2012年度实施方案.doc

巢湖市城乡居民合作医疗实施办法（2012年版）第一章总则第一条为建立和完善医疗保障制度，提高城乡居民健康水平，缓解因病致贫、因病返贫等问题，促进城乡经济发展，根据卫生部、财政部关于进一步加强新型农村合作医疗基金管理的意见（卫农卫发201152号）、安徽省人民政府办公厅关于巩固完善基层医药卫生体制综合改革的意见（皖政办201161号）、安徽省卫生厅、财政厅安徽省新型农村合作医疗补偿实施方案（2012年版）（皖卫农201144号）等文件精神，结合我市实际情况，特制定本办法。第二条本办法所指城乡居民合作医疗制度，是由政府组织、引导、支持，居民自愿参加，个人、集体、政府等多方筹资，以大病统筹为主的居民合作医疗互助共济制度。第三条实施城乡居民合作医疗制度应遵循以下原则：（一）坚持政府组织引导，居民以户为单位自愿参加；（二）坚持以收定支、收支平衡，保障适度、略有结余；（三）实行门诊统筹和大病补偿相结合，坚持以大病为主、兼顾门诊、慢性病治疗的原则；（四）坚持科学管理、民主监督，实行公开、公正、公平。第四条凡具有我市户籍的城乡居民且未参加城镇职工医疗保险的，以户为单位，均可参加城乡居民合作医疗。中小学生必须跟随家长一起参加新农合。长期居住在我市但尚未办理户籍转移手续的外籍（含外省籍）农村居民，可以参加城乡居民合作医疗。鼓励孕产妇提前为未出生的孩子缴纳参合资金。第二章组织机构及职责第五条市成立城乡居民合作医疗管理委员会（以下简称市合管会），其主要职责：（一）贯彻落实中央及地方政府有关城乡居民合作医疗方针政策，负责全市城乡居民合作医疗工作；（二）指导、督促政府有关部门和乡镇人民政府、街道办事处履行各自职责；（三）负责落实配套资金，保障合作医疗基金安全。第六条市成立城乡居民合作医疗监督委员会（以下简称市合监会），具体负责监督检查全市合作医疗基金的使用和管理情况，督查和处理合作医疗工作中的违纪违规行为。第七条市政府设立城乡居民合作医疗管理中心（以下简称市合管中心），是全市城乡居民合作医疗的经办机构，隶属市卫生局。其主要职责：（一）负责全市城乡居民合作医疗日常工作，审核、结算各项补偿支出费用；（二）具体承办对定点医疗机构进行资格审核，并对其进行指导和监督；（三）对乡镇、街道办事处城乡居民合作医疗管理机构进行业务指导和监督；（四）编制城乡居民合作医疗基金年度预决算，做好相关统计及信息管理工作；（五）定期向市合管会、合监会汇报基金收支情况，并向社会公布城乡居民合作医疗基金收支、使用情况。第八条各乡镇政府、街道办事处成立城乡居民合作医疗管理站（以下简称乡镇合管站），办公地点设在乡镇、街道办事处财政所，是乡镇、街道办事处实施城乡居民合作医疗的经办机构，由分管乡镇长、街道办事处副主任任主任，办公人员从乡镇、街道办事处卫生、财政、农经部门选调。其主要职责：（一）在乡镇政府、街道办事处领导下，负责农民参合金的收取和缴交工作；负责宣传城乡居民合作医疗相关政策，指导、帮助参合居民办理医药费用报销手续；（二）受市合管中心委托，与参合家庭签订参合协议书，发放巢湖市城乡居民合作医疗IC就诊证（以下简称IC就诊证）；（三）对本辖区定点医疗机构实施监督；（四）负责管理辖区内档案资料，对参合居民分村、组、户造册建档；（五）负责统计和信息管理工作，负责基金使用情况的分村公示等日常工作；抽查、回访参合病人相关情况，负责收集和反馈参合居民对实施城乡居民合作医疗制度的意见和建议。第三章参加城乡居民合作医疗的权利和义务第九条参加城乡居民合作医疗的农民享有下列权利：（一）在市内选择方便、安全的定点医疗机构就医的权利；（二）获得医药费用补助的权利，享有对城乡居民合作医疗管理的建议权、监督权；（三）获得医疗咨询、健康教育和预防保健等卫生服务的权利；（四）其他规定应享受的权利。第十条参加城乡居民合作医疗的居民应当履行下列义务：（一）以户全员为单位，及时、足额缴纳参加城乡居民合作医疗的资金；（二）服从城乡居民合作医疗管理机构和定点医疗机构的管理，遵守有关规章制度；（三）持证就诊和申请补助，不得转借或涂改IC就诊证。遗失时应及时向乡镇合管站申报补发；（四）其他规定应履行的义务。第四章基金筹集及管理第十一条积极探索符合我市实际情况、城乡居民易于接受、简便易行的个人缴费方式。各乡镇、街道可以采取居民定时定点交纳、委托乡镇财政所等机构代收、经村（居）民代表大会同意由村（居）民委员会代收或经居民同意后由金融机构通过居民的储蓄或结算账户代缴等方式，逐步变上门收缴为引导居民主动缴纳，降低筹资成本，提高工作效率。鼓励探索稳定增长的筹资新机制。第十二条城乡居民以户为单位，每人每年缴纳参合金50元。居民按时足额缴纳参合金后，由乡镇合管站与之签订参合协议书，并开具由财政部门监制的收款凭证，发给IC就诊证。参合金最迟应在上一年度11月底前交清。逾期不交者视为放弃，缴纳后中途不退。各乡镇合管站应按时、足额将居民缴纳的参合金缴存市城乡居民合作医疗基金专户。第十三条城乡五保户、特困老复员军人、城乡低保人员（规划区内低保人员中的“三无人员”）、未就业残疾人员的参合金由市民政部门从医疗救助资金中解决。第十四条城乡居民合作医疗基金实行“收支两条线”管理，专款专用，封闭运行。市财政在国有商业银行设立基金专户，所有城乡居民合作医疗基金全部进入专户存储；市合管中心在同一国有商业银行设立支出账户，用于接受专户拨款及支付居民医疗补助资金。所有账户实行专户管理，任何单位和个人不得挤占挪用基金。第十五条设立门诊统筹基金和住院统筹基金，其中门诊统筹基金占基金总额的20%，住院统筹基金占基金总额的80%。门诊统筹基金在全市范围内统筹使用，用于参合居民门诊、慢性病门诊医药费用补偿；住院统筹基金用于参合居民大病住院、住院分娩、特殊病种大额门诊医药费用补偿。第五章医药费用补偿标准第十六条参合居民的普通门诊及慢性病门诊按照巢湖市城乡居民合作医疗门诊统筹实施意见（修订）执行。在市外就诊的门诊费用不予补偿。第十七条符合有关规定的住院医药费用，按分段分比例给予补偿，具体比例见下表。同一参合居民当年度内住院二次以上的，只按最高级别扣除一次起付线；患同一种疾病在不同级别的医疗机构连续就诊住院的，只计算最高级别医疗机构的一次起付线。起付线以下费用由个人自付。本办法第十三条中参合人员实行零起付线。参合居民每人每年各类补偿年度累计不得超过200000元。住院医药费用补偿比例表医疗机构分类I类II类III类IV类V类省外医疗机构各类主要指标乡镇一级卫生院县城一级二级医院城市一级二级医院城市三级医院被处罚的医院最低起付线100元300元300元500元500元750元补偿比例85%75%70%65%50%65%注：1、对 “国家基本药物”和 “安徽省补充药品”中的所有药品及“新农合药品目录”内的中药（含有批准文号的中药制剂）、符合新农合补偿范围的中医诊疗项目的报销比例，在表中报销比例的基础上增加10个百分点。2、在非即时结报的定点医院住院费用的报销比例，比表中的比例下调5个百分点。3、在非定点或被暂停、取消定点资格的医疗机构住院的费用新农合基金不予报销，新农合患者的医疗费用可以由该医疗机构承担。4、实行按病种付费的病种的报销比例相应提高，报销办法另行规定。在市外医疗机构住院治疗且医药费用超过起付线的病例，实行分段保底补偿，最低补偿比例为50%（实际补偿比），即在按补偿方案测算后，如果居民实际补偿所得金额与医药总费用之比低于保底补偿比例，则按照保底补偿比例给予补偿。费用段5万元以下部分5-10万元10万元以上部分保底补偿比例50%55%60%参合的慢性病患者，在定点医疗机构门诊就医所发生的慢性病医药费用，不设起付线，按50%给予补偿，但最高限额不超过3000元，每季度结报一次。慢性病患者的门诊和住院医药费用分别计算，门诊补偿和住院补偿累计不得超过200000元。恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析治疗、再生障碍性贫血、白血病、血友病、重性精神病、器官移植抗排治疗、心脏换瓣膜术后、血管支架植入术后等特殊病种的大额门诊治疗费用比照同级医疗机构住院补偿标准执行，每季度结报一次。鉴于联合国生殖健康项目在我市已实施多年，市内医疗机构妇产项目的服务能力和医疗设施已基本满足需求，为保障我区儿童保健健康档案的建立，现规定市级所属定点医疗机构住院自然分娩（平产）定额补助300元/例；剖宫产以及产后并发症、合并症参照住院补偿标准给予补偿。但市外一级医疗机构的收费总额不得超过2400元（产后并发症、合并症除外），否则按2400元计算。参合居民在门诊检查后随即住院治疗，与当次住院密切相关的3天内的门诊检查费用纳入当次住院医药费用一并计算。在住院期间因病情需要到院外进行检查的费用一并计入当次住院医药费用给予补偿。参合居民在医疗机构就诊的门诊医药费用年度内累计金额超过1000元的(累计金额在1000元以下的不予补偿,发票应为电脑打印的票据），按累计金额20%的比例给予补偿。鼓励家长为预期在参合年度出生的孩子提前缴纳参合资金，孩子在参合年度的医药费用补偿政策同前文。筹资时未出生且未随父母一起参合的新生儿在其母亲住院分娩期间的医药费用（新生儿与其母亲不在同一医疗机构住院治疗的医药费用不予补偿），计入其母亲当次住院分娩费用，比照“分娩并发症”的比例补偿；但其母亲分娩出院后，该婴儿再次住院的医药费用不予补偿。参合居民外出务工或探亲期间，可在务工或探亲地就近选择医疗机构就医，视为市外就诊，所发生的住院医药费用按省外医疗机构补偿标准给予补偿。对有责任的各种意外伤害，城乡居民合作医疗基金不应给予补偿。因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院，按疾病住院补偿政策执行，申请补偿者须提供县级或县以上人民政府相关部门出具的情节证据。对无法判定有无责任的意外伤害，其住院医药费用中的可补偿费用的起付线以上的部分，可按不超过40%的比例给予补偿，封顶线不高于20000元。兑现补偿时，应将患者的相关信息公示一个月方可办理补偿手续。参合居民医药费用补偿范围限定为基本用药目录和基本医疗服务项目。基本用药目录按照安徽省新型农村合作医疗基本药品目录（2010年版）（以下简称基本药品目录）执行，基本医疗服务项目包括检查费、化验费、治疗费、手术费、住院费等。不属于补偿范围的医疗服务项目有：（一）国家基本药物目录和安徽省新型农村合作医疗基本用药目录（2010年版）以外的药品费用；（二）工伤、车祸等原因造成的意外伤害所发生的医药费用；（三）结扎、引产的医药费用；（四）非功能性的手术矫正镶牙、配镜、假肢、美容以及包用或住超标准病房的费用；（五）酒精中毒、打架斗殴、自杀等人为因素造成的医药费用；（六）医疗事故、特大自然灾害等人力不可抗拒所造成的医药费用；（七）性病治疗、戒毒治疗、职业病、按摩、家庭病床、非基本医疗支出、滋补营养品支出等费用；（八）其他规定不予补偿的项目。第六章就诊和补偿、结算手续第十八条参合人员就医时，凭IC就诊证、身份证或户口簿在市内定点医疗机构自由就诊，并在该定点医疗机构办理补偿手续。第十九条参合人员外出务工或探亲时发生的住院、慢性病以及住院分娩医药费用，凭医疗机构发票、医药费用清单或住院费用清单、IC就诊证、身份证或户口簿、出院小结，由本人直接到市合管中心办理补偿手续，也可以委托所在乡镇、街道办事处的定点医疗机构代理到市合管中心办理补偿手续，但定点医疗机构要在1个月内保证补偿金到位。第二十条患有本办法中指定的慢性病参合者，由本人提出申请，凭二级（含二级）以上医疗机构诊断证明材料（饮食控制无效糖尿病、高血压（期）、心脏病并发心功能不全除外），经市新农合慢性病专家委员会鉴定，报市合管中心审批。慢性病病种每年由市合管中心审核一次。本办法所称慢性病暂定为：饮食控制无效糖尿病、高血压（、期）、心脏病并发心功能不全、冠心病（心肌梗塞）、脑出血及脑梗塞恢复期、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、慢性溃疡性结肠炎、慢性活动性肝炎、肝硬化失代偿期、慢性肾炎、甲状腺功能亢进（减退）、癫痫、肝豆状核变性、帕金森氏病、风湿（类风湿）关节炎、重症肌无力、系统性红斑狼疮、椎间盘突出、慢性盆腔炎及附件炎、肺结核。第二十一条购买了商业医疗保险的参合患者可以凭住院医药费用发票和医院费用清单等复印件及保险公司结报单据、保险凭证等材料到市合管中心按规定办理补偿。补偿待遇与未购买商业医疗保险的参合居民同等对待。同时参加其他类型的国家基本医疗保险制度的参合患者，须凭医药费用发票原件申请补偿。第七章医疗机构管理第二十二条根据省新型农村合作医疗管理办公室的有关要求，市合管会在全市符合条件的医疗机构中择优选择定点医疗服务机构，按照有关规定予以批准后，及时向社会公布，并实行动态管理。市合管中心应与定点医疗机构签订医疗服务协议。市合管中心应根据协议和市卫生局制定的定点医疗机构医疗服务管理制度，严格考核兑现。实行一体化管理的村级医疗机构经申请获批准后，可作为服务区域内居民门诊定点医疗机构。第二十三条各定点医疗卫生机构要加强人员管理和培训，加快硬件和软件建设，增强服务功能，提高服务质量，满足农民群众防病治病的需求，以优质的服务引导病人合理就医。第二十四条各定点医疗机构的医务人员要坚持因病施治、合理检查、合理治疗的原则，为参合农民提供良好的医疗服务。要严格按照规定的医疗诊治技术规范诊治，不得随意放宽入院标准，严格执行基本药品目录和安徽省新型农村合作医疗基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目与医疗服务设施范围，必须使用目录外药品和诊疗项目时，须征求住院病人(或家属)同意并签字，同时注明“自费”字样。各级定点医疗机构和协议医疗机构要严格执行安徽省新型农村合作医疗基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目与医疗服务设施范围（试行）。对于支付部分费用的诊疗项目，单次（项）特殊检查（治疗）费用按80%计入可补偿费用；单次（项）特殊治疗性的材料费用，国内生产的材料按80%、进口材料按60%计入可补偿费用。定点医疗机构基本药品目录外用药费用占药费的比重，乡镇级定点医疗机构（或一级医院）不得超过5%，县级定点医疗机构（或二级医院）不得超过10%，省市级协议医疗机构（或三级医院）不得超过25%。超过以上比例的，将予以通报批评，并视情况对超过比例的目录外药费从拨付参合居民医药费用补偿款中扣除。医药费用补偿在市内实行定点医疗机构直接垫付方式，积极开展与市外的协议医疗机构进行直接垫付结算。市合管中心应组织相关人员对各级定点医疗机构和市外协议医疗机构发生的高额医药费用病例进行审查和鉴定，对不符合病情诊疗需要的项目费用，由所在医疗机构承担。市内任何城乡居民合作医疗定点（协议）医疗机构均不得以“城乡居民合作医疗定点（协议）医疗机构”的名义出现在各类媒体的医疗广告上，诱导参合居民就诊、就医。一经发现，将立即取消其定点（协议）医疗机构资格。第八章监督管理第二十五条加强对定点医疗机构的监督管理，逐步建立合作医疗评价制度。市合管中心每年应对全市合作医疗运行情况进行总体评价，并报市合管会审定，提出意见，改进工作，完善管理。对参合居民、定点医疗机构及其工作人员的违纪违规行为严肃查处。第二十六条市合管中心、乡镇合管站对住院补偿参合居民实行回访制度。市合管中心要随机回访，乡镇合管站的回访率不低于15%。第二十七条市、乡镇合管机构要设立群众举报电话，公布举报电话号码，明确责任人，接受群众监督，并及时查处相关违纪违规案件。第二十八条建立健全市、乡镇/街道、村三级公示制度，市级公示栏设在市合管中心，乡镇公示栏设在乡镇政府、街道办事处和乡镇定点医疗机构。公示栏须附举报电话，市、乡镇合管机构要向农民提供咨询服务，及时处理群众举报和投诉。第九章考核奖惩第二十九条市政府每年年终对城乡居民合作医疗工作进行考核，对合作医疗工作做出突出贡献的单位和个人给予表彰。第三十条参加合作医疗的居民有下列行为之一者，除向其追回已补偿的医药费用外，视其情节轻重，给予批评教育，或按规定给予暂停合作医疗处理；构成犯罪的，移交司法机关处理。（一）将本人IC就诊证转借他人就诊的；（二）串通医务人员弄虚作假，骗取合作医疗补偿基金的；（三）因本人原因，不遵守合作医疗办事程序，造成医药费用不能补偿而无理取闹的；（四）利用合作医疗在定点医疗机构开出药品进行非法活动的；（五）私自涂改医药费用收据、病历、处方、检