ALLPS的治疗及护理.ppt

ALPPS手术治疗及护理 何为ALPPS手术 ALPPS accociatingliverportitionandportalveinligationforstagedhepatectomy联合肝脏离断和门静脉结扎的二步肝切除术 用于治疗巨大或多发性肝癌 ALPPS手术的发展 2007年德国的Schlit偶然发现并实施第一例手术截止到2013年5月 全球共有10余篇文章报道了100多例手术我中心已开展十余次该手术 肝脏的生理功能 代谢功能 糖 脂肪 蛋白质 维生素及激素的代谢胆汁生成和排泄生物转化功能吞噬和免疫功能造血凝血功能 肝脏的解剖 外形略成楔形 大部分位于右上腹部的膈下和季肋深面 其左外叶横过腹中线达左季肋部 肝上界相当于右锁骨中线第5 6肋间 下界与右肋缘平行 肝脏的解剖 五叶八段法 根据肝裂及门静脉在肝内的分布基础分为五叶 分别是尾状叶 左肝外叶 左肝内叶 右肝前叶和右肝后叶 肝脏的血供 入肝血流 肝动脉和门静脉肝动脉起源于腹腔干动脉门静脉收集腹腔内脏器官血液 由肠系膜上下静脉和脾静脉汇合而成肝动脉占入肝血流的25 但肝动脉血液含氧量高门静脉占入肝血流的75 实质两者对肝脏的供氧各占50 出肝血流 指肝静脉系统 三支主肝静脉即肝右 肝中和肝左静脉汇入肝上下腔静脉形成第二肝门 80 的肝左和肝中静脉在肝实质内合成共干后再汇入下腔静脉 胆道系统的结构 肝内胆道 起自肝内的毛细胆管 逐级汇合成小叶间胆管 肝段胆管 肝叶胆管和肝内左右肝管在第一肝门处出肝 肝外胆道 由肝外左右肝管 肝总管 胆囊和胆囊管及胆总管组成 ALPPS手术的适应症和禁忌症 适应症 1 原发性肝癌 且FLR 剩余肝脏体积 不足者 肝脏正常时 肝的极量切除通常为75 剩余肝脏体积 25 肝脏异常时 剩余肝脏体积 40 但如果肝硬化严重 即便剩余肝脏体积 50 也应慎重考虑行ALPPS 2 应行肝切除的转移性肝癌而FLR不足者 禁忌症 1 并发肝外转移 2 剩余肝脏中存在不可清除的肿瘤 3 合并严重内科疾病导致手术高危的病人 以及全身麻醉高风险病人 ALPPS手术的步骤 第一步手术先结扎门静脉右肢 再在镰状韧带的右侧原位劈离肝左外叶和肝左内叶第7 14天后待剩余肝脏体积迅速增生至安全范围再施行第二步手术 切除巨大或多发肝癌 扩大右半肝切除术 第一步骤详解 全麻平卧位 肋缘下取人字形切口游离肝周韧带解剖第一肝门血管和胆道 结扎门静脉右前和右后分支和供应肝4段的肝动脉细小分支和左右肝管 左右肝动脉游离但未结扎在镰状韧带右侧劈离肝脏 并劈离肝4段及肛左外叶 2 3 段 同时离断肝4段A B的六静脉分支 用无菌塑料中性袋包裹游离的右半肝 肝门处放置引流管 第二步手术详解 术后第八天复查CT后 FLR增加至满意体积 原位切口入腹 打开包裹右半肝和肝左内叶的塑料袋 离断右肝蒂 迅速移除右半肝 检查是否有胆漏 风险和争议 ALPPS围手术期病死率较高 主要继发于胆漏和腹腔感染暂无足够数据支持远期预后 肿瘤播散的可能肝体积的增长能否代ALPPS的表肝功能的同步高复发率 ALPPS对合并肝硬化肝癌的病人治疗效果有待研究ALPPS的手术适应证主要为胆管细胞型肝癌 肝转移癌等无肝硬化的肝脏肿瘤 对于合并肝硬化的肝细胞癌 须谨慎选择 风险的应对方法 1 一般状态良好 年龄较轻 手术耐受力良好2 无肝硬化或仅有轻度肝硬化 经过严格的影学评估与肝脏体积测算 残肝体积明显不足3 不宜行PVE 门静脉右支栓塞 或行PVE失败的肝脏恶性肿瘤病人 术前准备 如抽血 交叉配血 备皮 更衣 皮试等 做好心理护理 消除其紧张 恐惧心理 增强患者应对危机的信心 积极配合治疗和护理 术后护理措施 1 疼痛观察患者有无疼痛 1 向病人解释术后伤口疼痛属正常 解除其紧张 焦虑情绪 以免情绪引起疼痛加剧 2 术后常带镇痛泵 向病人解释其作用 使用方法及不良反应 3 提供安静舒适的环境 帮助取舒适卧位 2 体液不足观察有无血容量不足的现象 血压 心率 小便等指标 1 禁食期间遵医嘱静脉补充电解质 液体及维生素 2 监测生命体征及尿量 3 停止进食时应指导患者逐步增加饮水量至正常 同时遵医嘱适当静脉补液 3 营养失调术后安置胃管持续胃肠减压 1 禁食期间遵医嘱静脉补充足量的营养物质如脂肪乳 氨基酸等 2 停止禁食时应指导患者逐步进食 一般术后2到3日胃肠功能恢复 肛门排气 先进流质逐步增加至半流质 普食 应食高蛋白 高碳水化合物 高维生素 低值食物 4 皮肤完整性观察病员皮肤状况有无压疮发生 1 保持床单位的整洁干燥舒适 必要时予以气垫床保护皮肤 2 加强巡视与翻身 加强交接班 3 给予充足的营养支持 5 引流管有无引流管滑脱或引流不畅的现象 1 告知病员及家属引流管的重要性 妥善固定 注意事项 2 做好标识 加强巡视 3 经常挤压管道 确保管道通畅 达到有效引流 4 加强交接班制度 6 观察有无并发症的发生出血 胆漏 感染 肝功能衰竭 1 术后早期应卧床休息 观察引流液的颜色 量及性状 2 胆漏的出现与否主要与术