经内镜支架置入术治疗直结肠癌胡兵梗阻病人的护理.docx

内镜下金属支架植入治疗结直肠癌合并梗阻病人的护理马灵甫 广州市第一人民医院消化内科 81048723摘要:目的总结经内镜金属支架植入治疗结直肠癌合并梗阻病人的护理。方法对29 例结直肠癌合并梗阻病人行经内镜金属支架植入治疗,同时加强护理。结果29 例病人均成功放置支架,支架放置成功后可见较多肠内容物流出,15 例病人放置2 -3天后梗阻症状得到缓解,解除梗阻和肠道准备后6-9天接受结直肠肿瘤切除术;术后恢复良好,无手术切口感染、吻合口漏等并发症发生。结论加强经内镜金属支架植入治疗结直肠癌合并梗阻病人的护理是手术成功的保证。关键词:结直肠癌;内镜;金属支架;护理Nursing care of patients with colorectal carcinoma combined obstruction by endoscopic metal stent implantationAbstract: Objective to summarize the nursing care of patients with colorectal carcinoma combined obstruction by endoscopic metal stent implantation. Methods: 29 cases of colorectal cancer with obstruction were treated by endoscopic metal stent implantation, and nursing care was strengthened. results29 patients per capita successful placement of a stent, stent placement was successful after visible more intestinal contents of logistics, 15 patients placed 2 - 3 days after obstruction symptoms eased, after the lifting of obstruction and intestinal tract preparation 6-9 days received resection of colorectal neoplasms; postoperative recovery was good and no incision infection, anastomotic leakage and other complications occurred. To strengthen the nursing of patients with colorectal carcinoma complicated by endoscopic metal stent implantation is the guarantee of the operation.Keywords: colorectal cancer; endoscopy; metallic stent; nursing结直肠癌是我国常见恶性肿瘤之一，随着人民生活水平的不断提高和饮食习惯的改变，结直肠癌的发病率日渐增高，已跃居第3位，并呈逐步上升趋势，其中7-8的病人首发症状表现为完全或不完全梗阻，而结直肠癌患者有达40发生肠梗阻。对于结直肠癌性梗阻的治疗，手术是公认有效的方法，手术原则为切除肿瘤、解除梗阻。但是由于结直肠癌梗阻患者多为老年人，常伴有高血压、糖尿病等疾病，全身一般情况较差，再加上术前肠道准备不充分，因此术后并发症发生率较高。结肠内支架的应用为失去外科手术机会的晚期肿瘤患者提供姑息性解除肠腔梗阻的治疗机会，并可为患者包括尚有外科手术条件的晚期恶性肿瘤患者提供了有效的姑息性治疗手段1。我院2014年7月-2015年1月采用内镜下金属支架植入术治疗结直肠癌合并梗阻病人29 例,取得良好效果,现将护理报告如下。1资料与方法1.1 一般资料 2014年7月-2015年1月我院采用内镜下金属支架植入术治疗结直肠癌合并梗阻病人29 例,男17例,女12例;年龄49 岁-84 岁,平均73 岁;均经肠镜检查、病理证实,包括直肠癌16 例,乙状结肠癌8例,降结肠癌5例。1.2 治疗方法 经肠镜至狭窄段远端,造影导管在斑马导丝配合下越过狭窄段,退出导丝,经导管推注碘海醇以确定狭窄段长度和部位,再次进入导丝,退出导管,沿导丝进入球囊扩张,扩张持续1 min-3 min,反复扩张2 次-3 次。留置导丝,沿导丝送入支架输送器,在肠镜直视下定位准确后放置支架。我院金属支架选择长度为25mm-30mm进口合金金属支架。1.3 结果 29例病人均成功放置支架,支架放置成功后可见较多肠内容物流出。2例病人肠腔狭窄处经扩张后黏膜有轻度出血,局部予以喷洒去甲肾上腺后未再出血,无大出血和穿孔发生。15例病人放置2天-3天后梗阻症状得到缓解,解除梗阻和肠道准备后6天-9天接受结直肠肿瘤切除术。术后恢复良好,无手术切口感染、吻合口漏等并发症发生。3个月后随访，24例近期疗效尚佳，无发生再梗阻等并发症，生活质量提高。2例因肿瘤腹腔广泛转移并伴有恶液质而死亡。2 护理2.1 术前护理2.1.1 心理护理 本组病例属于中晚期肿瘤患者，病程长，入院时患者均有不同程度腹胀、腹痛、呕吐伴体重减轻，一般情况差，体质虚弱，加上缺乏对内支架的了解，担心支架能否成功置入等，术前多数表现为紧张、焦虑、情绪低落甚至怀疑等不良心理反应。因此，术前尊重患者的知情权，由主管医生与责任护士一起与患者及其授权家属进行诚恳的交谈，了解患者的心理状态、经济状况等，善于倾听、观察，再进行针对性疏导，并用积极乐观的情绪感染患者，使其增强战胜疾病的信心2。向病人宣讲支架植入的优势及获益,协助医生向病人介绍该治疗的意义、过程、可能出现的不适及防范措施,熟悉支架植入术的整个操作过程,消除病人的紧张、焦虑等负面情绪。建议病人家属多给予安慰和鼓励,战胜各种不良情绪,克服心理障碍,树立起生活的信心。调整病人的期望值,建立良好的护患关系，加强疾病的健康宣教和做好基础护理，消除患者的紧张焦虑心理，使其积极配合治疗。2.1.2 营养支持 患者肠梗阻后，出现不同程度腹胀、腹痛、呕吐伴体重减轻，加之禁食及胃肠减压等，易引起体液和电解质失衡，必须经静脉补液，补充营养维持水电解质平衡，改善全身情况，以提高患者对手术的耐受性。本组病例人院后即遵医嘱给予氨基酸、脂肪乳等营养支持，水电解质根据临床生化指标给予及时补充，每日液体量2500-3000ml。2.1.3 术前准备 协助病人完成各项辅助检查和术前准备术前常规检查血常规、血生化、凝血系列及心电图、肺功能测定等。术前评估,病人是否能耐受支架植入手术。 为病人讲解疾病的特点,指导病人流质饮食,少食多餐,手术前3天进行消化道准备,氯己定漱口液漱口,甲硝唑口服,术前l天加强清洁灌肠5次，术前l h再次清洁灌肠。2.2 术中配合 准备好氧气、心电监护仪,建立静脉通路,备齐止血、镇痛、镇静药物,以便及时处理在植入过程中突发的各种并发症,做好保障工作3。心电监护时及时严密观察病人生命体征,及时为医生传递所需物品与信息,确保操作顺利进行。正确摆好体位,使病人处于支架植入的最佳位置,指导病人全身放松并尽量保持呼吸平稳,如出现意料范围内的常见不适感觉,应告知病人属于正常反应,并通过交谈分散病人注意力,深呼吸降低腹压,减少病人的紧张、焦虑情绪。支架推送器送至梗阻部位时，应鼓励患者尽量保持不动，平静呼吸，使术者能够准确定位，快而准地释放支架。2.3 术后护理2.3.1 一般护理 支架置入后，患者肠梗阻排除，排出大量淤积的粪便，扩张的肠道压力骤降，容易引起虚脱，因此术后应按医嘱及时补充血容量，24 h内严密监测生命体征的变化，尤其是血压的变化。术后当日给予抗生索预防感染及支持对症处理。注意观察患者腹胀、腹痛是否缓解，排便排气是否恢复。术后3天内注意卧床休息，术后24 h后行腹部平片示支架扩展良好，方可协助患者下床活动，避免剧烈活动，以免支架滑脱。术后补液3天-5天,同时加强营养支持治疗。2.3.2 排便功能康复护理 支架植入后病人排便通畅,早期大便次数较多,这与大量潴留粪便不断排出和支架的局部刺激有关,为了提高排便质量,减少大便次数,有便意时尽量控制并养成每天大便,术后第2天病人梗阻缓解,大便次数增多、量大,协助病人床上大便,每次大便结束后用清水轻擦肛门,保持肛周皮肤清洁，肛周皮肤未发红。病人主诉大便后腹部舒服,腹痛消失。指导病人加强盆底肌肉力量的训练,每天提升肛门早、中、晚各训练1次。2.3.3 饮食指导 术后禁食24 h，梗阻解除后可进温凉流质饮食,以低脂、低胆固醇、低盐、高维生素、清淡、易消化饮食为宜,少量多餐、定时定量,忌甜食及刺激性食物。病人无恶心、呕吐、腹痛、腹胀情况,鼓励病人饮温水,并密切观察病人进食后有无腹胀及腹痛情况。观察病人大便的颜色、性质及量的变化,预防便秘。病人因害怕排便困难等因素导致病人不敢进食,因此护士应做好饮食指导及健康宣教。开始时需进全流质饮食逐步过渡到半流质、软食。避免辛辣刺激性食物,以流质、半流质为主,少食乳类、豆类、甜食,以减少肠道产气、以避免因大便干燥,排便费力致支架脱落。防止不易消化或者高纤维的食物残渣缠绕支架,使支架发生移位。同时指导病人每天深吸气状态下收缩肛门肌肉进而形成规律4。术后病人无支架移位或脱落的发生。2.3.4 并发症的观察与护理 常见的植入并发症有腹痛、出血、肠梗阻未缓解、支架滑脱、梗阻再发等5。轻度疼痛和少量出血是肠道支架置人后最常见的并发症。由于术中导丝和支架输送器可损伤肠管，术后支架扩张等原因，可使狭窄段黏膜发生不同程度的损伤，出现轻度疼痛和少量出血，一般3天-5天可自行缓解和愈合6。本组病例6例术后出现轻度下腹部疼痛，护理上予密切观察病情，指导患者使用转移注意力等方法缓解疼痛，拟疼痛明显时及时报告医师处理。48 h后患者疼痛消失，自我感觉良好。术后在密切观察患者生命征及病情变化的同时，应注意观察大便的颜色、量、性状。出现大便颜色或性状改变时，警惕支架置入后的肠道出血，及时通知医师，明确出血的原因及部位后，遵医嘱给予止血药、或输血、补液处理。本组病例无发生肠道出血现象。肠梗阻未缓解的原因可能系支架未能在狭窄区域完全释放7。通过腹部立位平片或肠镜可观察到支架是否释放完全。若支架未完全释放，可采取重新释放支架或手术的方法来解除梗阻。术后24 h内应注意观察患者腹痛腹胀是否减轻，排便排气是否恢复，密切观察病情变化，出现肠梗阻不缓解症状时，及时通知医生，及时处理。本组病例支架置入后解除肠梗阻是即刻的，无发生肠梗阻未缓解现象。支架移位与滑脱。由于结肠的解剖特点，肿瘤周围经常存在逆蠕动可使原释放在准确部位的支架发生移位或滑脱。护理上应注意观察腹部体征及肠梗阻是否解除，有怀疑支架移位或滑脱时，报告医生，复查腹部平片，如支架移位不大可再次重叠放置内支架；支架移位脱落则通过内镜取出支架，再重新选择合适的内支架或手术治疗。梗阻再发的常见原因为食物、胆泥、粪块阻塞或者是肿瘤组织、肉芽组织通过支架网眼向支架内或支架两端生长引起再狭窄。一般可采用覆膜支架，不仅有机械性阻隔作用，还可有主动抑制作用，因为在支架覆膜上附着或耦合抗肿瘤药物或放射性物质，抑制肿瘤的生长。肿瘤组织或肉芽组织生长引起狭窄可采用电灼或激光治疗和重新释放支架的方法来解除梗阻。粪块阻塞发生梗阻时，可采取服用缓泻剂保持大便通畅、结肠冲洗等方法解除梗阻8。本组病例术后随访3个月无再梗阻现象发生。2.4 出院指导 指导病人出院后注意劳逸结合,增强体质,预防感冒。指导病人继续注意合理饮食,养成良好的生活习惯,出院后按照医嘱继续按规定时间到医院随访,以便了解病情动态变化及评估治疗效果,复查相关指标包括:肝肾功能、腹部B 超、胸部X 线片、腹腔和盆腔CT 扫描,以了解支架的位置及肿瘤的生长状况,组织反应增生及粪块等因素可使支架堵塞,金属刺激肠腔内膜过度增生也可导致梗阻复发,如果出现不适应及时就诊。3 小结结直肠癌梗阻是大肠梗阻最常见的原因.常需作结肠造口术解除梗阻症状。结肠造口对于大部分病人来说可能是永久的,给病人心理带来相当的痛苦,并造成生活种种不便9。肠道内支架置入术，作为结直肠癌患者手术前解除梗阻或姑息性治疗手段，取得了明显的临床治疗效果。该方法在解除直结肠梗阻的同时，对患者创伤小、无重大合并症及死亡发生，提高了患者生活质量，为进一步抗肿瘤治疗提供了机会，使患者生存期延长10。在治疗过程中医护人员密切配合，做好术前准备、术中配合、术后并发症的观察和护理，有助于提高肠道狭窄扩张和内支架治疗的成功率。参考文献:1宋光，史立军。马志斌，等肠镜下置入支架治疗左半结肠癌性梗阻的临床疗效分析(j现代生物医学进展。2007，7(12)：184918502齐玉春，徐阳，陈淑杰内支架移植物治疗腹主动脉瘸围手术期护理J护士进修杂志，2006，2