灼伤护理的现状和进展.doc

灼伤护理的现状和进展现状：急救护理（一）脱离致伤原因：将伤员救离火源现场后，迅速脱去着火衣物、立即卧倒就地慢慢滚动，或扑盖灭火，或用水浇灭，切勿惊慌乱跑、呼喊或用手扑打，以免火借风势燃烧更旺和引起呼吸道烧伤，或引起双手烧伤。（二）保护创面：将创面用清洁的被单、衣物等简单包裹，以免污染和再损伤，也不要用有颜色的外用药，以免影响以后对烧伤深度的估计。（三）镇静止痛：烧伤患者都有较剧烈的疼痛并烦躁不安，应给以安慰和鼓励，使其情绪稳定、安静合作；酌情使用镇痛剂（如度冷丁），轻度烧伤患者可采用肌肉注射或口服给药，重症患者微循环障碍，肌肉注射吸收不良，故需静脉给药（一岁以下婴儿忌用上述止痛剂）。对于所用药物名称、剂量、给药途径、时间必须详细记录。 （四）呼吸道的观察：对于颜面烧伤的患者，或现场发生在密闭环境中，很有可能发生呼吸道烧伤，抢救时应注意检查，嗅闻患者有无烟熏味、观察痰中和口腔内是否存在碳颗粒、口腔粘膜是否红肿、声音是否嘶哑、有无呼吸困难，听诊有无呼气性哮鸣音。呼吸道受刺激后可很快出现喉头水肿引起窒息，要严密观察，作好气管切开准备。胸部的环行深度烧伤也可限制呼吸，要注意及时切痂松解。（五）静脉补液：对于轻度烧伤患者可给以口服含盐饮液，较大面积或大面积烧伤患者应及早给以静脉补液。（六）转送：对于重症患者最好在伤后23h内转送到医院，否则等到休克期度过再转送为宜，切忌休克期高峰时转送。初期处理及度创面的处理（一）初期处理为患者入院后进行的急诊处理。1. 维持呼吸道通畅，并给以氧气吸入；建立静脉补液通道，应选用较粗的血管，使用套管针穿刺效果更好；酌情使用镇痛剂；肌注破伤风抗毒素。2创面初期处理：又称为烧伤清创术，目的是尽量清除创面污染。（1）剔除创面部位及附近的毛发，修剪手指甲；（2）以灭菌生理盐水冲洗创面，轻拭去表面沾附物，使创面清洁。（3）正确处理水泡：浅度创面水泡小者可不予处理，大者可于底部剪破排空；深度创面水泡应剪除以防感染。（二）度创面的处理三度创面的残留表皮要尽量去除，外涂碘伏或磺胺嘧啶银，择期手术。 创面处理（一）处理原则保护创面、减轻损害和疼痛、防止感染。（二）处理方法1. 包扎疗法：采用敷料对烧伤创面包扎封闭固定的方法。2暴露疗法：将创面直接暴露于空气中，为创面局部提供一个凉爽、干燥、不利于细菌生长繁殖的环境，可预防与控制创面感染，对深度烧伤则可抑制焦痂液化与糜烂。包扎疗法可以保护创面、防止外源性污染、吸收渗液，但包扎后不利于观察创面变化暴露疗法可以随时观察创面变化、便于处理创面，但可能有外源性污染或再损伤，所以两种方法应根据具体情况选择。3. 创面的观察和护理：如创面出现水肿、渗出液增加、颜色转暗、加深，创缘下陷、上皮生长停止、腥臭、焦痂潮湿变色，肉芽血管栓塞、组织变性坏死以及创缘出现炎性浸入都是创面脓毒症或败血症的征象，应密切观察，随时记录。对于采用包扎疗法的患者体温升高、创面疼痛加剧、持续性跳疼或烦躁不安者，均应及时打开检查。4感染创面的处理：感染不仅侵蚀组织影响创面愈合，而且可导致脓毒血症和其他并发症，必须认真处理，消除致病菌、促进组织新生 。进展：当前烧伤的主要死亡原因为感染、吸入性损伤和内脏功能不全。1 感染的护理进展出于休克期渡过平稳对感染的影响，烧伤休克期的监测成为烧伤监护的重要部分。仅以烧伤患者的尿量、心率、血压等作为烧伤早期液体复苏的监测指标并不能敏感地反映器官实际的灌注和细胞代谢状况 。理想的休克监测方法应是刨伤小、操作简单、并发症少、持续且能敏感地反映组织细胞灌注状况。近年来，利用肺动脉导管插管进行血流动力学和氧台状态监测 及一些监测机体代谢情况的指标愈加受到重视 。SwanGanz肺动脉漂浮导管能够测定右心和左心的充盈压力、肺动脉压，并可通过热稀释法测定心输出量。通过肺动脉导管测定的指标可以计算出很多血流动力学指标 “ 。Schiller等总结大面积烧伤患者应用肺动脉导管监测指导液体复苏的经验时指出，在有刨监护下机体可得到多于所需的液体，使循环系统达到血流动力学指标的最大值，死亡率显著下降。早期在密切监护下的休克期大面积切痂，解决了深度烧伤刨面细菌感染的问题。Asensio等利用无(微)创方法测得及计算出一批刨伤患者的DO2 和VO2值，其结果与漂浮导管相近。2 吸入性损伤的护理进展对吸人性损伤的发病机制有较清楚认识，但近20年来吸入性损伤的治愈率并无明显提高，治疗状况无根本改善。但治疗概念，已有明显进展，也提出不少新措施。以往治疗重度吸人性损伤，大都于出现临床病象时才采用相应的支持措施。如上气管梗阻时行气管切开，气管分泌物多时予以吸痰，持续低氧血症时应用机械通气等，而现在认识到，重度吸入损伤的治疗应注意防止发生并发症，于出现明显症状前采取有针对性的措施。21 伤后立即吸高浓度氧。烟雾吸人性损伤患者特别是有密闭空间致伤者，CO中毒是伤后早期缺氧和死亡的主要原因，有条件应立即吸高浓度氧(70以上)，尽快使HbC0降至接近正常，吸高浓度氧时间以13 h为宜；HbC0下降后，应吸40浓度氧。22 清除气道分泌物和气管、支气管灌洗是临床常用的有效措施，但以往是在气道内充塞水肿液、纤维蛋白炎性渗出渡和脱落坏死粘膜后才采用，而且灌洗量较少；现在研究发现伤后大量带化学物质的颗粒吸入肺泡，可继续造成损伤，同时肺泡支气管液内有大量的炎症介质，为此主张吸人伤后即使气道内分泌物不多，也要尽早行气道灌洗，有助于清除残留致伤物及气道内炎症介质，减轻气道内炎症 。23 气管内注入肺表面活性物质，PS的作用日益受到重视。动物实验显示气管内补充外源性Ps，能减轻肺损伤，改善肺功能。临床试用有一定疗效 ，值得研究。24 以往主张出现呼吸功能衰竭、有明显低氧血症时，应采用机械通气。而现在主张在出现明显呼吸障碍之前，即可采用机械通气。由于吸人性损伤后，低氧血症主要因肺通气灌洗比率失衡所致，所以采用PEEP。 但PEEP过高可致肺损伤和减少静脉回流量和心输出量。因此有人研究用反比通气，吸气与呼气比1，能使功能残气量增加，称为自动PEEP，其优点在于提高平均气道压而不伴吸入气峰压增高，可减少发生肺气压伤 。一般反比通气常与压力控制通气(PCV)合并应用。PCIRV可减少肺气压伤，减轻氧中毒，有利于较早恢复肺泡-毛细血管膜的损伤，提高PaO2。25 以往主张限制体表烧伤伴吸人性损伤患者的休克补液量。 近年的临床及动物实验结果均表明，限制休克期补液，将使休克不能及时纠正，反而促进或加重肺水肿。而按公式补液，不会加重肺水肿，有的学者还认为补液量应多于单纯体表烧伤者 。26 由于气管切开与气管插管均易发生并发症，以往临床应用均较谨慎，俟出现较明确适应症时才采用。但近来认为，吸人性损伤后上气道梗阻发展，俟出现症状则需紧急解除梗阻，因此时面颈部肿胀明显，行气管插管或气管切开均非易事，常加重梗阻或需要呼吸支持的病人，最好于伤后68h水肿不明显前行气管插管(插管困难，则行气管切开)，置管3 5d，待水肿及上气道梗阻消失后再行拔管，此时若需呼吸支持或长期吸引和灌洗，则改行气管切开。27 人工膜肺目前临床应用不普遍，疗效也不满意，仅有个别报道疗效较好。目前多用于一般呼吸支持治疗无效或呼吸功能衰竭的病人。从理论上讲，人工膜肺籍助于体外换气，让损伤肺休息，使之愈台，不失为理想措施。28 实验研究表明，吸人NO能降低伤后肺高压，改善肺功能 ；应用氟碳溶液行液体通气能有效维持氧的交换” ；应用粉防已碱、人参皂甙、三七皂甙等中药制剂有一定疗效；应用抗氧化剂、血栓素拮抗剂、PAF受体拮抗剂、Ca2+ 通道阻滞剂等均有一定疗效。但由于烟雾吸人性损伤发病的炎症介质多选数十种，如何恰当地应用拮抗剂，目前尚在研究中未能应用于临床。3 多器官功能障碍综合征的护理进展31 及时、快速、充分的液体复苏，使心排量等各项血流动力学指标迅速恢复至生理水平，保证广泛组织的氧供。根据临床监测，第一个24h的输液量应为每公斤体重每1烧伤面积，电解质和胶体溶液各09ml，加5葡萄糖3 000rid，作为补液复苏的估计量，在伤后34h内输入总量的30 ，伤后8h输入总量的60 65 ，尿量达每小时8O100ml。第二个24h可酌减电解质和胶体溶液量至每公斤体重每1烧伤面积15 。32 迅速恢复肠道血供。因休克时肠道血供锐减，且持久不能恢复正常，导致需氧较高的粘膜损伤，因此应强调研究恢复肠道血供的措施。根据 的监测，在适当大量补液的同时输人山莨菪碱20mg 34次d，可在短时问内提高口H至正常- ，提示肠道血供恢复，肠粘膜献血性损伤得以减辑，在一定程度上限制内毒素人血量。33 防治氧自由基(OFR)损伤。鉴于复苏使组织获得灌流，产生OFR，触发广泛组织尤其是肠粘膜的氧应激损伤。因此，在防治体克时应重视消除OFR。根据动物实验，维生素C和E可以较好地预防组织的OFF1损伤，因此从1990年开始在临床上也加以应用。34 代谢支持。许