精神科常见综合征

精神病症状学常见综合征 自治州精神卫生中心主任医师孙圣琦2013 9 4 精神疾病往往并不是以个别零散的精神症状表现出来 而常是以症状综合形式表现出来 综合征所包括的若干症状 并非毫无规律地结合 而是具有一定的内部联系或某种意义上的关联性 例如躁狂状态的情感高涨 思维奔逸和活动增多 所谓的 三联症 即是愉快心境常同时具有的表现 综合征还常是同时地或先后地出现和消失 这种特点对确定诊断有重要意义 现将较多见的或较重要的综合征列在下面 一 幻觉 妄想综合征二 精神自动症综合征三 Korsakoff综合征四 Ganser综合征五 情感综合征六 紧张症性综合征七 强迫状态八 Cotard综合征九 Capgras综合征十 类妄想性幻想综合症十一 疑病症综合症十二 病理性嫉妒综合症 一 幻觉 妄想综合征 幻觉 妄想综合征其特点 是以幻觉为主 多为幻听 幻嗅等 在幻觉背景上又产生被害 影响等妄想 妄想一般无系统化倾向 这类综合征的主要特点在于幻觉和妄想彼此之间既密切结合而又相互依存 互相影响 这一综合征较多见于精神分裂症 但也见于器质性精神病等其他精神障碍 幻觉 妄想综合征中的幻觉主要是听幻觉 如议论性幻听 评论性幻听 命令性幻听等 在幻听的基础上 患者出现思维内容障碍 产生妄想 如关系 被害 影响妄想等 例如 一个患者有议论性幻听 听到同事们谈论他 有说他好的 有说他不好的 那他就会思考 为什么那个同事说他不好 是对他有什么看法 或者是不是要害他 时间一长产生被害妄想 这样就出现了幻觉 妄想综合征 一个患者存在幻觉 妄想综合征 排除器质性精神障碍 精神活性物质或非成瘾物质所致精神障碍 就可诊断精神分裂症 因为该综合征至少包括精神分裂症症状标准中的2项 因此幻觉 妄想综合征的出现对疾病的诊断是很有价值的 二 精神自动症综合征 一 概述康金斯基 1886 提出了关于假性幻觉的专著 提出了精神自动症这一术语 精神自动症 指患者意识清晰下表现以假性幻觉 强制性思维 思维鸣响 被控制感为特征的一组症状 是比较复杂的综合征 包括了感知觉 思维 情感 意志等多种精神病理现象 精神自动症主要见于精神分裂症 二 临床症状特点 本综合征的典型临床表现是患者感到自己的精神活动丧失了属于自己的特性 患者常感到外界无形的力量在影响自己 出现思维被夺 思维被洞悉 思维被插入 思维被广播 精神自动症存在异己感 强制感 不自主感三个特点 本综合征具有多种多样的症状在这里概括为下列六类予以讨论 1 联想性精神自动症 包括多种方面的症状 如强制性思维 思维云集 内心 被揭露症状 被控制症状 思维鸣响 思维化声 等 2 内感不适性精神自动症 患者可以出现假性幻觉 包括幻听 幻视 幻嗅 幻味等 以及存在于体内某部位的各种各样的特殊感觉 如烧灼样 抽压样 绞动 挤压等各种不愉快感觉或体验等 3 运动样精神自动症 患者的某种运动 动作都不是按照本人的意志 而是根据某种外界的作用或影响实现为行动的 如感到本人是在外力 指令 之下做的 闭眼 伸舌 举手 动作和 说话 完全丧失了自我控制能力 4 系统性的被害妄想和影响妄想是这一综合征常见的妄想 也有较少见的妄想 例如所谓变形妄想 如患者声称本人变成为一个非生物 如声称自己是 猪鬃 一个鸡毛 有的则可能是着魔妄想 神灵附体妄想 内容 5 假性幻觉性回忆 这一症状照例突然产生 把早年某种事件的回忆性的形象 以假性幻觉形式再生出来 例如患者说 他用内部的眼睛在脑内看到了童年期与伙伴欢庆国庆节的生动的场面和详细情节 6 假道现象 此种现象指患者有某些精神症状 例如幻觉或妄想 患者本人不承认自己有精神病及其症状 反而确认是他的某个近亲属或者医生患有精神病及其症状 三 诊断 根据幻觉和异己体验两大特点可作出诊断 四 治疗精神自动症多见于精神分裂症 也可见于感染性 中毒性精神障碍 在精神分裂症中 若此种症状占主导地位 药物疗效不佳 症状多年后仍丰富多彩 多数人格逐渐衰退 预后较差 而器质性疾病的自动症呈阵发性 易于缓解 往往随原有疾病的好转而消退 三 Korsakoff综合征 一 概述Korsakoff综合征 又称遗忘综合征 是一种选择性的认知功能障碍 由俄国精神病学家Korsakoff最先报道以其名字命名的综合征 主要表现为近记忆遗忘 时间及空间定向障碍 而无全面的智能减退 二 病因 Korsakoff综合征最常见的病因是酒精中毒 长期饮酒影响胃肠道对维生素B1 硫胺 的吸收 使维生素B族摄入不足 肝脏功能受损 影响对硫胺的储存和利用 酒精的代谢使硫胺需要量增加 此外 还可见于颅脑损伤伴发的精神障碍 胃癌 任何原因的持续性呕吐 某些感染性疾病 老年性精神病等 三 症状特点 1 遗忘症也称 回忆的空白 是指局限于某一事件或某一时期内经历的遗忘 它不是记忆普遍性的减弱 故不是记忆减退 而是一种回忆的丧失 它是此综合征最突出和最严重的症状之一 包括顺行性遗忘和逆行性遗忘 病人往往不能保留新的信息 病人往往对自己刚说过的话 刚经过的事马上就忘了 往往记不清自己家的门牌号 自己的床位号 不能学习任何新的事物 除了简单的任务外 病人往往不能胜任工作 2 虚构指病人在回忆中将过去从未发生的事或体验说成是确有其事 病人常常以这样一段虚构的事实来填补他所遗忘的那一段经过 其内容荒谬 丰富多彩 3 错构即指病人将过去生活中所经历的 但在他所指的那段时间内却并未发生的事件 说成是当时发生的 并坚信是事实 并予以相应的情感反应 病人由于记忆力减退 不能正确叙述事件发生的过程 或弄不清前后所发生的顺序 但病人为了填补这方面的空白而将过去时间里曾经发生过的事件 说成是这一时间发生的 4 认知功能障碍Korsakoff综合征患者在认知功能上有很多方面表现异常 表现为概况的抽象和形成有困难 学习能力明显下降 从一种思维转移到另一种思维有困难 感性认识功能也常受到影响 5 定向障碍特别是时间定向障碍 但其感知的思维内容 警惕性 注意和行为 往往相对保持完整 但仔细检查可发现轻微的知觉功能减退 自发性言语和动作减少 自知力通常受损 6 人格改变和Korsakoff综合征病人的交往中可发现有显著的人格障碍 常常表现为表情冷漠 缺乏主动性 对周围事物缺乏主动意志要求 7 部分病人有不同程度的多发性神经炎 肌肉萎缩和肌肉麻痹 腱反射减弱 部分病人有轻微的眼球震颤 一般是由Wernicke脑病遗留而来 需仔细检查 四 诊断及鉴别诊断 典型的Korsakoff综合征的诊断并不难 意识清晰而有明显的记忆障碍 其他的认知功能基本保持完好 便可诊断为Korsakoff综合征 记忆障碍轻者 采用特殊检查才能发现 Butters等做过比较 Korsakoff综合征的韦氏成人智力试验 WAIS 结果常在正常范围之内 但韦氏记忆测验得分却比正常人至少低20 30分 根据ICD 10分为酒精中毒性与非酒精中毒性两大类 非酒精中毒性Korsakoff综合征归于器质性遗忘综合征 诊断依据如下 1 存在记忆损害 表现为近记忆受损 学习新资料的能力受损 2 顺行性或逆行性遗忘 以由近及远回忆过去经历的能力下降 3 有脑外伤或疾病 尤其是双侧间脑和颞叶内侧结构受损 的病史或依据 4 即刻回忆未受损 例如 用数字广度测验 5 有时伴有虚构 自知力缺乏及情绪变化 淡漠 缺乏主动性 但这些症状并非诊断所必需的 酒精中毒性Korsakoff综合征的诊断依据 1 表现为近记忆障碍 学习新材料 的记忆损害 时间感受障碍 对事件的发生时序进行重排 将重复出现的几件事压缩成为一件等 2 无即刻回忆损害 意识损害及广泛的认知损害 3 慢性 尤其是高剂量 使用酒精或药物的病史或客观依据 4 伴有明显的淡漠 缺乏始动性和人格改 倾向于自我忽视 但不是诊断的必要条件 鉴别诊断 Korsakoff综合征需与以记忆损害为突出表现的器质性综合征 如痴呆或谵妄 相鉴别 鉴别要点为痴呆病人的心理缺损不只限于记忆 其他智能也损害 此外有人格衰退 谵妄病人有意识和注意损害 Korsakoff综合征无意识损害 五 治疗 Korsakoff综合征的治疗往往令人失望 大剂量的硫胺治疗可使许多病人的定向障碍和虚构得到改善 而记忆障碍改善不明显 采用大剂量的硫胺治疗应肌肉注射给药 50 100mg 每天一次 因为病人往往有吸收障碍 一旦发现治疗有效 应维持几个月 四 Ganser综合征 一 概述刚塞综合征 Gansersyndrome 以首次报道该类病例的Ganser命名 主要临床特征为近似回答 意识朦胧及事后遗忘 发生前往往有明显精神创伤 多见于监禁状态下的囚犯 以男性为主 目前国际分类归入 其他分离 转换 性障碍 ICD 10 之中 我国归为癔症性精神障碍范畴 二 历史 1898年德国精神病学家Ganser报道了一组病例 当患者在回答提问时 出现一类奇特的朦胧状态 作者认为属于癔症性质 该状态以 近似回答 为主要特征 例如 当问病人4 5 时 回答 21 但此后 有学者认为 不应该将 近似回答 症状与刚塞综合征混为一谈 因为仅凭一条 近似回答 症状是远远不够的 同样情况可见于伪装精神病者 精神发育迟滞者或人格障碍患者等情况 此外 Lemann认为 很多文献将 近似回答 与 延迟回答 当作一回事 并把焦点集中在两者的类似性上 严格说 延迟回答 常见于紧张型伴违拗症状的精神分裂症患者中 由于联想过程产生抑制 缺乏用恰当的概念进行沟通 反映出选择正确答案的原始动力丧失 往往对刚刚连续提到的几个问题 来不及瞬间反应过来 只能谈论前面提到过的话题 是一种延迟反应 表现为违拗 然而 刚塞综合征患者尽管无意识地给出 近似回答 但常常给人有选择的目的性 明明知道正确答案却故意说错的印象 所以过去曾将此归入到做作性障碍中 以Ganser的报道原文为例 请某患者计数 不迟疑地照做 1 2 3 4 12 93 问3 2 答 7 问5 2 说 4 问他有多少个手指头 11个 问马有多少条腿 3条 大象呢 5条 回答并非毫不相干 答非所问 而是 打擦边球 对最简单的常识性问题不能正确的回答 但从回答中可以表明患者完全已经理解了问题的意义 三 症状特点 1 近似回答 approximateanswer 患者尽管已相当明确地理解了问题的含义 却给出不正确的回答 似乎带有一种嘲弄的口吻 病例一位22岁男性钢铁工人 诊断为刚塞综合征 当问到房间有几扇窗子 答 3扇 实际仅2扇 问他多大年纪 答 48 问现在几点钟 答 晚上9点 实际是中午12点 虽然患者常常出现时间或空间的定向不能 然而 他们的一般行为却反映出他们能够清晰地意识到 给人十分明确的印象 在通常意义上 他们并不糊涂 具有把握提问意义的相当能力 除了言语测试或特殊测试可证明外 他们的日常行为恰恰表明他们能很好地熟悉环境 2 意识朦胧状态 twilightstate 作为 近似回答 的伴随症状 患者常出现波动性意识障碍 可以有听幻觉 视幻觉 癔症性痛觉消失 真性的空间或时间定向不能 场景性遗忘及自知力丧失 此外 刚塞综合征患者若出现意识混浊常提示某些器质性精神病的可能 四 诊断及鉴别诊断 ICD 10将刚塞综合征列于其他分离 转换 性障碍中 未列出诊断标准 CCMD 3将刚塞综合征列于其他或待分类癔症 也未列出诊断标准 DSM 却把该综合征归于 未在它处归类的分离性障碍 中 只强调近似回答症状 排除分离性遗忘或分离性神游的伴随情况 刚塞综合征的鉴别诊断非常困难 一般涉及两个方面 1 必须排除精神分裂症的思维障碍 癫痫性的朦胧状态 中毒性器质性的意识混浊及能明确诊断的精神障碍 如果该综合征仅是伴随症状 应该诊断所伴随的原有障碍 2 与诈病的鉴别除非患者自己承认这些症状是装出来的 或除非从客观的心理测试中能获得这些症状都是假做的结论性证据 否则 临床医师不能确定患者是否有伪装精神病 国内病案中有一例 郭某 男性 35岁 因盗窃罪被逮捕 受审期间 问他多大年龄 答 39岁 来这里多久了 20年了 说自己有幻听 声称无罪 在观察室中 发现有人在观察他 就作自言自语状 走路时进一步退一步 或拍门 或钻入床下 眼睛不时观察周围动静 甚者用头撞墙 当医生有意说到 精神病根本不会撞墙 后 从此再不出现撞墙行为 通过一段时间观察后 确定为 伪装精神病 事后该犯人也承认这点 随访19年 精神状态一直正常 摘自纪术茂提供的案例 五 治疗及预后 像大多数癔症性朦胧状态一样 刚塞综合征的持续时间很短 患者一般在数日或数周后 类似症状便自然消失 不需特殊治疗 过去有人认为电休克治疗为有效手段 特别是难以判断是否为诈病时 曾有人选用镇静安定剂 如地西泮之类药物 认为对加速患者的好转常能奏效 各种针对性心理治疗应考虑 必须强调的是对好转的刚塞综合征患者作跟踪随访 五 情感综合征 这是以情感增强或减弱为主要表现的一类综合征 一 躁狂状态主要表现为情感高涨 思维奔逸和活动增多为主的症状 根据症状的特点 性质又可有所谓的谵妄性躁狂 梦样躁狂和暴怒性躁狂 二 抑郁状态与躁狂状态相反 表现为情绪低落 思维迟缓和运动性抑制三主征 严重时可有急性抑郁和抑郁性木僵 六 紧张症性综合征 紧张性的兴奋状态 临床特点是情绪激昂 热情奔放的兴奋 行为带有冲动性 此种类型的兴奋又称为冲动性兴奋状态 严重病例有极度兴奋 可产生狂暴性的攻击行为 如无目的乱跑 捣毁身边的东西 攻击所有企图接近他的人 对所有的人都表现暴怒和对立 紧张症性木僵状态 往往发生于上述兴奋状态之后 也可单独地产生 临床特点是丧失活动能力 缄默无语 不活动 肌张力增高 对任何刺激 如疼痛 冷或热刺激 甚至面临危险照旧保持无活动状态 木僵状态根据病因可区分为 功能性木僵状态 包括心因性木僵 抑郁性木僵 起病急 由强烈沉重的精神刺激或创伤引起 病人虽不活动 不言语 但患者仍与周围环境保持一定的联系 如患者的眼神或视线与周围人可能保持某种联系 如视线随周围人的体位或活动改变而移动 器质性木僵 指中枢神经系统器质性病变所导致的木僵状态 例如大脑基底动脉血栓 大脑前动脉血栓 脑干损伤 煤气中毒等 在高热患者可引起急性致死性紧张症 七 强迫状态 强迫状态指的是以强迫观念 强迫情绪 强迫动作等分别或某种结合形式 见于各种精神疾病状态 自19世纪末以来许多学者大量研究表明 在强迫性神经症 强迫性人格障碍是以强迫症状为主 在抑郁状态 焦虑状态以及一些精神疾病往往可见强迫症状伴发 强迫性人格旧称精神衰弱或精神衰弱型人格障碍 具有所谓焦虑多疑性格特征 突出表现杞人忧天和多疑 平时即疑虑重重 例如强迫怀疑 专指对本人所做过的事情如锁门 关灯等动作是否完成得好发生怀疑 从而在强迫怀疑背景上产生继发性强迫现象 如强迫性检查 核查的动作 这是为了摆脱强迫现象的痛苦折磨 而采取的一类保护性措施 强迫性仪式是患者为自己规定了必须执行的整套习惯性动作 在每次活动前后照例要做完所规定的动作程序以后 患者才能暂时得以安心 精神分裂症时的强迫状态特点往往强迫状态的内容是荒谬的 或更难以理解的 情绪反应常是较为贫乏或缺乏生动性 鲜明性的 脑炎所伴有的强迫现象往往带有强制性的特点 有时还可出现如强制性地以下流词语骂人的企图 八 Cotard综合征 Cotard综合征是以法国神经科医生Cotard的名字命名的综合征 核心症状是虚无妄想或否定妄想 该综合征的严重程度可以很不相同 轻度状态可能症状不明显 严重时认为病人本身的内部器官和外部现实世界都发生了变化 部分不存在了 最严重的病例确认病人本人和外部世界都已不复存在 该综合征伴随的症状可有痛觉缺失 体感异常 疑病妄想 人格解体 缄默 自残冲动 自杀意念 错觉 幻觉等 例如 病人说 我的胃没有了 我不感到饥饿 我吃东西时感到食物的味道 但是咀嚼过的食物就进入了腹腔 以后 病人又述说他本人也不存在了 一个女病人自称是 零夫人 以强调她本人的不存在 Cotard综合征多见于抑郁状态 尤其伴有激越性症状的抑郁症 患者多为中 老年人 女性多见 年轻患者少见 也见于精神分裂症 老年痴呆 癫痫 脑炎 顶叶病变等 九 Capgras综合征 一 概述在陀思妥耶夫斯基的小说 鬼迷心窍 1871 中记载了女主人公玛丽亚 季莫维也夫娜突然感到她丈夫斯特拉夫罗金被人冒充的情节 书中主要意思是斯特拉夫罗金与玛丽亚秘密结婚 斯特拉夫罗金要求两人在公开场合保持距离 当作好朋友 而不是夫妻 几天后 斯特拉夫罗金拜访玛丽亚时 玛丽亚突然拒绝认他 嘲笑他的面貌 她说 你像他 非常之像 你大概是他的亲戚 不过 我的那位是白马王子 而你是个市侩小人 这种认为某个人被替身所取代的想法最早由Capgras作为一种精神病理现象加以描述 后来便被称为Capgras综合征 二 症状特点和临床分型 1 病前因素包括3个病前条件和一个诱因 在妄想之前就已经出现 1 精神病性状态 大部分患者有原发疾病 最多见的是精神分裂症 情感障碍次之 器质性疾病再次 2 突出的偏执趋向 精神分裂症中以偏执型为主 妄想性障碍也很常见 3 患者心目中替身原型的形象被破坏 患者以往无意识中对原型的不良感受得以复现 诱因是患者与替身原型的关系发生显著变化 情感冲突使患者对原型产生陌生感 从而怀疑其身份的真实性 2 替身原型可分3种 1 与患者关系密切的人 已婚者中配偶最常见 单身者以父母 兄弟姐妹居多 或者生活中最关键的人 如监护人 责任医生 顶头上司或私人律师 患者通常认为原型和替身在同一时间里都是存在的 只是前者在当前场合被后者所替代 如一偏执型精神分裂症患者认为自己的丈夫已死 现在的丈夫是一个外表一样的替身 一位女患者说 来探视她的并非真实的母亲 而是一个极其像她母亲的人 有如孪生姐妹 或是冒充她母亲的骗子 2 患者本人 患者认为自己也有一个替身 如一患者认为不仅家人已被别人替换 而且自己也被另一个年轻人代替了 姓名 年龄和身份都不同 只是外貌一样 自身替身妄想较少被注意 但几乎和他人替身妄想一样常见 Christodoulou 1978 提出主体替身综合征一词 认为是对自窥体验的妄想性解释 3 无生命物体 Coleman 1933 最早报道 一更年期抑郁症患者认为女儿的来信被他人所伪造得一模一样的信件代替了 被替换的对象多是与患者关系密切或是患者的情感寄托 具有亲密性 象征性和重要性 换言之 该物体是患者自我的延伸 如一患者认为自己的手写笔记被别人高明地伪造了 3 替身的动机多数患者认为 替身的动机是要骗取或迫害自己 一偏执性精神病患者认为 替身行动是窃取她财产和继承权的阴谋 有患者认为 替身与原型看来是一样的 实际上却比原型差 如一患者声称她的藏书和藏画被人用赝品调换了 三 诊断和鉴别诊断 根据临床特点作出诊断 由于替身妄想极少以纯粹形式出现 总是伴有其他一些精神症状 因而有必要对原发疾病作出诊断 鉴别诊断方面 须考虑人格 现实解体 似曾相识感