Ph+急性淋巴细胞白血病.doc

Ph+急性淋巴细胞白血病的治疗进展周晨燕 朱易萍 母得志四川大学华西第二医院儿科 610041急性淋巴细胞性白血病（ALL）是儿童常见的恶性肿瘤性疾病。随着儿童ALL（cALL）治疗水平的提高，儿童ALL的疗效已取得令人满意的结果，完全缓解（CR）率在95%以上，长期生存率达80-85%，但Ph+ ALL一直是儿童ALL治疗失败的主要问题，它限制了儿童ALL疗效的进一步提高1。1Ph+急性淋巴细胞白血病的临床特征Ph染色体是美国宾西法尼亚大学 Nowell等在1960年发现并命名的，是由于9号和22号染色体发生平衡易位，导致位于22号染色体上的BCR基因和来自9号染色体上的c-ABL原癌基因发生异常融合而产生BCR/ABL融合癌基因，编码一个分子量为210Kd的大分子蛋白，称p210BCR/ABL（简称p210）2。由于在BCR基因上断裂点位置不同，形成的BCR/ABL蛋白分子量仅为185Kd，称为p185BCR/ABL(简称p185, 或p190)。他们均属受体酪氨酸激酶家族，因可自身磷酸化而具有持续的酪氨酸激酶活性，在体外可使细胞发生肿瘤性转化3。Ph染色体最早在慢性髓细胞性白血病（CML）中发现,为慢性髓细胞性白血病(CML)的标志性染色体,见于约 98%的CML患者。随后，在急性淋巴细胞性白血病中亦发现Ph染色体。成人约20-30%的ALL患者Ph阳性，50岁以上者高达50%以上。儿童ALL中约2%5%患者Ph阳性4。伴有（9；22）/BCR-ABL异常的ALL是临床预后极差的一种白血病。在儿童中，Ph+ ALL以年长儿为多，且发病时外周血白细胞计数高，贫血较少，形态学分型多为L2型，免疫学表现主要为B系 ALL,其原始淋巴细胞经常共表达髓系抗原，伴有CD34表达是一个预后不良的表现5。Heerema等报道在儿童 Ph+ ALL中超二倍体(50)的发生率为13%，具有超二倍体的染色体核型常常提示预后良好6。Rieder等报道成人Ph+ ALL中超二倍体也是预后较好的表现7。2Ph+急性淋巴细胞白血病的经典治疗2.1异基因造血干细胞移植 (allo-SCT)目前在儿童急性淋巴细胞白血病的治疗中，具有Ph染色体是治疗失败包括复发的高危因素之一。Ph+ ALL患者应用常规化疗方案的完全缓解率低，国外报道显示Ph+ ALL患者经常规化疗后无病生存期仅为610个月8。因此，多数研究机构建议Ph+ ALL患者在完全缓解期进行异基因造血干细胞移植(allo-SCT)以达到治愈目的。但是，Ph+ ALL 患者移植后复发率明显高于Ph- ALL 患者，其移植相关死亡率及复发率均可达20%以上9。St Jude中心报道初诊时外周血白细胞计数小于25109/L的 Ph+ ALL患儿化疗的4年无病生存率可达70%以上10,故目前在儿童Ph+ ALL的治疗中是否首选异基因造血干细胞移植尚存在一定的争议。2.2 伊马替尼治疗伊马替尼（imatinib mesylate ，商品名Gleevec, STI751)是一种选择性非受体型酪氨酸激酶抑制剂，作为分子靶向药物，它可在分子水平上抑制BCR/ABL酪氨酸激酶，选择性抑制 BCR /ABL细胞的自我磷酸化及底物的磷酸化、 抑制细胞增殖并诱导调亡11。1998年，伊马替尼首先应用于慢性粒细胞性白血病（CML）的临床治疗，使CML的治疗取得了突破性进展。多数研究表明单用此药绝大部分病人可达临床缓解，且无明显的副作用，因此它已成为CML治疗的首选药物，并被称为CML治疗史上的里程碑。2004年Champagne等报道了在31例Ph+儿童白血病患者中应用伊马替尼的期临床研究，结果显示其中10例ALL患者的完全缓解率达70%，预期平均生存期约为15个月。其它研究也表明伊马替尼是目前最有效的单药治疗Ph+ALL的药物，也毒性反应极低。对于难治、复发 Ph+ ALL应用伊马替尼治疗缓解率达60%70% 12。2.3 伊马替尼联合常规化疗为了克服伊马替尼的耐药以及不能通过血脑屏障的问题，多数研究主张在Ph+ ALL的治疗中伊马替尼联合其它常规化疗药物。体外研究证实，长春新碱、-干扰素与伊马替尼具有协同作用13。Thomas等研究发现运用伊马替尼联合hyper- CVAD方案治疗Ph+ ALL患者的完全缓解率、无病生存率及总体生存率均显著高于应用其它化疗方案者14。Yanada M等研究报道初诊年龄小于65岁的Ph+ ALL患者应用伊马替尼联合诱导治疗方案，之后交替应用伊马替尼及巩固化疗方案，其完全缓解率高达96%，长期无病生存率明显提高15。另外两组临床研究显示伊马替尼联合hyper-CVAD作为诱导缓解治疗，可获得极高的缓解率（包括形态学及分子学缓解），且缓解率高于骨髓移植组16。3伊马替尼的耐药机制Ph+ ALL和Ph+ CML有着几乎相同的分子发病机制，即产生了BCR/ABL癌基因，激活BCR/ABL癌蛋白，一个能使细胞发生肿瘤性转化的酪氨酸蛋白激酶。然而，同样有Ph染色体的ALL，对BCR/ABL激酶抑制剂的疗效却不甚理想。虽然约50%的病人能获得临床缓解，但疗效持续时间短，约2.2月后病情即进展，总生存期仅4.9月17。导致伊马替尼在Ph+ ALL患者中疗效差的原因之一是其耐药问题，Wassmann等研究表明，伊马替尼原发耐药率达25% 30%18。目前的研究发现对BCR/ABL激酶抑制剂产生耐药的主要分子机制是由于BCR/ABL蛋白上的激酶结构区发生突变（包括点突变，硷基缺失或插入）而导致伊马替尼不能与BCR/ABL激酶相结合或结合力减弱引起，另外，与BCR/ABL激酶水平增加（部分由于BCR/ABL基因过度表达）有关4,11。体外细胞及动物实验提示伊马替尼对经p210及p185诱导而形成的肿瘤细胞有着几乎相同的抑制作用，提示由于体内存在其他因素而影响了ALL细胞对BCR/BL激酶抑制剂的反应。1994年，Ka mb等在染色体9p21发现了两个肿瘤抑制基因，分别命名为多种肿瘤抑制基因MTS 1和 MTS 2 。MTS 1基因全长8.5 k b，包括E1、E2、E3三个外显子，共同编码一个相对分子量为16 kDa的蛋白质，即p16蛋白，因此 MTS1基因亦称p16基因。也有学者提出，E1有E1、El两种。El 、E2 、E3编码由148个氨基酸组成的P16蛋白，而 E l、E2、E3在小鼠体内合成一相对分子量为19 kDa的蛋白质，称为19ARF，在人类合成一分子量为138kDa的蛋白质。作为9p21染色体上的二个重要的抑癌基因INK4A和ARF，分别被命名为p16INK4A及p14ARF2。约30%以上的Ph+ ALL病人存在有9p21缺失，结果使位于其上的CDKN2A基因编码的两个重要的抑癌基因p16INK4A及p14ARF丢失，且启动区甲基化而致INK4A-ARF抑癌基因功能灭活。有报道提示高达55%的B-ALL CDKN2A第一外显子CpG岛区甲基化19,20,21。在慢性期的CML患者很少发现有9p21染色体异常，没有p16INK4A和p14ARF异常，此部分病人很少对伊马替尼耐药；但在加速及急变期的CML病人，大部分发现有p16INK4A和p14ARF基因突变和/或启动异常甲基化而致INK4A-ARF功能丧失，这部分病人对伊马替尼多发生耐药，提示p16INK4A和p14ARF（在小鼠为p19ARF）基因活化状态与细胞对伊马替尼的反应有关11。St. Jude儿童研究医院的最新研究结果表明，p210及p185癌蛋白转染小鼠骨髓细胞后均可引起淋巴细胞白血病，但如果灭活p19ARF基因，不仅疾病激进，凶险，而且对BCR/ABL激酶抑制剂发生耐受19。我们推测INK4A-ARF抑癌基因功能丧失在Ph+ ALL对BCR-ABL激酶抑制剂耐药中起着非常重要的作用，即INK4A-ARF抑癌基因灭活导致Ph+ ALL白血病细胞在酪氨酸激酶抑制剂伊马替尼作用下不易发生凋亡，且有利于BCR/ABL蛋白激酶突变后形成的耐药细胞克隆的生长。4儿童Ph+ ALL的治疗新进展目前，新的酪氨酸激酶抑制剂正在不断研制并应用于临床，且已开发研制几种多靶点药物，如Dasatinib (美国B risto-Myers Squibb公司生产) 及Nilotinib (Novatis公司生产)均为高强度的第二代酪氨酸激酶抑制剂。已有研究显示口服Dasatinib使多数CML慢性期患者达完全缓解，并使多数加速期、急变期CML及Ph+ ALL患者发生血液学及细胞遗传学反应22。Wohlbold 等研究发现小干扰RNA（Small interfering RNA，siRNA）可明显影响BCR/ABL阳性细胞，使其抗凋亡蛋白表达下调，且明显增高细胞对伊马替尼的敏感性23。目前虽然儿童Ph+ALL 的治疗中还存在许多问题，但随着分子靶向药物的应用及对Ph+ALL 研究的深入，新的药物及治疗方法逐渐开始应用于临床，为彻底治疗愈Ph+ALL带来了希望。参考文献1. Pui CH, Jeha S. New therapeutic strategies for the treatment of acute lymphoblastic leukaemia. Nat Rev Drug Discov. 2007 Feb;6(2):149-65.2. Radich JP. Philadelphia chromosome-positive acute lymphocytic leukemia. Hematol Oncol Clin North Nm. 2001;15:21-363. HooverRR, Gerlach MJ, Koh EY, Daley GQ. Cooperative and redundant effects of STAT5 and Ras signaling in BCR/ABL transformed hematopoietic cells. Oncogene. 2001 Sep 13;20(41):5826-35 4. Larson RA. Treatment of Philadephia chromosome-positive acute lymphoblastic leukemia. American Society of Hematology Education Program Book. 2005 p118-122 5. Arico M, Valsecchi MG, Caminta B, et al. Outcome of treatment in children with Philodelphia chromosome-positive acute lymphoblastic leukemia. N Eng J. Med 2000, 342(14):998-10066. Heerema NA, Harbott J, Galimberti S, et al . Secondary cytogenetic aberrations in childhood Philadelphia chromosome positive acute lymphoblastic leukemia are nonrandom and may be associated with outcome J . Leukemia, 2004, 18 (4) : 693-702. 7. Rieder H, Ludwig WD, Gass mann W, et al . Prognostic significance of additional chromosome abnormalities in adult patientswith Philadelphia chromosome positive acute lymphoblastic leukaemia J . Br J Haematol, 1996, 95 (4) : 678-6918. Faderl S , Kantarjian HM, Thomas DA , et al . Outcome of Philadelphia chromosome- positive adult acute lymphoblastic leukemia. Leuk Lymphoma ,2000 ,36 :263-273. 9. Mori T ,Manabe A , Tsuchida M, et al . Allogeneic bone marrow transplantation in first remission rescues children with Philadelphia chromosome-positive acute lymphoblastic leukemia : Tokyo Children s Cancer Study Group (TCCSG) studies L89-12 and L92-13. Med Pediatric Oncol ,2001 ,37 :426-43110. Schrappe M, Arico M, Harbott J, et al . Philadelphia chromosome-positive (Ph +) childhood acute lymphoblastic leukemia: good initial steroid response allows early prediction of a favorable treatment outcome J . Blood, 1998, 92 (8) : 2730-2741.11. Gambacorti- Passerini CB, Gunby RH, Piazza R, et al . Molecularmechanisms of resistance to imatinib in Philadelphia-chromosome-positive leukaemias J . Lancet Oncol, 2003, 4 (2 ) : 75-85.12. Champagne MA, Capdeville R, Krailo M, et al . Imatinib mesylate( ST1571 ) for treatment of children with Philadelphia chromosome-positive leukemia: results from a Children s Oncology Groupphase 1 study J . Blood, 2004, 104 (9) : 2655-2660.13. Visani G, Martinelli G, Piccaluga P, et al . Alpha-interferon improves survival and remission duration in P-190 BCR-ABL positive adult acute lymphoblastic leukemia J . Leukemia, 2000, 14(1) : 22-27.14. Thomas DA, Faderl S, Cortes J, et al . Treatment of Philadelphia chromosome-positive acute lymphocytic leukemia with hyper-CVAD and imatinib mesylate J . Blood, 2004, 103 ( 12 ) :4396-4407.15. Yanada M, Takeuchi J, Sugiura I , et al . High complete remission rate and promising outcome by combination of imatinib and chemotherapy for neusly diagnosed BCR-ABL positive acute lymphoblastic leukemia: a phses study by the Japan adult leukemia study group J . J Clin Oncol, 2006, 24(3) : 460- 466.16. Towatar iM, Yanada M, Usui N, et al . Combinati on of intensive chemotherapy and imatinib can rapidly induce high-quality complete remission for a majority of patients with newly diagnosed BCR-ABL-positive acute lymphoblastic leukemia J . Blood,2004, 104 (12) : 3507-3512.17. Fricker J. Beyond Gleevec-the next generation in CML. Eur J Cancer. 2006 Feb;42(3):27518. Wassmann B, ScheuringU, Pfeifer H, et al . Efficacy and safety of imatinib mesylate (Glivec) in combination with interferon-alpha( IFN-alpha) in Philadelphia chromosome-positive acute lymphoblastic leukemia ( Ph +ALL ) J . Leukemia, 2003, 17 ( 10 ) :1919- 192419. Williams RT, Roussel MF, Sherr CJ. Arf gene loss enhances oncogenicity and limits imatinib response in mouse models of Bcr-Abl-induced acute lymphoblastic leukemia. Proc Natl Acad Sci U S A. 2006 Apr 25;103(17):6688-93.20. Heerema SA, H