8-呼吸机的使用及常见报警故障处理.ppt

呼吸内科刘春锋2015年8月 呼吸机的使用及常见报警故障处理 讲课内容 1 机械通气的认知2 机械通气的模式3 机械通气的参数设置4 机械通气的报警处置 PB 840 机械通气的认知 呼吸机 是一种能代替 控制或改变人的正常生理呼吸 增加肺通气量 改善呼吸功能 减轻呼吸功消耗 节约心脏储备能力的装置 呼吸机实例 MAQUET公司SERVO系列呼吸机 SERVO s系列 SERVO i系列 体外膜肺氧合 ECMO 真的很德国 高档机型 中档机型 2003年8月西门子医疗生命支持部门出售给瑞典MAQUET 基本原理示意图 空气 氧气混合器 氧浓度的误差为 5 呼吸机模式的基本原理 1 触发定时触发 时间触发病人触发 压力触发 流量触发 NAVA触发2 控制定容 定压3 切换时间切换压力切换容量切换流速切换复合切换 VCV和PCV对肺泡充气的差别 VCV对阻力高的肺泡可能充气不足甚至萎陷 而对阻力低的肺泡则充气过度甚至发生高容积伤 压力变化PCV因系定压型 压力克服了所有阻力使高 低阻力的肺泡均能得到适当的充气 而使肺内分流获得改善 VCV PCV 控制通气模式分类 按呼吸机对患者的控制程度分 控制通气 ControlledVentilation CV 定义 CV又称指令通气 C是指呼吸机完全替代患者的自主呼吸 其呼吸频率 潮气量或气道压力 吸呼比及吸气流速均按预设值进行 患者的呼吸方式完全由呼吸机控制 由呼吸机来提供全部呼吸功 完全通气支持 时间触发 辅助通气 AssistedVentilation AV 定义 A是患者自主吸气触发 触发后呼吸机按预设参数送气 AV为同步部分通气 呼吸机按预设潮气量 频率及吸呼比进行输气 应用的关键是预设触发灵敏度和潮气量要恰当 AV为不可调性部分通气支持 患者吸气用功约占通常呼吸功的20 30 AV靠患者吸气触发 无触发就不提供通气辅助 与控制模式联用 一个呼吸周期 呼气结束开始吸气 trigger 压力 时间 流量 容积 吸气期limit 压力 时间 流量 容积 吸气结束开始吐气Cycling 压力 时间 流量 容积 呼气相 辅助 控制通气 Assist controlVentilation A CV A C模式 结合AV和CV的特点 同步辅助控制通气 A CMV 1 自主呼吸触发呼吸机送气 呼吸机按预设参数送气 2 患者无力触发或自主呼吸频率低于预设频率 呼吸机则完全以预设参数通气 即有触发时为AV 无触发时为CV 都是指令性通气 定义 呼吸机以预设的频率向患者输送指令呼吸 可以预设容量或预设压力的形式进行 在两次机械呼吸期间允许患者自主呼吸 同时呼吸机送气可与患者自主呼吸保持同步 自主呼吸的频率和潮气量均由患者控制 同步间歇指令通气SIMV SIMV实现人机同步的原因呼吸机在每一次呼吸周期内预先设定等待触发时期 称呼吸窗 在这期间若患者有自主呼吸并能达到触发灵敏度 呼吸机则同步输送一次指令通气 若自主呼吸较弱不能触发或无自主呼吸 在触发窗结束后呼吸机自动给予一次指令呼吸 这样避免了人机对抗 SIMV的本质是指令性通气 同步间歇指令通气SIMV SIMV模式详解 OH5 030 SIMV模式详解 触发窗 呼吸周期的前90 时间这个90 为机器默认值 不需要设置 第1个SIMV周期 第2个SIMV周期 压力支持通气 PSV 定义 呼吸机在患者吸气触发后按预设压力提供压力支持流速方式 呼吸深度 吸呼比均由患者自行控制同步性能良好 通气时气道峰压和平均气道压较低 无触发时可发生窒息 压力支持通气PSV 图中可见每次通气前触发波 触发后压力迅速升至平台并维持一定时间的平台压以后 成指数减至基线 压力支持通气 PSV 在常用通气模式中 PSV的人 机协调性好 为保证PSV时的安全 必须设置 窒息通气 作后备 同步间歇指令通气SIMV PSV 理想情况是患者呼吸平稳 PSV的频率约占总频率的1 2 2 3 若准备撤机 则SIMV的频率需进一步降低 直至完全采用PSV 持续气道正压通气 Continuouspositiveairwaypressure CPAP 定义 自主呼吸条件下 维持整个呼吸周期均气道正压 CPAP是在PEEP基础上的自主呼吸 机器只提供一个PEEP的压力水平 其它参数由病人自主完成当PEEP 0时 CPAP无意义 呼气 吸气 呼气末基线 混合模式SIMV1 保证患者最低通气要求的同时允许患者自主呼吸2 合理使用可以锻炼患者呼吸能力 促进脱机3 自主呼吸易与呼吸机协调 减少对镇静剂的需要4 适用于有一定自主呼吸能力或准备过渡脱机的患者 SIMV VC PS模式参数设置 OH5 023 SIMV VC PS模式参数设置 控制通气相关参数 支持通气相关参数 SIMV频率 每个SIMV周期含控制通气和支持通气 呼吸周期时间 指一次控制通气所花的时间 通气压力 连接管路近患者端的压力 其代表大气道的压力峰压 包括克服气道黏性阻力和胸肺弹性阻力两部分的压力 40cmH2O 平台压 最大肺泡内压 35cmH2O 呼气末压 PEEP 大气道的呼气末压力 15cmH2O 压力支持水平一般设置在10 20cmH2O潮气量 5 15ml kg 定容型通气 潮气量是预设值 而压力型通气是因变量呼吸频率 12 20bpm 预设频率和实测频率吸气时间 0 8 1 2s 和吸呼气时间比 1 1 5 2 吸气时间包括送气时间和屏气时间吸气流速 40 100lpm 峰流速和平均流速平均流速 送气时间 潮气量 机械通气的参数设置 气道压力的概念 通气压力 连接管路近患者端的压力 其代表大气道的压力峰压 包括克服气道黏性阻力和胸肺弹性阻力两部分的压力 40cmH2O 平台压 最大肺泡内压 35cmH2O 呼气末压 PEEP 大气道的呼气末压力 15cmH2O 压力支持水平一般设置在10 20cmH2O潮气量 5 15ml kg 定容型通气 潮气量是预设值 而压力型通气是因变量呼吸频率 12 20bpm 预设频率和实测频率吸气时间 0 8 1 2s 和吸呼气时间比 1 1 5 2 吸气时间包括送气时间和屏气时间吸气流速 40 100lpm 峰流速和平均流速平均流速 送气时间 潮气量 机械通气的参数设置 吸氧浓度 Fractionofinspiredoxygen FiO2 如果患者处于明显低氧血症 起始吸氧浓度可大于60 甚至100 PaO2应 60mmHg氧中毒30天0 72天1 030小时 确定FiO2 一般从0 3开始 根据PaO2的变化渐增加 长时间通气时不超过0 5 一般控制在40 左右 初始治疗为了迅速改善缺氧 可以高氧治疗 2小时 确定PEEP 调节 PEEP的调节原则为从小渐增 达到最好的气体交换和最小的循环影响 PEEP 从3 5cmH2O开始逐渐增加 直至达目标值 一般ARDS8 12cmH2O 非ARDS3 5cmH2O PEEP一般是以2cmH2O 次的速度增加 直至达到比较理想的氧合水平 应用 10cmH2O以下的PEEP 很少引起呼吸机相关肺损伤 VILI 当PEEP 20cmH2O时 几乎无一例外的会发生VILI 临床常用的PEEP值为3 10cmH2O 很少超过15cmH2O 吸气平台 吸气暂停 是在吸气流速停止后 在病人气道内维持的吸气时间 设置在0 1 0 3秒 一般不超过呼吸周期的10 较长的吸气暂停有利于气体在肺内的分布 减少死腔通气 但使平均气道压增高 对血流动力学不利 平台时间应计算在吸气时间内 测顺应性时应设置为0 5秒 吸气上升时间 吸气上升时间 Trise 是指从开始吸气到达到最高流量所需时间 改变吸气上升时间会影响吸气形态5 正常0 4 加速 应用于发觉患者吸气不足6 20 减速 应用于发觉患者因入气太快太多而出现对抗 触发 触发 Trigger 病人触发呼吸机送气流量触发 流量触发因呼吸管道中有持续恒定的气流以满足吸气起始时所需的流量 大大地降低了触发吸气所作的功 且反应时间快 1to 3lpm吸气作功 流量触发明显小于压力触发呼吸机响应时间 流量触发明显快于压力触发误触发问题 压力触发 0 5cmH2O时流量触发 1 分 压力触发 同步性差 灵敏度低流速触发 同步性好 灵敏度高设置原则 在不引起误触发的前提下 越灵敏越好 31 32 吸气终止InspiratoryCycleOff 呼气触发灵敏度 InspiratoryCycleoff吸气终止 指在自主呼吸和支持通气模式下 由吸气转为呼气的转折点 以峰流速的 表示范围 1 70 可调默认 30 吸气终止 OH5 023 SIMV VC PS模式参数设置 控制通气相关参数 支持通气相关参数 SIMV频率 每个SIMV周期含控制通气和支持通气 呼吸周期时间 指一次控制通气所花的时间 SIMV VC PS波形 报警参数设置 报警自动设置功能 37 手法通气 一旦怀疑呼吸机工作异常或气管插管是否通畅应将患者脱离呼吸机 并用纯氧进行手法通气 报警原因分析 1 高压力报警 呼吸道分泌物阻塞呼吸机管道扭曲受压人机对抗 患者想交谈 烦躁时呼吸机压力报警参数设置不当气管插管堵塞疾病进展 对呼吸机报警的反应 气道高压报警 手法通气困难 呼吸机故障 N 吸痰管伸入 25cm Y 气管插管阻塞 调整头部位置可否解除 患者是否咬住气管插管 插入牙垫或肌松 重新插管 N N Y N 对呼吸机报警的反应 气道高压报警 手法通气困难 呼吸机故障 N 吸痰管伸入 25cm Y 镇静肌松 顺利进行通气 寻找呼吸窘迫的原因低血容量 CO2潴留休克 CNS病变 气胸肺不张实变 Y 呼吸肌费力 体检及胸片 Y N 报警原因分析 2 低压力报警 气管导管套囊充气不足或套囊破裂呼吸回路漏气 对呼吸机报警的反应 手法通气 通气阻力 呼吸机或管路漏气 气管插管套囊漏气 正常 过低 低压报警 2020 2 13 43 常见漏气原因 呼气阀松动 湿化罐漏气 积水杯未旋紧 报警原因分析 3 每分钟通气量低限