医保政策规定2012.doc

2012年参保人员怎么看病？无锡市区的医疗保险分成两大险种，一种是职工医疗保险，一种是居民基本医疗保险。两个保险看病的方式基本相同也有所不同，相同的地方是参保人员在看病的时候，都要带好社会保障卡和病历证，用卡结算医疗费用，病历证用来记载病程，也都是本人身份的证明。一、职工医保看病方法：（一）门诊当卡上有钱的时候，参保人员可以到任意一家医保定点医疗机构看病或者到定点药店购药。卡上的钱用完后，再看病分成几种情况：1、门诊统筹用途和待遇：主要是解决参保人员卡上的钱用完后普通疾病的门诊费用，年最高享受限额和个人负担比例：在职人员4500元/30%，退休人员5500元/15%。享受该待遇后，不可同时享受门诊十二种慢性病待遇或者公务员医疗补助。享受办法：首先要约定，在卡上还有钱的时候，选择一家自己认为方便的社区卫生服务中心（下面称社区医院，包括下属所有社区卫生服务站），作为自己的约定医疗机构，并按社区医院的要求签订服务协议。约定了社区医院享受门诊统筹待遇的参保人员在卡上的钱用完后，如需要看病，一定要遵守市区医疗保险规定和服务协议，先到社区医院首诊。看病和转诊：门诊统筹实行社区医院首诊负责制，一般的小毛病或者慢性病应该在社区解决，如果遇到比较急、难、重的疾病，或者社区医院无法提供的药品，可以要求转到上级医疗机构诊治或者配药。急病和报销：约定后参保人员如果遇到急病，可以先到附近其他医院用现金就医，再回社区医院申请报销，报销时社区医院会根据江苏省急危重病诊断标准来审核这笔药费是否应该报销，如果可以报销，则和经社区医院同意后转诊到上级医院看病的费用一样，在医疗保险三目录的范围内按规定比例报销。2、十二种门诊慢性病（门慢）用途和待遇：主要用于解决参加了补充医疗保险的参保人员卡上的钱用完后，经过市级医疗机构鉴定，患有市区职工医疗保险规定的十二种门诊慢性疾病的门诊药品费用，年最高享受限额、个人负担比例和门槛费：70周岁以下参保人员2500元/30%/800元，70周岁以上参保人员3000元/20%/600元。享受该待遇后，不可同时享受门诊统筹待遇。享受公务员医疗补助参保人员不可享受此待遇。享受办法：首先要经过市级医疗机构鉴定，然后选择一家自己认为方便的非社区医疗机构，作为自己的门慢约定医疗机构，到社保中心设在各区各办事处登记并约定。约定了门慢医疗机构的参保人员在卡上的钱用完后，如需要去约定医院配药，仅限于鉴定登记的慢性疾病，且在门慢药品小目录内的药品，其他医疗费用和药品费用医疗保险均不承担，需要由个人自行解决。看病和转诊：门慢就诊实行约定医院首诊负责制，对应病种的就诊和药品都应该在约定医院解决，如果遇到约定医院无法提供的、且在门慢小目录内的药品，可以要求转到其他专科医疗机构诊治或者配药。急病和报销：约定后参保人员如果遇到慢性病急性发作，可以先到附近其他医院用现金就医，再回约定医院申请报销，报销时约定医院会根据江苏省急危重病诊断标准来审核疾病类别，如果可以报销，则和在本院看病的费用一样，在门诊慢性病的小目录的范围内按规定比例报销。3、其他：如果不到社区医院约定门诊统筹，也没有规定的12种慢性疾病，卡上的钱用完后，所发生的普通门（急）诊医疗费用则完全由参保人员自己承担。（二）住院参保人员患病需要住院治疗的，在市区范围内不受任何约定医院限制，可以任选一家市区医疗保险定点的医疗机构，但要清楚，医疗机构的级别越高，个人负担的医疗费用会越多，所以患者应根据自己的实际情况，选择适合自己的医疗机构进行住院治疗。二、居民基本医疗保险我市市区的居民基本医疗保险按照“保基本、保大病、低水平、广覆盖”的原则，遵循“住院为主、兼顾门诊”的设计理念而设置。执行社区医院首诊负责制，每次看病都应该先到社区医院首诊，凡未经社区医院诊治、自行在其他医疗保险定点医疗机构就医发生的医疗费用，社区医院有权也应该作为未转诊医疗费用报销。在非医疗保险定点医疗机构发生的医疗费用和药店购药的费用，居民基本医疗保险不予支付。（一）待遇社区 市区内医院 市区外医院 备注首诊 转诊 未转诊 转诊 未转诊 住院 基金支付比例 90% 65% 32.5% 55% 27.5% 17万元以下起始费/次元（学生） 200 300 600 300 600 起始费/次元（居民） 200 600 1200 600 1200 分娩医疗费 制度内可报销费用限额3000元，按住院报销。门诊 基金支付比例 50% 40% 20% 40% 20% 800元以下（二）规定1、居民基本医疗保险不设个人账户，门诊医疗费用为年度可使用限额，隔年作废。不设置12种慢性疾病待遇。2、居民医疗保险设置了七种门诊特殊病待遇，凡患有血友病、再生障碍性贫血、精神病和在门诊上进行丙型肝炎抗病毒治疗、恶性肿瘤放化疗、重症尿毒症血（腹）透析以及器官移植抗排异的药物治疗的参保人员，凭市级医疗机构鉴定证明，经过社保中心登记、社区医院备案后，发生的符合规定的门诊医疗费用，可以作为住院医疗费用结算，结算时不设起始费，基金支付比例为90%。3、新生儿应在出生后三个月内办理参保缴费手续，参保后，自出生之日起享受居民基本医疗保险待遇。三周岁以下婴幼儿患病，可以到约定的社区医院指定的具有儿科诊疗科室的上级医疗机构门诊治疗，治疗结束后凭现金支付的票据回约定社区医院申请报销。如要住院治疗的，应在三天内申请办理转院手续，逾期社区医院应当按未转诊住院结报。三、急病和其他本市参加职工医疗保险和居民基本医疗保险的参保人员（下面统称参保人员）如因患急病，可到就近的医疗机构就诊，就诊时尽量选择当地医疗保险定点医疗机构。如是居民医保参保人员需住院