蛋白尿的诊断思路与技巧

蛋白尿的诊断思路与技巧 正常人尿液中仅含有微量蛋白质 每日排泄尿蛋白仅20 80mg 24h 正常尿蛋白的组成白蛋白 约占1 3 来自血浆蛋白小分子量蛋白 肌红蛋白 2微球蛋白 免疫球蛋白轻链 溶菌酶等泌尿系统分泌的组织蛋白 Tamm Horsfall糖蛋白 约占1 3 粘蛋白 分泌型IgA等 尿中蛋白质增多 尿常规定性方法检查为阳性或定量超过150mg 24h称为蛋白尿 肾小球性蛋白尿肾小管性蛋白尿混合性蛋白尿溢出性蛋白尿组织性蛋白尿假性蛋白尿 肾小球性蛋白尿 肾小球滤过膜损伤 孔径增大 肾小球毛细血管壁负电荷减少或消失 滤过屏障失去静电屏障作用 血浆蛋白大量进入包曼囊 超过近端小管对蛋白的重吸收能力 肾小球性蛋白尿 以白蛋白为主 占70 以上 2微球蛋白正常或仅轻度增加 滤过屏障损伤较重时 大分子量蛋白如IgG排泄也可增加 肾小管性蛋白尿 由于小管炎症 中毒等引起小管损害 致肾小球滤过的小分子蛋白不能被肾小管充分吸收而产生蛋白尿 以 2 2微球蛋白 溶菌酶等小分子蛋白增多为主 白蛋白正常或轻度增多 每日尿蛋白排出量通常在1g以下 混合性蛋白尿 肾小管和肾小球均有损害 尿中小分子 中分子及大分子量蛋白均增多 溢出性蛋白尿 肾小球和肾小管功能均正常 血中异常蛋白质增加 如MM或急性溶血 经肾小球滤出 肾小管不能完全将其吸收所致 尿蛋白定性 尿中可检出轻链 本 周蛋白 或含铁血黄素试验呈阳性反应 组织性蛋白尿 肾小管代谢产生的蛋白质肾组织破坏分解的蛋白质由于炎症或药物刺激泌尿系统分泌的蛋白进入终尿尿蛋白定量常为 定量在1g以下 假性蛋白尿 肾脏以下泌尿道疾病产生大量脓 血 粘液等含蛋白成分的物质 也可出现尿蛋白阳性 临床上蛋白尿的类型 间歇性蛋白尿良性暂时性蛋白尿功能性 生理性 蛋白尿直立性蛋白尿持续性蛋白尿无症状性蛋白尿大量蛋白尿 蛋白尿的临床思维 区分蛋白尿是生理性 直立性还是病理性 病理性蛋白尿的定位分析 蛋白尿的定量及病因确定 蛋白尿定性 生理性蛋白尿尿蛋白量一般不超过500mg d 多由剧烈运动 高热 寒冷 重症脊柱前凸 注射白蛋白或血浆蛋白等诱发 去除诱发因素后蛋白尿可自行消失 直立性蛋白尿直立时出现 卧位时消失 尿蛋白在1g以下 多见于年青人 蛋白尿随时间推移可慢慢缓解 很少发生高血压及肾功能不全 预后良好 无须治疗 随访观察 蛋白尿定性 病理性蛋白尿排除生理性因素及体位因素后 持续性存在 由肾脏病变所致 无症状性蛋白尿 无明显临床症状 尿蛋白量低于2 0 24h 一般不合并低蛋白血症 大量蛋白尿 24小时尿蛋白定量超过3 0g 出现水肿 低蛋白血症等肾病综合征表现 重度蛋白尿的预后与肾小球组织病理类型相关 蛋白尿的定位 尿圆盘电泳低分子量蛋白尿 分子量在10000 50000道尔顿之间 溢出性蛋白尿肾小管性蛋白尿中 高分子量蛋白尿 分子量在50000 1000000道尔顿之间 肾小球性蛋白尿分泌性蛋白尿混合性蛋白尿 尿中小分子 中分子 高分子量蛋白均增多 提示小球及小管均有损害 肾脏病变范围较广泛 蛋白尿定量 定量 2 0g d 肾小管性蛋白尿定量 2 0g d 肾小球性蛋白尿定量 3 5g d 肾病综合征 病理性蛋白尿 原发性肾小球疾病 继发性肾小球疾病 蛋白尿定因 结缔组织疾病肾损害 代谢性疾病肾损害 血液系统疾病肾损害 肝脏疾病相关性肾病 肿瘤相关性肾病 肾组织病理 蛋白尿的分析应注意的几个问题 蛋白尿的多少与肾脏病变程度的轻重无确切的对应关系 临床上当蛋白尿由多变少时 注意鉴别两种可能 治疗有效 肾脏病变好转 蛋白尿减少 治