讲课：危重病人分级监测及观察

危重病人监测及观察 重症医学科 监测分级 在ICU内 不同病种的监护内容各有侧重 根据需要的监护项目 可将ICU内的患者分为3级 监测分级 一级监测 病情危重 多器官功能障碍 支持治疗及监护项目累及2个器官及以上者 二级监测 病重 支持治疗和监护项目累及1个器官者 三级监测 病重 保留无创监测 仍需在ICU观察治疗者 生命体征监测 基本生命体征 体温 T 脉搏 P 呼吸 R 血压 BP NBP ABP 血氧饱和度 SPO2 生命体征监测 体温 体温 体核温度 身体内部胸腔 腹腔和中枢的温度 体表温度 口腔 直肠 腋窝部位平均温度正常范围口温37 0 36 3 37 2 肛温37 5 36 5 37 7 腋温36 5 36 0 37 0 发热程度低热37 3 38 0中等热38 1 39 0高热39 1 41 0超高热41 0以上体温过低 轻32 35 中30 32 重度 30瞳孔散大 对光反应消失 致死温度23 25 生命体征监测 体温 体温过高护理措施及检测降低体温 1 物理降温 局部 冷毛巾 冰袋 化学制冷袋 冰毯 冰帽 全身 温水擦浴 酒精擦浴 2 药物降温 消炎痛栓DXM氨基比林30 1H测体温体温过低 保暖 室内温度 冷敷袋与冰帽 亚低温治疗仪 亚低温法疗 是一种以物理方法将患者的体温降低达到预期水平 32 35 而达到治疗疾病的目的 适应症 1 重型颅脑损伤及颅内压持续增高患者重型颅脑手术后患者2 严重感染引起的高热惊厥3 中枢性高热 中暑的患者4 中毒性休克 创伤性休克及严重烧伤患者5 心肺复苏后患者 观察及监测 对于人工冬眠等低温治疗时 可给镇静剂 冬眠合剂或肌松剂防止寒战反应 以确保降温效果 低温期间要严密监测体温 循环 呼吸功能 观察肢端循环 患者可发生心律失常 血压下降 呼吸减慢等 应及早发现和处理 低温期间喉咽反射减弱 下颌松弛 应保持呼吸道通畅和湿润 防止发生误吸和呼吸道梗阻 低温治疗时皮肤及血管壁呈收缩状态 抗压力减低 要定期为患者翻身 活动肢体 防止压疮和深静脉血栓的发生 在复温期间要注意复温速度 不宜过快 以免出现复温性休克和反跳性高热 生命体征监测 心电监测 生命体征监测 心电监测 生命体征监测 心电 心电监护患者进入ICU后应立即做12导联常规心电图 作为分析心脏电位变化的基础放置监护导联的电极时 应不影响做常规心电图 也不能影响除颤时放置电极板 因此必须留出并暴露一定范围的心前区 放置电极时 应清洁局部皮肤 电极导线应从颈前引出后连接示波器 不要从腋下引出 以免患者翻身时拖拉电极 折断导线 影响心电监测 心电导联电极放置部位 三导联 右上 RA 右锁骨中线第二肋间左上 LA 左锁骨中线第二肋间左下 LL 左腋中线第五肋间 心电导联电极放置部位 五导联 右上 RA 右锁骨中线第二肋间左上 LA 左锁骨中线第二肋间右下 RL 右下腹左下 LL 左下腹右中 C 胸骨右缘第四肋间 心电导联电极放置部位 生命体征监测 心电监测 为获得清晰的心电图波形 要选择最佳的监护导联放置部位 应选择P波清晰的导联 通常是 导联 QRS波群的振幅应有一定幅度 足以触发心率计数 注意避免各种干扰 交流电干扰 肌电干扰 所致的伪差 胸壁综合监护导联作为心电监护 可用以观察心率及心律 但不能依此分析ST T改变或试图详细解释心电图 也不作为诊断心脏器质性病变的依据 生命体征监测 心率心率是反映心血管功能状态的最敏感指标之一 在排除病人因体温过高 情绪波动和药物影响外 其在原基础水平上逐渐增快 可能提示存在循环血量不足 正常心率应该在60 100次 min 节律规整 心电示每搏大小一致 各种波形形态正常 如果心电活动发生异常 首先表现为心率 律 波形紊乱 据此可以判断病人心脏的情况 生命体征监测 心率 心率 HR 60 100次 分 心率过快常见原因 发热 甲亢 心力衰竭 血容量不足等 心率减慢常见原因 低体温 甲减 颅内压增高 房室传导阻滞阻滞 过度镇静等 心律 心脏搏动的节律 均匀规则 间隔时间相等 每搏强弱相同常见节律失常 心动过速 过缓 室性早搏 房性早搏 室颤 房颤等脉搏 P 正常情况下与心率同步 房颤 室颤时不同步 生命体征监测 呼吸 呼吸 R 呼吸频率12 20次 分 频率异常 病人呼吸频率异常减慢 24次 min 均是疾病引起的具体病理生理改变 深浅度异常节律异常声音异常形态异常呼吸困难 异常呼吸的评估 24次 分 10次 分 浅慢 深快 浅慢 呼吸暂停 呼吸与呼吸暂停交替 频率 深度 节律 异常呼吸的评估 生命体征监测 呼吸 呼吸幅度和节律严重的呼吸幅度和节律的变化 如浅速呼吸要比相同潮气量的深而慢的呼吸效率差 表明患者的呼吸的代偿功能严重不足 深而大的呼吸往往预示着患者存在代谢性酸中毒的表现 若为哮喘患者 呼吸频率增快转变为深而慢的呼吸 甚至出现反常呼吸 则提示患者的呼吸肌疲劳 此外 在监测患者呼吸的过程当中 还需要注意患者神志 皮肤粘膜有无紫绀 心率变化 动脉血气分析 PH 7 35 7 45PO2 80 100mmHgPCO2 35 45mmHgSPO2 95 呼吸机辅助呼吸 生命体征监测 血压 血压 血管内流动的血液对血管壁的侧压力 SP90 140mmHgDP60 90mmHg脉压30 40mmHg平均动脉压 MAP 正常值70 105mmHg MAP DP 1 3 SP DP 血压监测是患者生命体征监护中重要的一项 它可以指导治疗 有助于判断疗效及预后 并可用于进一步进行CO 体循环阻力 SVR 等的计算 血压过高 提示高血压病 或与疼痛 紧张 发热有关 血压过低 提示血容量不足 心功能差 休克等 收缩压 90mmHg时应严密监测 60mmHg时应急救 一般以MAP 65mmHg视为组织灌注不足 生命体征监测 血压 无创血压 NBP 临床上常使用心电监护仪或者手动测量 是间断的测量动脉血压 这种测量方法可能导致较大的动脉血压的误差 不适应于血液动力学不稳定的患者 生命体征监测 血压 造成无创动脉血压误差的原因还跟无创血压的测量袖带有关 袖带长度应该是测量部位胳膊周长的2倍 宽度应该是测量部位胳膊周长的40 长24CM宽12CM外套48CM 袖带过窄过松 BP 袖带过宽过窄BP 其次 造成患者动脉血压误差的原还与患者的体位 肢体 情绪测量者视线等有关 生命体征监测 血压 无创动脉血压的并发症 尺神经受损 肢体的浮肿 长期压迫出现瘀点和瘀斑 皮肤受损 所以在使用无创血压的测量过程当中应定期进行松解以免并发症的出现 生命体征监测 血压 有创动脉血压 ABP 是通过动脉穿刺和置管后 连接压力传感器 进行测量 对于血液动力学不稳定的患者均应行有创动脉血压的监测 比无创高5 20mmHg可以进行持续性的动脉血压的监测 动脉采血查血气分析 并可监测动脉波形 正常的动脉波形正常血压波形呈正弦波 波形平滑 匀称 压力波形的降支上有一不明显切迹 可以反应出收缩压 舒张压 脉压和平均动脉压的水平 相对无创血压的测量 有创血压的测量连续 可靠 精确的 生命体征监测 血压 生命体征监测 血压 穿刺的部位有桡动脉 足背动脉 肱动脉 股动脉等 常以桡动脉为首选 有创血压的监测偶可出现误差 主要由于动脉血压与传感器的位置 管道的通畅 及时冲洗 情况有关 传感器于右心房在一水平线 腋中线平第四肋 及时 校O 当传感器高于躯体时 监测的动脉血压偏低 当传感器低于躯体时 监测动脉血压偏高 生命体征监测 血压 禁忌症 Allen试验阳性者禁行同侧桡动脉的穿刺 局部出现感染者应避免穿刺或更换测压的部位 生命体征监测 血压 有创血压的并发症主要与穿刺有关 穿刺部位感染 穿刺部位的出血和血肿 穿刺部位血栓形成 生命体征监测 血压 生命体征监测 CVP 中心静脉压 CVP 监测CVP代表右心房或上 下腔静脉近右心房处的压力 正常值为5 12cmH2O 它可反映体内血容量 静脉回心血量 右心室充盈压或右心功能的变化 对指导补液和补血的量及速度 防止心脏过度负荷及指导应用利尿药等具有重要的参考意义 因此也是ICU患者 尤其是心血管术后患者循环功能的重要监测项目 CVP 5cmH2O时 表示血容量不足 高于15cmH2O时则表示心功能不全 静脉血管过度收缩或肺循环阻力增高 若超过20cmH2O则表示充血性心力衰竭 生命体征监测 CVP 临床上常将血压数值结合中心静脉压值进行综合分析 进行病情评估 护理人员应了解其变化的临床意义与处理原则 BP与CVP变化的临床意义及处理原则 CVPBP临床意义处理方法低低血容量不足充分补液低正常血容量轻度不足适当补液高低心功能不全或容量相对过多强心纠正酸中毒舒张血管高正常容量血管过度收缩舒张血管正常低心功能不全或容量相对不足补液实验NS250ML5 10分钟静脉滴注BP升高CVP不变血容量不足BP不变CVP升高3 5CMH2O提示心功能不全 生命体征监测 Spo2 脉搏血氧饱和度 Spo2 监测Spo2是用脉搏血氧饱和度仪经皮测得的动脉血氧饱和度值 脉搏血氧饱和度仪是利用氧合血红蛋白和还原血红蛋白吸收光谱不同设计而成 Spo2能及时发现低氧血症 指导机械通气模式和吸入氧浓度的调整 正常Spo2 95 90 提示可能发生低氧血症 轻度缺氧 动脉血氧饱和度在80