股骨转子间骨折.doc

概述：转子间骨折临床非常常见，治疗方法很多，手术来讲髓内髓外外固定关节置换等等，然而没有统一的标准来指导如何选择手术方式。手术方式的选择是仍然存在争议的话题。目前虽然绝大多数病例每个医生都有自己喜欢的术式，都能取得良好的临床结果，但出现问题的病例也并不少见。与股骨颈骨折相比较而言，转子间骨折更易发生于高龄人群。老年人更易受骨质疏松和医疗条件的影响，而且他们的行动比较困难，更不稳定的、粉碎的骨折发生率正在增加，这与世界人口老龄化是成正比的。当转子间骨折发生在年轻的患者，或由于高处坠落、交通伤所致时，需要按照高能量损伤来处理。比如年轻人下肢股骨干、胫腓骨骨折，如果受伤暴力较大，需要同时查骨盆平片，临床上下肢骨干骨折漏诊髋部骨折的并不少见，这是有过教训的。 相关解剖： 髋关节周围韧带 髋关节的骨性解剖相对简单，主要有两个概念需要明确：Ward三角和Singh指数。支持股骨头和股骨颈的是骨内的骨小梁支架系统。这个骨小梁图案最早由Ward在1838年描述。自股骨头顶扇形分开止于股骨颈内侧的骨小梁是初级（主要）压力骨小梁，这是股骨近端最致密的松质骨，且将身体的重量传递至肢体远端。自股骨头窝骨皮质外侧到大转子远侧的弧形结构是初级（主要）张力骨小梁组。次级（次要）压力和张力骨小梁组也即大转子组，分布于股骨颈外侧皮质，Ward三角是骨小梁结构相对缺乏区域。Singh和同事认为，这些初级及次级骨小梁结构的存在与否是判断骨质缺乏的标准，他们调查了35例患者的髋部X线片和髂骨活检的组织切片。从这些评估里，Singh根据没有骨折的髋部正位片把骨质疏松分为6个等级。级，级是指所有的5组骨小梁结构都存在，级是指严重的骨质丢失切有证据表明所有的骨小梁组均有丢失，包括一部分初级压力骨小梁组。以后的研究发现，骨折稳定的失败与低Singh指数分级之间有联系。骨与关节损伤第三版上有讲到其中3级和4级之间过渡很重要，因为主要抗张力骨小梁的不连续使得内固定的效应大为降低，有人用尸体试验并通过临床证明：骨的机械强度在4级以上者，内固定成功率为80%，3级以下者则为20%。因此手术前拍摄质量合乎要求的正位X片，对骨小梁的分布进行分析，是有临床实际意义的，而且是十分必要的。其他一些学者发现了这种主观分类的局限，特别是由于观察者的主观错误。应该指出：这个6级分类仅基于不足36个患者的平片且没有考虑观察者的主管错误。尽管作为研究工具有其局限性，但Singh的分类方法也常用来大致评估其一具体患者的骨质疏松等级。而且它有助于了解骨质疏松患者的股骨头及股骨颈骨质结构的密度和强度变化，对医生选择内固定及内固定位置有帮助。 髋部骨小梁图 骨折分型：Evans将股骨转子间骨折分为稳定型与不稳定型，并将不稳定型进一步分为复位后稳定和复位后仍不稳定两组。 AO分型 AO分型 Evans-Jensen分型：1975年Jensen和Michaelsen对Evans分型提出修改。他们认为，随着大小转子受累骨折数的增加，稳定性将会降低。改良后的分型分为三型：型：两部分骨折，又分为A：骨折无移位，B：移位的两部分骨折；型是稳定骨折，因为94%的患者可以被复位至解剖位置。型三部分骨折；A是三部分骨折包括分离的大粗隆，Jensen认为，这类骨折在牵引复位时容易下沉，导致矢状面复位不良。B是不稳定的三部分骨折，包括分离的小粗隆骨折块，原因是内侧支撑结构复位不良。型是四部分骨折，即大小粗隆均成为单独的骨折块 AO分型和Evans-Jensen分型这两种是最为常用的转子间骨折的分型，在这两种分类中，AO分型又更为通用。我们应该注意到，这些分类的中心是稳定性的概念。稳定的骨折是指后内侧皮质仅在一个平面发生骨折，且在复位后能够抵抗压应力而不发生再次移位。不稳定骨折是指后内侧大的骨折块，多个骨折块或者反转子间骨折，尽管经过复位和固定，骨折依然不稳定且会由于轴向负荷而产生塌陷。这些直观的、可重复的、简单的关于稳定和不稳定的描述，可以指导治疗和了解预后。 治疗：转子间骨折的治疗主要目的是让患者早期恢复活动，尽快恢复伤前的功能状态，减少并发症。股骨转子间骨折的治疗如仅考虑骨折愈合，保守治疗(牵引)即可奏效。但由于保守治疗合并症较多，如褥疮、尿道感染、关节挛缩、肺炎以及血栓等。因此，近年来一致认为，如患者伤前能活动，股骨转子间骨折的治疗原则是骨折的坚强内固定及病人术后早期肢体活动。保守治疗只适于不能耐受麻醉及手术的患者(如近期心梗患者)，以及伤前不能活动且伤后无明显不适患者。 保守治疗：转子间骨折有一定的保守治疗适应症，包括那些不能行走的患者，脓毒症患者和手术切口周围有皮肤破损的患者。Lyon和Nevins认为，如果患者不能行走或没有机会重新行走，非手术治疗将比入院手术更安全，更人道，而且费用更低。闭合治疗有两种方案：早期活动而不考虑患者正常解剖位置（不考虑骨折），或者利用牵引维持骨折位置，希望骨折能近似解剖位置愈合。前一种治疗方法以患者将来没有希望行走为前提，患者可坐在床上或椅子上，可用止痛剂控制疼痛。对可能获得行走能力的患者，通常使用胫骨近端骨牵引，患肢平衡牵引轻度外展，维持力线，避免髋内翻或短缩畸形。维持牵引812周，骨折完全愈合前允许患者部分负重。治疗期间加强护理及康复治疗。 手术治疗：Kaufer总结到：骨折内固定的稳定总体上依赖于五个因素：骨的质量、骨折类型、复位情况、内固定的选择以及内固定与骨的位置。骨科医生仅能控制后三种因素，但必须考虑前两种因素来制定适当的治疗计划。骨折复位对于内固定后的稳定非常重要，应该力求达到解剖复位。因为解剖复位，特别是内后侧骨皮质连续性恢复，仍是复位后稳定的基础。如骨折端严重粉碎而无法解剖复位，则应考虑行截骨术或股骨近端内移，以获稳定的非解剖复位。总之，复位的目的是获得骨折的稳定性。复位方法可采用闭合复位或切开复位。无论骨折类型是否复杂，均应首先试行闭合复位。复位时应用牵引床进行牵引。根据骨折类型，患肢可处于中立位或轻度外旋或内旋位。对于严重粉碎骨折，特别是小转子明显移位者，需加大外旋以闭合内后侧骨缺损。如调整复位牵引可内后侧骨缺损依然存在，则应考虑：切开解剖复位，应用截骨术或股骨近端内移来获得稳定的非解剖复位。近年来治疗股骨转子间骨折的内固定不断发展更新，其中常用的内固定物分为两类：一类是滑动加压螺钉加侧方钢板，如Richards钉板、DHS、DCS等；另一类是髓内固定，如Ender针，带锁髓内针、Gamma钉、PFN等。 滑动加压髋螺钉系统内固定 二十世纪70年代，滑动加压髋螺钉系统开始应用于一些转子间骨折的加压固定。髋拉力螺钉进入股骨头的深度是获得对近端骨折块最大把持力至为重要的因素，螺钉顶端距软骨下骨应在0.51cm以内。髋拉力螺钉套筒与侧方钢板的最佳角度一直存在争议。许多作者认为，钢板角度为150时最好，因为此时拉力螺钉的角度与股骨颈内的压力骨小梁更为平行，理论上讲，此时螺钉于套筒更易滑移，也降低了内植物因折弯而断裂的机率。但临床上135的髋加压滑动螺钉与150的在加压能力方面并未发现有明显区别，实际中转子间骨折钢板因折弯而出现断裂的报告也极为罕见。150拉力螺钉植入时其位置容易偏向股骨头上方，要将其准确置于股骨头中心有一定难度，这样会造成螺钉切割股骨头脱出的几率增加。而135的装置安放容易，且临床效果与150的类似，因此应用更为广泛。更大角度的钢板目前仅适用于有严重的股骨颈外翻及骨折更靠近远端的病人。临床上常用的135的髋加压滑动螺钉尽管加压螺钉在股骨头颈内的理想位置仍有争论，但均同意应位于股骨头颈的中央或稍偏下后方。股骨头颈的前上部为骨质最差的部位。 具体手术方法不做详细介绍，手术要点：1：骨折复位后用两枚斯氏针固定骨折端；2：用克氏针定前倾角；3：用导向器植入导针，要求正侧位X线透视下导针均位于股骨头颈的正中央，距股骨头皮质下0.5cm；4：沿导针方向植入拉力螺钉；5：安放钢板。术中透视是保证手术成功的关键因素。DCS内固定手术操作基本同DHS，不同的主要是进钉点及角度，DCS进钉点是在转子顶尖下方23cm及大转子外侧突出的前中1/3交界处。 定前倾角的图侧位 DHS主要特点为：(1)螺钉在股骨头内固定作用强，即使在骨质疏松的情况下亦能有效固定；(2)套简内滑行机制可避免钉端穿透股骨头或髋臼，负重的压力可直接传导至骨，而非内固定物；(3)保持骨折端复位并嵌紧，减少不愈合。也就是说DHS主钉为一根较粗的螺纹钉，钉的近端为粗螺纹，远端是滑动槽，侧方为套筒钢板，粗螺纹钉远端可在套筒上滑动，具有加压和滑动双重功能，当局部肌肉收缩或下肢负重时，钉远端可在套筒的滑动槽内后退，使骨折断端之间出现压应力，有利于促进骨折愈合。DHS不能用于反转子间骨折： 病例1 双侧股骨转子间骨折使用DHS内固定术前 双侧股骨转子间骨折使用DHS内固定 术后片 病例2 女性，88岁术后片 病例2 女性，88岁术后片 DCS的优点：它可根据骨折的具体情况正确选择螺钉的入点，手术操作方便。动力加压拉力螺钉与钢板呈95角，适合股骨近端的解剖结构特点，符合髋部的生物力学要求；DCS类似悬臂梁系统，负重时负重力首先加于钢板的短臂，然后再分散至各螺钉上。由于应力分散，骨折端不易变形，且借助长拉力螺钉使固定呈三角化，固定异常牢固；DCS入点高，因而可于骨折近端增加了数枚螺钉固定，增加了骨折近端的抗屈曲、旋转能力，达到牢固固定，从而降低术后并发症发生率；DCS近端带有的2个松质骨钉孔，可打入两枚松质骨钉到股骨颈或股骨颈基底部，有效地控制股骨近骨折端的旋转。DCS和95度切割钢板治疗反转子骨折 病例1 DCS治疗粉碎转子间骨折 术前 病例1 DCS治疗粉碎转子间骨折 术后正位片 病例1 DCS治疗粉碎转子间骨折 术后侧位片 病例2 DCS治疗反转子骨折波及转子下术前 病例2 DCS治疗反转子骨折波及转子下术后 病例2 DCS治疗反转子骨折波及转子下术后 股骨头-髓腔髓内针：主要有Gamma钉、PFN、Unioex钉等，其特点是通过髓内针插入一螺栓至股骨头颈。其优点主要如下：有固定角度的螺栓可使股骨颈干角完全恢复；有效的防止旋转畸形；骨折闭合复位，髓内固定使骨折端干扰减少，提高愈合率；中心位髓内固定，内固定物所受弯曲应力较钢板减少，内固定物断裂发生率降低。目前股骨头-髓腔髓内针已逐渐成为股骨转子间骨折，特别是粉碎、不稳定型的首选固定方法。手术方法亦不做介绍，很多书上可以查到。 股骨头-髓腔髓内针病例术前 股骨头-髓腔髓内针病例人工关节置换术：转子间骨折在患者骨质疏松严重、骨折粉碎程度较高时，可考虑行人工假体置换，但对于活动要求不高、而且预期寿命不长的老年患者而言，这一较大手术就显得没有必要。对于有类风湿关节炎的患者（即使类风湿关节炎未累及髋部）发生转子间骨折时，通常考虑使用人工关节置换术而不是采用修复的处理方法。Bogoch报道认为，在他观察到患有类风湿关节炎的患者发生的转子间骨折病例中，采用固定装置失败率高达24%，并有严重的骨不连和感染。毫无疑问，人工假体置换对较少发生的转子间骨折骨不连、内固定失败及病理性骨折是一种有效的补救方法。 女性患者，82岁，转子间骨折，骨质疏松明显，行人工股骨头置换，骨水泥加强。 女性患者，82岁，转子间骨折，骨质疏松明显，行人工股骨头置换，骨水泥加强 女性患者，82岁，转子间骨折，骨质疏松明显，行人工股骨头置换，骨水泥加强 转子间骨折的手术方式有很多种，这里介绍的只是临床上应用最广的几种，但具体临床上应该怎样选择固定方法呢？积水潭医院推荐骨折：选择不同的内固定方法，除根据医生操作技术熟练程度，内置物供应情况及价格等因素外，仅由原始骨折类型，骨折粉碎程度以及骨质疏松严重程度去综合分析，或可得出以下意见：DHS适用于AO分类之A1和A2.1型稳定转子间骨折，如果患者骨折虽稳定但有严重之骨质疏松亦应首选带锁髓内针。对于A2.2，A2.3型和A3型应选用带锁髓内针。创伤骨科学（第三版）介绍：稳定的骨折，任何可以维持愈合期力线稳定的内固定装置都可以使用。对于反向斜行骨折伴有转子下骨折，习惯于开放式植入手术技巧的医生来说，DCS和95度切割钢板是理想的选择，但在反向斜行骨折（伴有骨折片间隙）的尸体模型中，用髓内髋螺钉固定的标本比用95度或135度滑动螺钉钢板固定的标本明显有更强的硬度和强度。 其他治疗方法及进展：外固定支架：这方面本人没有经验，园子里有帖子讨论外固定支架治疗转子间骨折的病例，也有文献报道使用外固定支架治疗老年人转子间骨折取得良好的效果。毫无疑问，使用外固定支架的优点是创伤最小、失血量最少、最为安全的一种手术，但是，外固定支架的针道感染率较高，且让患者戴着一个外固定支架直至骨折愈合，尤其在髋部，对患者生活的影响是显而易见的。弹性髓内钉：早在20世纪70年代早期，弹性髓内钉被广泛应用于髋关节骨折，由于效果“令人遗憾”，现已很少使用。Medoff双轴向动力加压钢板：不知道国内是否有这种内固定材料，特点是增加了股骨干轴向动力加压，螺钉位于钢板一侧，Medoff报道在治疗不稳定转子间骨折，以及伴随转子下，尤其是反转子骨折时具有非常明显的效果。但手术时间延长，创伤较大，失血量较多。Medoff双轴向动力加压钢板 骨水泥的加强效果：主要用于骨质疏松患者，增加螺钉的把持力。EPFN：EPFN由以色列 Disc-O-Tech公司于 1999年开发并逐渐应用于临床骨科 , 它由植入股骨干的主钉和植入股骨头内的髋栓钉组成 , 必要时还可以在股骨头内植入 1枚锁钉 , 通过主钉和髋栓钉膨胀获得牢固的固定。与其他髓内固定相比 EPFN具有以下优点：1、生物力学实验显示髋栓钉的拉力与普通螺钉相似, 但髋栓钉的抗扭转稳定性是普通螺钉的 5倍, 而且髋栓钉膨胀后周围的BMD（骨矿物质密度增加）, 而普通交锁钉周围的BMD减少, 增加的骨密度潜在的增强了髋栓钉的固定 , 因而大大降低了螺钉切割股骨头脱出的发生率；2、髓内钉的径向辐条与髓腔内壁紧密贴服, 负荷沿着钉体全长均匀分布于钉-界面, 使应力均匀分布于整个骨干，因而整个髓腔内的负荷是一致的, 不同于普通交锁髓内钉依靠三点固定原理, 导致应力过于集中于锁钉, 而且EPFN允许主钉沿着髓腔小范围的纵向移动, 因而避免了远端股骨干骨折的危险; 3、不论病人的髓腔大小、骨质疏松程度有多大差别, 都能通过主钉和髋栓钉远端的膨胀与髓腔和股骨头骨质紧密贴服, 保证固定的可靠性；4、任意扩髓, 无需远端锁钉, 手术操作简化, 同时避免了扩髓及锁钉缺乏或故障引起的相关并发症。由于昂贵的价格限制其推广使用。经皮微创植入DHS钢板, PFNA等:都属于原有手术技巧和器械上的改进。 尖顶距（TAD）理论在髋螺钉使用中的应用：Baumgaertner及其同事通过对198