骨盆骨折14663

骨盆骨折 王耀明 病因 低能创伤所造成的骨盆骨折多为稳定性骨折多发生于老年人跌倒及低速车祸 或未成年人及运动员不稳定骨折多由高能外伤所致 据统计 骨盆骨折中50 60 由汽车车祸造成 10 20 是由于行人被撞 10 20 为摩托车外伤 8 10 为高处坠落伤 3 6 为严重挤压伤 临床表现 血压下降或休克局部肿胀 压痛 畸形 骨盆反常活动 会阴部瘀斑 肢体不对称 骨盆分离试验和骨盆挤压试验阳性 禁用于检查严重骨折患者臀肌 腘绳肌和小腿腓肠肌群的肌力减弱 小腿后方及足外侧部分感觉丧失可合并腹膜后血肿和腹内器官损伤 若膀胱和尿道损伤可出现尿血 腹内器官损伤可出现急腹症症状和休克症状 直肠损伤少见 骨盆的解剖 1 骨盆组成及分部DivisionandCompositionofPelvis左右髋骨 骶骨 尾骨 耻骨联合 骶髂关节 大骨盆 界线 小骨盆 2 骨盆稳定性结构StabilityStructuresofPelvis 构成 耻骨联合 骶髂关节和韧带前方 耻骨联合 骨盆的支撑结构后方 骶髂关节 骨盆的主要稳定性结构 1 前方 耻骨联合pubicsymphysis纤维软骨耻骨联合腔耻骨弓状韧带 2 骨盆稳定性结构StabilityStructuresofPelvis 2 骨盆稳定性结构StabilityStructuresofPelvis2 后方a 骶髂关节骶髂骨间韧带骶髂前韧带骶髂后韧带b 连接韧带骶结节韧带骶棘韧带髂腰韧带腰骶外侧韧带 骨盆的生物力学特征 骨盆环的两个承重主弓 骶坐弓 髂坐线 坐位时 重力线经过骶髂关节传至两侧坐骨结节 骶股弓 直立时 重力线经过两侧骶髂关节传至两侧髋关节 两个副弓 上部由两侧耻骨体及耻骨上支连接至骶股弓 下部由两侧耻骨下支及坐骨连接骶坐弓 3 骨盆的薄弱部位 耻骨联合髋臼骶髂关节周围髂骨翼 盆骨骨折的分型 C1 C2 C3 text2 B1 B2 B3 C型 A1 A2 A3 B型 A型 Tile分型 Tile分型 A型稳定的骨盆环损伤 骨折轻度移位 A1骨盆边缘骨折 不累及骨盆环 撕脱伤 A2骨盆环有骨折或有轻度移位 A3不累及骨盆环 骶骨或尾骨骨折无移位 A1骨盆边缘骨折 不累及骨盆环 撕脱伤 A2骨盆环有骨折或有轻度移位 A3不累及骨盆环 骶骨或尾骨骨折无移位 A1骨盆边缘骨折 不累及骨盆环 撕脱伤 A2骨盆环有骨折或有轻度移位 A3不累及骨盆环 骶骨或尾骨骨折无移位 A1骨盆边缘骨折 不累及骨盆环 撕脱伤 A2骨盆环有骨折或有轻度移位 A1骨盆边缘骨折 不累及骨盆环 撕脱伤 A2骨盆环有骨折或有轻度移位 A1骨盆边缘骨折 不累及骨盆环 撕脱伤 A3不累及骨盆环 骶骨或尾骨骨折无移位 A2骨盆环有骨折或有轻度移位 A1骨盆边缘骨折 不累及骨盆环 撕脱伤 A3不累及骨盆环 骶骨或尾骨骨折无移位 A2骨盆环有骨折或有轻度移位 A1骨盆边缘骨折 不累及骨盆环 撕脱伤 A2骨盆环有骨折或有轻度移位 A1骨盆边缘骨折 不累及骨盆环 撕脱伤 A3不累及骨盆环 骶骨或尾骨骨折无移位 A2骨盆环有骨折或有轻度移位 A1骨盆边缘骨折 不累及骨盆环 撕脱伤 A3不累及骨盆环 骶骨或尾骨骨折无移位 A2骨盆环有骨折或有轻度移位 A1骨盆边缘骨折 不累及骨盆环 撕脱伤 B型旋转不稳 垂直稳定的骨盆环损伤 损伤的骨盆后侧张力带和骨盆底仍保持完整无损伤 髋骨可发生旋转不稳定 B3双侧B型损伤 B2 骨盆侧方挤压损伤或髋骨内旋损伤 内旋不稳定 侧方挤压伤 关书样损伤 B1外旋损伤 翻书样损伤 B1外旋损伤 翻书样损伤 B2 骨盆侧方挤压损伤或髋骨内旋损伤 内旋不稳定 侧方挤压伤 关书样损伤 B1外旋损伤 翻书样损伤 B3双侧B型损伤 B2 骨盆侧方挤压损伤或髋骨内旋损伤 内旋不稳定 侧方挤压伤 关书样损伤 B1外旋损伤 翻书样损伤 B3双侧B型损伤 B2骨盆侧方挤压损伤或髋骨内旋损伤 内旋不稳定 侧方挤压伤 关书样损伤 B1外旋损伤 翻书样损伤 C型旋转和垂直不稳定的骨盆环损伤 后侧骶髂部稳定结构完全损伤 骶棘和骶结节韧带完全撕裂 前侧产生耻骨联合分离 或一侧耻骨上下支骨折或双侧耻骨上下支骨折 骨盆产生旋转和垂直方向不稳定 一侧骨盆可向上移位 C3双侧伤临床上骨盆环破裂合并髋臼骨折称为C3型骨折双侧B型损伤 C2骨盆双侧不稳定多为侧方挤压性损伤受力侧髂骨后部骨折及耻骨支骨折骶髂关节脱位一侧旋转不稳一侧旋转和垂直不稳 C1单侧伤 C型 C1C2C3 Young Burgess分型 example1侧方挤压型 LC型 2ndQtr 3rdQtr 4thQtr example2前后挤压型 APC型 example3纵向剪切型 VS型 example4复合应力型 CM型 1stQtr Young和Burgess根据损伤机制将骨盆骨折分为4种类型 I II III三个亚型 I II III三个亚型 1 LC型 LC 型 作用力偏后 表现为骶骨骨折 一侧坐骨和耻骨支水平骨折和伤侧骶骨压缩骨折 1 LC型 LC 型 作用力偏前 表现为一侧耻骨支水平骨折 骶骨前缘压缩骨折 髂骨翼骨折及一侧骶髂关节脱位和髂骨翼新月样骨折 1 LC型 LC 型 一侧 或 型损伤加对侧外旋损伤 对侧开书形损伤 2 APC型 APC 型 一侧或两侧耻骨支骨折或耻骨联合分离 移位不超过2 5cm 和 或 骶髂关节轻度分离 前后韧带拉长但结构完整 2 APC型 APC 型 一侧或两侧耻骨支骨折或耻骨联合分离 移位超过2 5cm 和 或 骶髂关节分离 其前部韧带断裂 后部韧带完整 2 APC型 APC 型 半侧骨盆完全性分离 但无纵向移位 前后方韧带同时断裂骶髂关节完全性分离 并有纵向不稳 3 VS型 轴向暴力作用于骨盆产生骨盆环前后韧带和骨复合物破裂 骶髂关节分离并纵向移位 偶有骨折线通过髂骨翼和 或 骶骨 4 CM型 前和 或 后部纵和 或 横形骨折 可见各类骨折的组合形式 LC VS型和LC APC型等 两种分类的对比 Tile分类 Young Burgess分型 骨盆骨折的诊断 X线 入口位 入口位 出口位 前后位 骨盆骨折的诊断 CT1显示骶骨 骶髂关节等后环结构2显示髋臼结构3可以判断骨盆的旋转畸形4显示腹膜后及腹腔内出血的情况 根据骨折分类选择治疗方式 AO分类中的A型骨盆骨折属于稳定性骨折 一般予以保守治疗 卧床休息4 6周 早期下地行走锻炼 B型骨折为前环损伤 仅须行前方固定 C型骨折为后环或前后联合损伤 需要行骨盆环前后联合固定 骨盆骨折的手术指征 1 外固定不能达到理想复位 残留较大移位 2 垂直不稳定的骨盆骨折 3 多发创伤或合并髋臼骨折 4 污染程度较轻的开放性骨盆后环骨折 5 耻骨联合分离大于2 5CM或耻骨支移位大于2CM 或其他旋转不稳定伴有明显下肢不等长大于1 5CM或伴有不能接受的骨盆旋转 6 闭合复位失败的合并单纯后侧韧带损伤的骶髂关节脱位 7 保守治疗及外固定后 血流动力学仍旧不稳定的骨盆骨折 手术方式 1 前方固定用于固定前环不稳定 常用于耻骨联合分离及耻骨支骨折 主要固定方式为外固定架 耻骨重建钢板 空心拉力螺钉 2 后方固定用于固定后环不稳定 常用于骶髂关节分离 骶骨骨折等 主要固定方式为 C形钳 C clamp 骶前钢板固定 骶后骶骨螺栓 骶骨钢板 骶骨拉力螺钉固定 固定方式 1 骨外固定架固定在骨盆损伤早期处理 可减少失血适用于骨盆环双处骨折 不稳定骨盆骨折的临时固定 或与其他固定方式联合应用固定严重不稳定骨盆骨折髂前上棘外固定髂前下棘外固定 固定方式 2 C形钳 C clamp 后方固定 直接对骶髂关节加压 用于后方不稳定骨折的临时固定 固定方式 3 耻骨重建钢板用于耻骨联合分离及耻骨支骨折 固定方式 4 骶前钢板固定适应证为骶髂关节脱位及髂骨翼骨折 固定方式 5 骶骨后方固定适应证为骶骨压缩骨折 骶髂关节脱位 骶骨骨折脱位等 固定方式 6 经皮骶骨螺钉固定骶骨骨折或骶髂关节脱位 手术入路 耻骨联合入路 暴露耻骨联合分离 手术入路 髂腹股沟入路 暴露髂骨翼下方 骶髂关节前方 整个前柱 耻骨联合 手术入路 骶髂关节前入路 髂骨翼骨折此手术入路常与髂腹股沟入路联合应用 以治疗并发骶髂关节脱位的骨盆前环骨折 主要是Smith Perterson切口的上半部分 手术入路 骶髂关节后侧入路 骨盆骨折术后功能康复计划 一 早期麻醉消退后 开始练习1 踝泵练习 最大限度地勾脚尖和蹦脚尖5分钟 小 500次 日 促进循环 消退肿胀 防止深静脉血栓具有重要意义2 股四头肌等长收缩练习 大腿肌肉绷紧及放松保持10秒 10个 组 大于500次 日 3 腘绳肌等长收缩练习 大腿及足跟用力向下压所垫枕头 使大腿后腿侧肌肉紧绷保持10秒 10个 组大于500次 日 4 床边股四头肌肌力练习 小腿移除床面屈膝 身体平躺床面 屈伸膝关节保持10秒 10个 组10 20组 日5 同时强化上肢肌力 二 中期伤后大约3 4周 患者损伤局部疼痛减轻可以开始以下练 1 开