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ICU疑难、危沉痾人赐顾帮衬护士查房-icu护理查房范文时间： 2009年05月22日16：00地点：ICU年夜夫办公室主持人：汤俭芳护士长参加人员：徐秋霞（外科总护士长）、汤俭芳、吴毅萍、正文：2009年蒲月ICU疑难、危重病人赐顾帮衬护士查房2009年蒲月ICU疑难、危重病人赐顾帮衬护士查房 时 间：2009年05月22日16：00地 点：ICU年夜夫办公室主持人：汤俭芳护士长参加人员：徐秋霞（外科总护士长）、汤俭芳、吴毅萍、范蓉、史晓丽、蒋勤花、徐芳、周萍、徐伟娟、黄玉兰、许碧云、蒋新勤、蒋燕、褚严萍、吴华芳、周月萍、季云、梅盘琴、施婷婷、方红记 录：徐芳主持人汤俭芳：我们本日查的是209床，王超堂，男，75岁，诊断为“1.创伤性失血性休克2.腹腔内脏毁伤3.双肺挫伤4.创伤性湿肺5.右侧气胸6.左下肢开放性骨折7.左上肢外伤8.左肩部挫伤9.左枕头皮裂伤10.左锁骨骨折11.左肩胛骨骨折12.左后肋骨骨折”。经过议定此次赐顾帮衬护士查房，我们互助进修多发伤的相干知识，来探讨赐顾帮衬护士工作中呈现的题目，从而进步赐顾帮衬护士质量。下面请梅盘琴护师介绍病人的根本病情。梅盘琴护师：209床 王超堂 男 40岁 入院号345467，患者因“高处坠落致伤头胸腹四肢等处二小时” 于2009-5-14入院，联合帮助查抄诊断 “1.创伤性失血性休克2.腹腔内脏毁伤3.双肺挫伤4.创伤性湿肺5.右侧气胸6.左下肢开放性骨折7.左上肢外伤8.左肩部挫伤9.左枕头皮裂伤。患者被送至急诊时血压测不到，即予以抗休克治疗，并行腹穿抽到不凝血，血压好转后行头胸CT查抄后于16时送至手术室行全麻下脾切除+肝修补+胃壁修补术，于18：30送入病房，即予止血、抗生素预防传染、呼吸机帮助呼吸、心电监护等对症处理。当时查体：T：35.5 P:101/分 R：11次/分 BP106/67mmHg 神态昏倒，双瞳对等2.0mm,光反响消失，气管插管通畅，呼吸机帮助呼吸，胃肠减压管一根，右侧胸腔闭式引流管一根，双侧腹腔引流管各一根，左下肢小腿石膏巩固，右颈内静脉置管在位通畅。2009-05-14 21：10因胸片提醒左侧血气胸行左侧胸腔闭式引流术 置胸腔闭式引流管一根2009-05-15人机抵拒予芬太尼、力月西静脉微泵维持2009-05-17气管切开术，2009-05-19双侧胸腔闭式引流接负压2009-05-21右侧腋火线置胸腔闭式引流管一根接负压 停胃肠减压2009-05-22 16：00患者神态浅昏倒，双瞳对等2.5mm，光反响存在，气管切开，呼吸机帮助呼吸，simv模式，FiO2：96-100%,气道内吸出中等量暗赤色血性痰，左侧胸腔闭式引流管一根通畅引出血性液体，敷料渗液多及时调换，右侧胸腔闭式引流管2根通畅，腋火线引出小量气体，腋中线引出血性液体，均连续负压吸引，双侧腹腔引流管各一根，引出血性液体，左下肢石膏巩固，末梢血运精良，保存导尿管在位通畅，尿色黄，右侧股静脉置管一根通畅，部分无红肿，力月西、芬太尼稀释液微量泵把握速度，连续予消炎抗传染、加强营养、维持水电解质均衡、防备并发症产生、呼吸机帮助呼吸等综合治疗办法。汤俭芳护士长：下面请吴毅萍护师介绍多发伤的相干知识。吴毅萍护师；多发伤是指在联合伤因的进攻下，人体同时或接踵有两个或两个以上解剖部位的构造或器官受到紧张创伤，此中之尽管零丁存在创伤也年夜略危及生命。平常来说对生命不构成紧张威胁的伤情如纯真的四肢骨折不伴休克或纯真的椎体压缩性骨折等不属多发伤范畴。【多发伤临床特点】1. 伤情变化快.、死亡率高2.伤情紧张、死亡率高3.伤情纷乱、简单漏诊4.伤情纷乱、处理矛盾5.抵当力低、简单传染【分类】a.出血毁伤的分类 根据出血的部位和性质，其出血环境可分为：动脉出血、静脉出血、毛细血管出血。b.脑毁伤的分类 按病变部位分类（头皮毁伤、颅骨骨折、脑毁伤） 按伤情分类（轻度颅脑毁伤、中度颅脑毁伤、重度颅脑毁伤、特重型颅脑毁伤）c.内脏毁伤分类 依伤情水平分类（轻伤、中度伤、重伤）依受伤性质分类（开放伤、闭合伤） 依受伤部位分类（胸部毁伤、腹部毁伤）精确认识伤情的紧张程度，对订定治疗方案和估计预后好坏常紧张的。下面年夜略介绍几种常用的鉴定伤情的方法。1、创伤指数 它是采取毁伤部位、毁伤方法、轮回变化、呼吸变化、意识状况等20多个参数来估计毁伤紧张程度的方法，在现场救助时利用较为便利，但不非常精确。指数在07为轻伤；818为中度毁伤；年夜于18为紧张毁伤，约有50%的死亡率。2、格拉斯哥昏倒评分法 它是临床最常用实在定意识障碍程度的评分方法。3、创伤评分 这是一种经过议定查看伤员呼吸系统效用、轮回系统效用、中枢神经系统状况对创伤的心理和病理反响来评价毁伤紧张程度的数字分析法。4、年夜略毁伤分级法5、创伤紧张程度记分法【临床查抄】多发伤因为致伤愿因多样，导致的伤情纷乱，受伤部位、受伤水温和受伤式样不定，临床上极易造成漏诊，是以对多发伤伤员的周全、精确查抄好坏常紧张的。1、病史查看2、平常查看3、早期查抄4、系统查抄 （颅脑创伤查抄：头皮毁伤 精神意识 瞳孔 CT 查抄；颈部创伤查抄：临床查抄 X线查抄 CT或MRI查抄；胸部创伤查抄；腹部创伤查抄；泌尿系统创伤查抄：其查抄方法有症状与体征 尿液查抄 静脉肾盂造影 CT查抄 肾动脉造影 B超查抄；骨盆骨折查抄；四肢创伤查抄）汤俭芳护士长：上面提到了气管切开，腹腔和胸腔闭式引流，下面由蒋燕护师来介绍气管切开以及胸腔闭式引流和腹腔闭式引流的赐顾帮衬护士。蒋燕护师：一、气管切开的赐顾帮衬护士 1、室内保存干净寂静、氛围新鲜，室内温度在摄氏22度摆布，相对湿度在60%摆布。2、床旁安排无菌换药盘（内有气管膨胀器、无菌敷料及洗套管用品 ）及吸引器、氧气等，以备必要时利用。3、体位不宜变动过多，头颈及上身应保存在联合直线，翻身或变化体位时应同时动弹，禁止套管活动造成刺激或套管脱落产生呼吸坚苦。患者如有年夜略直行拔出套管者，应设法巩固其上肢，以免产买卖外。4、密切注意呼吸变化，有呼吸坚苦现象时，应立即查抄套管及呼吸道内有无阻塞及压抑环境，并注意有无肺部及满身别的因为。5、注意创口及套管内有无出血，皮下有无气肿或血肿。如有出血现象，应细致查找因为，及时治疗。6、气管切开帮助呼吸的患者，应注意预防套管的气囊破裂或滑脱。7、要随时吸痰，凡是注意清除套管内的分泌物。8、按期对内套管进行清洗、煮沸灭菌。外套管平常2-4周调换一次，不可随便排除。9、套管口应盖双层湿盐水纱布，防备尘土及异物吸入，并改进吸入氛围的湿度。10、创口敷料及四周皮肤应保存干枯干净，根据无菌要求每日起码调换敷料二次，注意查抄气管套管巩固带是否符合，结扣是否牢靠。11、术失落队流质或半流质，今后根据环境调整。如进食时呛咳，有食物从套管内喷出者，应及时查找因为，必要时平息鼻饲。12、保存口腔干净，用含溯济漱口，不能漱口者，应做口腔赐顾帮衬护士。13、不可利用镇咳、抑制呼吸及裁减呼吸道腺体分泌的药物。14、造成气管切开的原发病治愈，经过议定完全堵管24-48小时以上，患者呼吸及排痰效用精良，不发烧，即可拔管。二、胸腔闭式引流赐顾帮衬护士1、保存管道的密封和无菌 水封瓶长玻璃管没人水中3-4cm，调换引流瓶时，必须先双重夹闭引流管，以防氛围进入肋膜腔。严厉履行无菌操纵，防备传染。2、体位 术后，常置病人于半卧位，以利呼吸和和引流，鼓励病人进行有效咳嗽和深呼吸活动，利于积液排挤，规复肋膜负压，使肺膨胀。3、维持引流畅畅 水封瓶面应低于引流管胸腔出口平面60cm,按时挤压引流管，30-60min一次，以免管口被血凝块堵塞。平常水柱上下波动4-6cm。4、妥帖巩固 引流管应妥帖巩固于床旁，输送病人时双钳夹管，下床活动时引流瓶位置应低于膝关键关键，并保存密封。不能高举，超出床面，以免引流瓶倒流，导致胸腔传染。5、查看和记录 查看引流液的量颜色性状、水柱波动范畴，并精确记录，手术后平常环境下引流量应小于80ml/h，入手下手时为血性，今后颜色为浅赤色，不易凝血。作好标记，记录引流量。6、如经引流管注入药物，应夹管2-3h然后开放。7、脱管处理 若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤，消毒处理后，用凡士林纱布封闭伤口，帮忙医师做进一步处理。如引流管连接处滑脱或引流瓶破坏，应立即双钳夹闭胸腔导管，按无菌操纵调换整个装配。8、拔管指征 48-72h后，引流量明显裁减且颜色变浅，24h引流液少于50ml，脓液少于10ml,x线胸片示肺膨胀精良，无漏气，病人无呼吸坚苦即可拔管。方法：嘱病人先深吸一口气后屏气即可拔管，敏捷用凡士林纱布覆盖，宽胶布密封，胸带包扎一天。9、拔管后查看 病人有无胸闷、呼吸坚苦、切口漏气、渗液、出血、皮下气肿等症状。三、腹腔引流的赐顾帮衬护士（1）要妥帖的巩固,防备扭曲,受压,折叠.(2)接引流管时注意无菌技巧操纵,引流管应低于出口平面,防备逆行回传播染.(3)夹引流液的量,色,质,平常光彩为淡赤色,后期为黄色,清澈液,每日0-100ML,若每小时量年夜于50ML,连续3小时且呈赤色则为反常,或血浆管引流液呈胆汁色,或颜色浑浊均为反常,应立即告之年夜夫.(4)每30分钟挤捏管道一次.(5)若为双套管引流管,注意要保存排气管的通畅,不可将其折叠,外套一薄膜手套,留出孔不可扎紧,以利排气,防备管壁塌陷汤俭芳护士长：根据我们汇集的资料，根据该病人的病情订定来评估病人如今存在哪些赐顾帮衬护士题目，下面由蒋勤花护师来介绍一下：蒋勤花护师：P1.料理呼吸道无效：与意识障碍、咳嗽反射减弱有关。目标：病人无呼吸道堵塞及梗塞产生 SaO2年夜于95%、动脉血气指标平常。办法：1、保存病室干净，维持室温18-22C，湿度50%-60% ，禁止氛围干枯。2、及时清除呼吸道分泌物，保存呼吸道通畅，按时气道湿化，使痰液稀释易于排挤。吸痰前赐与高浓度，高流量给氧，举动轻柔，吸痰时候小于15秒，吸痰时注意查看病人生命体征和面色。3、按时翻身拍背，使痰液松脱，易于排挤。4、鼻饲流质时，举高床头，进食1小时内不要搬动转移病人，防备食物反流入气道。5、监测血气分析指标，查看维持呼吸道通畅的治疗和赐顾帮衬护士结果。6、做好气管切开后的赐顾帮衬护士，严厉履行无菌操纵。P2.气体互换受损：与气管切开 胸部毁伤有关目标：患者保存呼吸道通畅办法：1. 遵医嘱予人造呼吸机帮助呼吸。密切查看病人的生命体征。2. 保存胸腔闭式引流管通畅，妥帖巩固，防备脱落。3. 每2小时为病人翻身，及时气道湿化，吸痰。4. 保存呼吸道通畅，做好气管切开赐顾帮衬护士。P3.潜伏并发症：传染、废用综合征 目标：病人未产生或呈现并发症能够及时发觉和处理办法：1、密切查看病人有无传染的症象，查看病人有无发烧，遵医嘱公道利用抗生素，无菌操纵时严厉服从操纵规程。2、作好气管切开的赐顾帮衬护士，严厉无菌操纵。3、做好口腔赐顾帮衬护士，保存口腔干净，预防传染。4、做好会阴赐顾帮衬护士，导尿管赐顾帮衬护士。按时调换导尿管，集尿袋低于髂前上棘，防备逆流导致传染。5、凡是查看深静脉穿刺部位有无渗血、红肿等反常现象。按时调换敷贴，保存穿刺部位的干净干枯。6、予以双下肢每天轮回气压泵，被动效用熬炼，促进血液轮回，防备肌肉萎缩，防备下肢深静脉血栓的形成。7、做好胸腔闭式引流以及腹腔引流的赐顾帮衬护士。P4.有引流不畅的年夜略 与引流管受压波折有关目标：保存各引流管的有效 1、 妥帖巩固及标记各导管的名称2、 记录各引流管引出的液体量和性状3、 外出查抄、翻身时，防备牵拉，引流管滑脱要用两把血管钳夹紧引流管4、 引流液体过满或脓厚时，应在无菌操纵下调换引流管、引流瓶P5.营养失调：低于机体必要量 与意识障碍不能进食、机体修复必要量年夜有关 目标：病人的营养需求获得满足办法：1.保存输液及静脉营养的通畅，遵医嘱每日静脉输入营养精神如一升袋。2.保存胃肠营养的供给，根据病情给病人营养充裕的鼻饲流质。赐与高热量，高蛋白营养充裕的流质，如：鱼汤，鸡汤，蔬菜汁。3.密切查看病人皮肤环境，有无营养不良性水肿。4.监测并记录病人的进食量，评估并记录进食后的环境。如腹胀以及排便环境。P6.有皮肤完好性进一步受损的危机：与长期卧床、营养不良有关 目标：病人异国呈现新的皮肤受损办法：1、评估病人的营养状况、皮肤状况。2、Q2H翻身拍背并按摩并部分受压部位，促进血液轮回，禁止长期受压。3、供给有效的减压装配如气垫床、气圈，防备皮肤受损。4、及时调换湿的衣服、床单，保存皮肤干净干枯。5、为病人做好床上擦浴，水温在50C摆布，受压部位按摩。6、勤剪指甲，并得当束厄狭隘双手，防备自伤，抓破皮肤。7、加强饮食赐顾帮衬护士，改进满身营养状况，加强机体抵当力。汤俭芳护士长：昏倒患者因为长期不活动或活动裁减，呈现以心理效用减退为紧张特征的症候群，临床上称为废用综合征。紧张会引起以下变化：1）废用性肌肉萎缩。2）废用性关键关键挛缩反常。3）肺部传染、泌尿道传染、褥疮、便秘等等。汤俭芳护士长：下面由蒋新勤护士来讲如何预防和赐顾帮衬护士废用综合征蒋新勤护士：废用综合征是临床上常见的并发症。针对该病人有肢体效用障碍，我们订定了一系列活动筹划。（1）按时变更体位，保存肢体效用位，公道自动、被动活动关键关键，按摩四肢。（2）患侧肢体采纳帮助活动或被动活动。（3）MEDOMER治疗仪（日本出产）轮回治疗仪每天治疗10-15分钟，互助专业的病愈治疗师进行专业的病愈训练，防备肌肉萎缩及下肢深静脉血栓的产生。汤俭芳护士长：经过议定此次赐顾帮衬护士查房，我们互助进修多发伤的相干知识，来探讨赐顾帮衬护