和误吸；口对口人工呼吸中，送入气体的氧浓度低。心肺复苏流程：由ABCD改为CABD,或DCAB1、检查时应快速检查是否无呼吸或仅仅喘息后，立刻启动急救系统并找来除颤器。2、触摸颈动脉搏动，不超过10秒，若没搏动，立即胸外按压或除颤。3、在人工呼吸之前开始胸外按压(C-A-B而不是A-B-C)；胸按压30次后，再开放气道，人工通气2次。4、已从流程中去除“看、听和感觉呼吸”，弱化人工呼吸的作用；2、高质量心肺复苏有5要素： 保持正确的胸外按压姿势；按压频率（100/min）按压幅度（5cm）;回弹倒位；终断按压时间5S 实施胸下按压心肺复苏的目的和原理 目的：通过按压，产生足够的收缩压，确保冠状埃及和脑血管的血流灌注。 原理：“心泵”原理：直接掠夺以及，产生心搏出量；“胸泵”原理：胸腔内压的变化促进血液循环正确的按压姿势地上采用跪姿，双膝平病人肩部；床旁站立于踏脚板，双膝平病人躯干；以髋关节为支点，腰部挺直，借用上半身的重量垂直向下按压（杠杆原理）；按压后必须完全解除压力，胸部弹回原位；手掌根部始终紧贴胸骨，保持正常位； 按压姿势：按压位置：胸骨下半部 按压姿势：错误1肘部弯曲；错误2手掌交叉 按压频率：按压频率100次/min（18秒至少完成30次按压） 按压深度胸骨下陷5cm，儿童约为胸廓厚度的1/3；按压有效标准：能产生60-80mmHg的收缩压，此时能触摸到颈或股动脉搏动、回弹倒位按压后尽量让胸廓回弹；按压和放松时间各占50%；数数掌握节奏，个位数加重复发音。按压终断时间5秒人工呼吸时间不能超过5S；换人胸外按压中断时间不要超过5S；尽量缩短电除颤操作时间。3、重视时期除颤或AED的作用：尽量缩短按压与除颤之间的时间；院内争取3分钟内能进行除颤；除颤后立即恢复胸下按压；建议医院内使用AED。心脑复苏实验美国亚利桑那大学萨维尔（sarver）心脏中心复苏研究组的尤伊（Ewy）等在2003年提出，发现从室颤诱导心跳停搏期间的心电活动存在三个时间效期，心脑复苏的内容包括：1、连续胸外按压2、新急救服务系统（EMS）3、复苏后救治。心脑复苏流程：按压200次 -除颤一次-按压200次 室颤心跳骤停三个时效 第一期为电活期：室颤开始4-5min左右，此期最主要的救治措施是除颤。 第二期为循环期限：室颤开始5-10min左右，此期心肌细胞能量几乎消耗尽。 第三期为代谢期：室颤10-15min以后，心肌纤颤动致心肌细胞衰竭。 心脑复苏实验启示：有目击者情况下:1、 心跳骤停5min内，应启动D-CAB复苏模式2、 心跳骤停5min后，应按CDAB复苏模式3、 心跳骤停15min后，或采用心脑复苏模式。无目击者情况下：采用CABD心肺复苏模式，或心脑复苏模式除颤A、 除颤目的：直流电通过整个心脏，使心肌纤维的颤动终止。B、 电极的部位：一是“胸骨”电极，约在胸骨上段右侧锁骨下方，而“心尖”电极放在左第五肋间腋中线区；二是：“心尖”电极放心尖部，而“胸骨”电极放在左、或右肩胛骨下方。C、 要保持电极部位皮肤干燥，以及电极下皮肤接触完好，若有胸毛要剔除干净。D、 除颤能量：双向波为200J（效果较好），单身波360J（效果欠佳）E、 一个CPR循环只需除颤一次，除颤后应立刻胸外按压，在按压中观察心电波型，或继续一个CPR循环后再分析心电波，或触摸颈动脉搏动。F、 什么叫电除颤有效？除颤后10秒内，心电波由室颤波变为一条直线。G、 什么时候除颤才会有效，只有室颤波是粗颤时，除颤才会有效。H、 若心电波一直是一条直线或细颤波时怎么办？只有反复静注肾上腺互和胸外按压，直至变成粗颤后再除颤或变成窦性心律。4、强调团队形式实施心肺复苏 例如，一人启动急救系统，第二人开始胸外按压，第三人则开放气道和人工呼吸，第四人去找除颤器并做好除颤准备。5、重视复苏后综合症的处理：低温处理；多脏器的功能保护；减少神经系统的损伤；现场复苏成功后，送ICU 复苏后综合症：现场复苏成功后，只有25-40%左右的患者最后存活，死亡当中，1/3死于循环系统损伤，1/3死于中枢神经系统损伤，1/3死于其他损伤，如感染、多脏器功能衰竭等。三、如何有效实施心肺复苏的体会 成人70-80%心跳骤停是由于恶性室速和室颤引起，而电除颤是唯一能终止室颤的有效途径，每延迟1min除颤，死亡率上升7%-10%,12min后除颤抢救成功率仅2%-5%。儿童及婴幼儿，溺水、安眠药中毒、呼吸系统衰竭等病人，出现心跳停搏，是由于缺氧引起，如气道梗阻、呼吸衰竭。急救时，应及时解除气道异物或梗阻，优先人工呼吸2次。 猝死时的心电表现A、 室性心动过速？室颤？心电停搏？低K+、低Ca+？B、 呼吸衰竭？C、 循环状况：心跳?脉搏? D、 意识情况：昏迷？咳嗽反应？肌张力？就地抢救的原则：呼吸心跳停止后15min内不要试着搬到抢救室（抢救床），抢救时：优先胸外按压？电除颤？开放气道？人工呼吸？应视心跳停止的最可能病因而定。区分心脏停搏类型，采取不同救治措施：A、 原发性心脏停搏：动脉血氧量在心脏停搏时正常，早期抢救只需做除颤和胸外按压。B、 继发于呼吸衰竭的心脏停搏：初期心输出量正常，由于低氧血症、低血压而继发心脏停搏，抢救时应进行传统的CPR(ABC模式)，并优先开放气道和人工通气。院内院外心脏停搏情况和处理有别A、 大多数院内以及停搏大都可在电活动期得到诊断（是否有室颤？-床边心电监护）；B、 有关资料表明：大多数院内病人心脏停搏的病因为非心源性，通气和按压都十分重要。优先救治意识A、 成人心跳骤停在5min内应优先考虑除颤；B、 成人心跳骤停超过5min，务必要先进行一个循环的CPR（5个来回的胸外按压-通气），约2min后再除颤。C、 若为呼吸原因导致心跳停搏，应ABCD模式进行心肺复苏。D、 2位以上医护人员在场，可同时做胸外按压、开放气道和人工呼吸（呼吸囊），快速取来除颤仪后立即除颤。延迟气管插管和被动注氧A、 延迟气管插管：气管插管会造成胸外按压较长时间中断，在心肺复苏中不主张在VE-CA的电活动期主循环期（15min内）进行气管内插管，而应延后进行。B、 被动注氧法：由于过度通气和正压通气，可增加胸内压，抑制静脉回流，影响冠脉及脑血管的灌注。推荐，在复苏中放置口咽气道装置，戴呼吸面罩及应用高流量氧（约10L/min）以开通气道，这些称为被动注氧法。复苏后综合症的治疗较心肺复苏更难，更重要，要及时CPR,优先治疗原则：低温、镇静、激素、控制血糖，综合应用原则：Ca+拮抗剂、肝素、甘露醇等。镇静和麻醉 ：心脏骤停患者复苏后即行镇静可能是有益的，但应在12-24小时内撤除。低温治疗：一旦出现呼吸心跳骤停，若有可能，尽可能尽早给予诱导性低温(32-34)，如加冰块、冰帽于头部，或可减少神经细胞损害，提高生存质量。A、 物理降温：降温毯、冰帽等B、 药物降温：输 4冰盐水，亚冬眠等C、 CRRT治疗等心肺复苏的药物治疗 A、肾上腺素：首先1mg静注，若无效，在3-5min内反复推注（大剂量肾上腺素增加神经系统损害，对生存质量不利）。注射部位，尽量接