附 医院获得性感染.doc

04学年卷-附5 by 陈嘉健1何谓医院内感染？哪些情况属于院内感染而那些情况不属于此？试述医院感染学研究内容及院感主要形式医院感染：不存在 潜伏期 医院内获得的感染，包括住院期间、院内获得出院后发生，不包括入院前已开始或入院时已存在的感染 地点 对象下列情况属于院内感染：无明确潜伏期的感染48小时；有明确潜伏期的感染超过平均潜伏期 本次感染上次住院其他部位新的病原体 新生儿 诊疗措施激活 医务人员工作期间 下列情况不属于院内感染：皮肤粘膜开放性伤口 由于创伤或非生物性因子刺激 新生儿经胎盘 慢性感染 医院感染学是研究医院感染的发生、发展和控制的一门学科，其主要研究内容有：病原体特征 流行病学特征及感染源 建立和完善医院感染管理制度研究和评价医院感染的各种控制措施预防控制措施 治疗控制措施临床特点原发 又 感染 免疫低下患者 反应不典型 可能微生物特点和临床特点 对各种微生物感染有效的诊断方法其主要形式有：内源性感染病原体来自患者自身的体内或体表部分是人体定植、寄生的正常菌群，部分内源性感染微生物则可能是“医院菌株”和外源性感染病人间、病人和医务人员间直接感染或通过接触医院的环境、物品而获得的感染，可通过加强医院消毒灭菌隔离等措施达到有效预防和控制2试述两种医院感染的微生物来源、感染途径及其预防措施 呼吸道感染微生物来源、感染途径及其预防措施 感染微生物来源及途径：内源性自身、外源性他人、外界环境 感染微生物种类与特点：细菌G-占多数，厌氧菌感染，L型感染，混合感染，耐药性 真菌念珠菌 病毒及其他微生物 呼吸道感染的危险因素：内因基础疾病、年龄超过70等、外因气管切开与插管、机械通气、护理方法不合理等 呼吸道感染的预防和治疗：清除、减少呼吸道微生物的定植和吸入 切断微生物传播的途径 提高机体免疫功能泌尿道感染微生物来源、感染途径及其预防措施 感染微生物来源及途径：来源内源性、外源性、途径上行、下行 感染微生物种类与特点：细菌G-、G+ 真菌 支原体、衣原体、螺旋体、病毒；某些细菌具耐药性如绿脓杆菌对庆大、替卡西林、头孢曲松耐药 泌尿道感染的危险因素：外因导尿管和(或)膀胱镜的使用，导尿管插管留置时间 ，引流系统类型(密闭式或开放式)，其它(床位近，卫生消毒措施等)、内因性别、年龄，生理状态(如妊娠)，基础疾病(糖尿病、前列腺疾病、结石、梗阻、畸形、长期卧床等) 泌尿道感染的预防和治疗：导尿管的使用管理 预防感染源的播散 严格消毒、无菌操作 合理使用抗生素烧伤感染微生物来源、感染途径及其预防措施 感染微生物来源及途径：内源性烧伤创面，肠道（肠源性感染），呼吸道等、外源性环境空气、生活用品、医疗用品和器械，其他人员 感染微生物种类及特点：细菌G+和G-细菌、厌氧菌 真菌念珠菌为主，曲霉菌、毛霉菌 病毒 混合感染考虑耐药性 烧伤感染的危险因素：皮肤粘膜破坏 血供受阻使抗生素在烧伤部位不能达到有效浓度 创伤组织坏死，渗出液为细菌提供生长环境 大量蛋白质丢失抗感染免疫能力 存在感染进路，入静脉插管、导尿管等造成机械损伤，继发感染 营养不良，烧伤后手术 烧伤感染的预防和治疗：烧伤创面清创用药 屏障护理技术 严格消毒及隔离措施 防止肠源性感染及休克 理使用抗菌素输血感染微生物来源、感染途径及其预防措施 感染微生物来源和途径：血源 采血过程中污染 血制品生产、加工过程污染 输血过程中污染 感染微生物种类及特点：细菌G-杆菌如大肠杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌等，G+菌以葡萄球菌属多见 病毒肝炎病毒(HBV，HCV，HGV)、细小病毒B19等 其他梅毒螺旋体，疟原虫，弓形虫等输血感染的预防：加强献血管理，严格选择献血员 提高筛检方法的敏感度 采血、输血及血制品生产加工过程中防止污染 血液病毒灭活及血液代用品的应用 合理输血，提倡成份输血和自身输血输液感染微生物来源、感染途径及其预防措施 感染微生物来源和途径：输液生产过程污染：水膜分离，离子交换，蒸馏 原料和辅料晶体液，营养液，胶体液 容器和输液管道系统玻璃瓶，塑料瓶，塑料袋，一次性输液器 生产过程配液、过滤、罐装封口、灭菌、检验及包装 输液的运输及储存过程污染 输液的配置与加药 输液过程 感染微生物种类及特点：细菌、真菌为主，微粒污染 输液感染的危险因素：病人，导管，输液部位，输液留置时间，输液成份等 输液感染的预防：输液生产过程中严格控制各环节的微生物污染 选用无菌、无热原和微粒少的输液剂 使用一次性和密闭式输液剂，避免重复使用可能污染 输液时注意消毒和无菌操作 输液过程中密切观察、监测局部和全身反应外科切口感染微生物来源、感染途径及其预防措施 感染微生物来源及途径：内源性病人自身：皮肤，人体腔道，感染病灶、外源性环境及物品：空气，医疗器械，医疗用品和生活用品，药物 工作人员：手，皮肤，毛发，呼吸道；传播途径接触传播、空气传播为主 感染微生物种类及特点：切口感染微生物的变化 微生物感染的种类和分布，最常见为金葡菌、CNS 特点：不同部位微生物不同，混合感染，耐药性 外科切口感染的危险因素：涉及病人自身及诊断、治疗等因素手术前危险因素年龄，肥胖，营养不良，基础疾病，术前住院时间，药物等 手术中的危险因素手术种类和部位，手术时间，外科手术技术 手术后的危险因素切口引流不畅，引流时间长，换药，营养状况，代谢 外科切口感染的防治：手术前预防措施 手术中预防措施 手术后预防措施 手术室的管理 围手术期预防性使用抗菌素 增强病人抵抗力3试述细菌发生耐药的机制及其预防措施细菌发生耐药的机制：B-内酰胺酶：-内酰胺酶除水解作用外，还通过非水解机制与-内酰胺酶类药物结合成无活性化合物，阻止药物进入靶位与青霉素结合蛋白结合氨基糖苷类钝化酶（乙酰转移酶、磷酸转移酶、核苷转移酶）：是临床上细菌对氨基糖苷类产生耐药的最重要原因。同一种酶可钝化不同的氨基糖苷类抗生素，同一种氨基糖苷类抗生素可被多种酶钝化细胞膜通透性改变：细菌改变了膜孔蛋白的组成或失去了某种微孔蛋白，使外膜通透性改变。如铜绿假单胞菌失去微孔蛋白OPr D后，可对亚胺培南的耐药细菌产生对药物的外排：外排过程是菌细胞膜上脂蛋白在ATP酶催化下完成。如淋菌细胞膜上脂蛋白的mtr基因系统突变，外排功能增强靶位蛋白的改变：不同的细菌PBPs的数量和特性不完全相同，对B内酰胺类抗生素的亲和力也有差异，细菌变异后，会增加PBPs的数量，或改变PBPs的结构，甚至可以复制靶位细菌表型的耐药：一类是天然、固有的耐药，是由染色体基因决定的，代代相传；另一类是获得性耐药有染色体介导的耐药突变和质粒介导的耐药R质粒，耐药决定因子r因子上有多个转座子Tn，Tn上带有耐药基因，耐药基因在微生物之间相互转移，主要通过转化、转导、结合耐药菌医院感染预防和控制：预防耐药菌的产生 严格控制和合理应用抗生素 搞好耐药菌的实验室监测工作帮助临床医生筛选有效抗菌药物和剂量，帮助提示院内常见感染菌的耐药趋势分析 加强药政管理4试述医院感染监测的概念及常用指标、目的、方法和内容医院感染监测：长期、系统、连续地观察、收集和分析医院感染在一定的人群中的发生和分布极其影响因素，并将监测结果报送和反馈给有关单位和个人为医院感染的预防控制和宏观管理提供科学依据监测的目的：及时发现医院感染的情况，提供解决问题的方法，评价控制措施的效果和经济效益，为控制医院感染的研究和教育工作提供信息医院感染监测方法分为两类：全面综和性监测、目标性监测包括三种方法：部门监测 轮转监测 从优监测监测内容：发病情况发病强度、感染部位、危险因素等，主要指标有发病率、床日感染发病率、罹患率、患病率 流行病学病原学特点、感染源及途径、易感因素及易感人群等 院感微生物监测变化趋势、种类继耐药流行等 抗生素使用监测抗生素使用率、使用种类、预防用药、不合理用药等 消毒灭菌隔离消毒剂、消毒灭菌器械及医疗用品，隔离措施等的效果 环境卫生学医院空气、物体表面、水源等无害化质量5试述医疗器械的消毒灭菌及卫生洗手消毒的注意事项医疗用品可分为高危险性医疗用品、中度危险性医疗用品、低危险性医疗用品进入人体血液和无菌部位的是高危险医疗用品，要求绝对无菌进入机体和外界相通的管道和粘膜接触的是中度危险医疗用品，要求杀灭芽孢外的微生物接触人体表面的是低危险医疗用品，要求杀灭一般病原体首先的灭菌方法为高压蒸汽灭菌法；对玻璃器皿用干烤灭菌；对不能采用热力灭菌的医疗用品，少数考虑化学消毒法，根据物品对腐蚀及卫生要求使用过氧乙酸、含氯制剂、新洁尔灭、戊二醛、乙醇等；连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸器管道等，必须每日消毒，干燥保存医务人员常规洗手次数80-120次，在以下情况应洗手：处理分泌物，排泄物及公共容器后 进入和离开隔离室或重症监护室时 接触感染病人前后 无菌操作步骤之前，包括注射、换药、送药 外科伤口换菌前及后，处理同一病人不同性质感染部位时 准备及分发病人食品时外科手术洗手&皮肤消毒消毒液洗手应注意：将双手和前臂彻底洗净 用指甲刷将甲内洗净 彻底冲洗 消毒剂浸泡至肘部6试述两种常见医院感染微生物和感染类型葡萄球菌属：医院感染最常见，分布广、抵抗力强具多种毒素，有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌MRSA B-内酰胺类抗生素 氨基糖苷类、氟喏酮类等抗生素耐药、凝固酶阴性葡萄球菌CNS可引起菌血症、败血症、心内膜炎、尿路感染、骨髓炎、化脓性关节炎及各种异物性感染、表皮葡萄球菌异物性感染如人工瓣膜性心内膜炎、静脉导管感染、人工关节炎、血管抑制物感染以及透析性腹膜炎、骨髓炎、菌血症等肠球菌属：肠道条件致病菌，危险因素免疫功能低下、肿瘤、肾功能不全、糖尿病、应用糖皮质激素、外科手术、多发性创伤等,尤其是重症监护病房患者发病率较高，该属细菌对多种抗菌药物天然耐药，特别是耐万古霉素肠球菌，该类主要引起尿道炎、膀胱炎、肾盂肾炎、腹膜炎、败血症等假单胞菌属：最有临床意义的是铜绿假单胞菌，铜绿假单胞菌分布广泛、对外界因素的抵抗力强、致病性较强，有多种致病物质，院内病人感染的铜绿假单胞菌来源于病人口腔或呼吸道寄生的内源性细菌，也可以是环境或污染的医疗器械，是烧伤感染主要病原菌，也常引起泌尿道感染、切口感染、败血症、耳炎和角膜炎等，耐药性普遍存在真菌：非常广泛，院感中条件致病性真菌多见，常见有念珠菌、曲霉菌、毛霉菌和隐球菌等，常引起疾病有呼吸道、消化道和泌尿道、皮肤、口腔、烧伤、血液、切口、器官和骨髓移植感染等，真菌肺炎发生率逐年增加呼吸道病毒：空气中的感染性病毒粒子传播,也可通过病人的呼吸道分泌物密切接触传播，甲、乙型流感病毒、冠状病毒等肠道病毒：型别多，同一种病毒可以引起不同的疾病，一种综合征又可以由不同的肠道病毒所致肝炎病毒：甲型肝炎病毒不存在持久排泄和肠道长期携带，经皮注射为常见传播途径、乙型肝炎病毒传染源主要是患者和无症状的HbsAg携带者，主要通过血液血制品、体液传播和母婴垂直传播，人群普遍易感、丙型肝炎病毒主要传播途径为输血或使用血液制品，血液透析是HCV传播的又一重要途径7试述医院感染管理控制的具体措施设立专门机构领导和协调：医院建立的医院感染管理委员会或管理领导小组，由各方面具有相当水平专门知识的医师和某些行政负责人参加做好医院感染的监测隔离预防分类及措施：处于感染期的病人、疑似病人、病原携带者同其他病人分开或置于不能传染给他人的条件下，目的在于切断传播途径隔离分为7类：严格隔离 接触隔离 呼吸道隔离 结核病隔离 肠道传染病隔离 血液体液隔离将隔离措施有：洗手及手消毒 口罩、手套和隔离衣 隔离室 污物消毒消毒灭菌概念、常用消毒灭菌的方法及其特点消毒：清除和杀灭外环境中所有的病原微生物和其他有害微生物，可分为预防性消毒和疫源地消毒两种灭菌：清除或杀灭一切微生物，必须使物品污染微生物概率达10-6以下 物理灭菌法：利用物理因素杀灭微生物热力灭菌法：压力蒸汽灭菌等，快速可靠无残毒，但常因使用不当灭菌失败 紫外线消毒：紫外线辐射使细菌DNA破坏，使用便捷无残毒无损害，但穿透力极弱 辐射灭菌：高能电子束使微生物死亡，灭菌彻底穿透力强 过滤灭菌：用物理阻留的方法去除微生物 等离子体灭菌：高度电离后的气体云含有带电粒子、离子和不带电的原子、自由基、y射线、紫外线、B射线，具有强大的杀菌作用 化学灭菌法：种类多用药方式多样，还有二溴海因、酸性电位水等新消毒剂使用广泛但效果不及物理法，据作用强弱可分为高、中、低三类常用高效消毒剂：醛类、氧化剂作用强迅速价廉但不稳定易分解对物品有腐蚀作用、烷基化类适用于石膏绷带、手术器械导管、一次性医用用品等等常用中效消毒剂：含氯消毒剂次氯酸强大的杀菌作用，可用水溶液浸泡、喷洒、擦拭、乙醇、酚、碘类等常用低效消毒剂：洗必太优良的皮肤粘膜抗菌剂、季铵盐类