关于有限公司2.26事故监管责任问题调查报告.docx

关于*有限公司“226”机械伤害事故监管责任问题的调 查 报 告2017年2月26日下午3时许，*有限公司发生一起机械伤害事故，死亡1人。事故发生后，*县人民政府依据相关规定，成立了事故联合调查组开展事故调查工作。事故调查组于2017年2月26日至3月26日对事故进行了现场勘察和调查，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关事故责任单位和责任人员的处理建议。根据县领导的安排，派驻纪检组对该事故的监管责任进行了调查，现将有关情况报告如下：一、相关单位安全管理情况1、企业安全管理情况经查阅企业相关资料和调查相关人员，*有限公司建立了安全生产责任制，制定了本单位安全生产规章制度和部分安全操作规程。公司明确了董事长兼总经理、法定代表人潘*为公司安全生产第一责任人。公司总经理助理陈*主要负责生产管理、安全生产工作。公司未按要求组织对*等设备安装工人进行安全生产教育和培训，未采取技术和管理措施及时发现并消除事故隐患。潘*、陈*未认真履行安全生产管理职责，公司新租厂房绿泥配料机等设施设备的安装工作存在以包代管现象。潘*作为公司主要负责人，未组织制定设备安装安全操作规程，事发前未到新租厂房去检查设备安装工作，未认真履行安全生产管理职责。公司总经理助理陈*未认真履行安全生产管理职责，未及时发现和消除事故隐患。2、安全生产监督单位管理情况*有限公司属*高新技术产业园内企业，*高新区管委会安监站是该公司的安全生产监督管理单位。*高新区管委会安监站应履行的安全生产职责主要有宣传贯彻国家安全生产法律法规、国家标准、行业标准及安全生产方针政策；组织开展辖区内生产经营单位安全生产情况的检查，了解、掌握辖区内生产经营单位的安全生产情况；发现安全生产违法行为或事故隐患，予以纠正或者责令限期整改和实施部分安全生产行政处罚权；报告、统计辖区内安全生产伤亡事故的情况，配合调查处理生产安全事故等。从2016年3月到2017年2月26日发生事故前，*高新区管委会安监站执法人员喻*、张*曾到该公司检查过3次，其中2次下达了执法文书。一次是2016年3月29日，喻*、张*在检查中发现该公司存在未建立单位安全生产责任制、未制定安全生产规章制度和操作规程等8个问题和隐患，当即下达了责令限期整改指令书，要求该公司于2016年5月20日前完成整改。2016年6月3日，喻*、张*就上述整改指令对该公司进行了复查，下达了复查意见书，该公司按要求完成了整改。2016年8月3日，喻*、张*在检查中发现该公司存在生产现场作业岗位安全警示标志、职业卫生标示缺失、未如实记录安全生产教育和培训情况等4个问题和隐患，同样下达了责令限期整改指令书，要求该公司于2016年10月7日前完成整改。2016年11月4日，喻*、张*对该公司进行了复查，复查时该公司已按要求完成了整改，下达了复查意见书。安监站执法人员进行安全生产执法检查时，该公司新租厂房尚未进行设备安装等工作，执法人员也未涉及事发车间存在的隐患和问题。*高新区管委会安监站按照相关规定要求制定了2017年安全生产监管执法工作计划执法，并经县安监局批复同意。按执法计划，安监站应于2017年3月份对*有限公司进行安全生产执法检查。二、事故原因分析（一）直接原因(1)忽视安全，冒险进入危险位置。*安全意识淡薄，未将处于斜坡导轨上部的金属运料斗固定牢靠即冒险进入进料地坑底部作业。(2) 工件紧固不牢，无防护。用于固定（牵引金属运料斗）钢丝绳端部的金属扣件应为2个，因遗失1 个未及时补充，仅安装1个扣件牵引运料斗，钢丝绳端部易于滑脱；进料地坑内未预先放置支撑物，致使金属运料斗落下时直接砸击人体，导致事故发生。（二）间接原因：1、*有限公司未按要求组织对*等设备设施安装人员进行安全生产教育和培训，导致其安全意识淡薄。2、*有限公司未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施，及时发现并消除新租厂房设备安装过程中存在的事故隐患。3、*有限公司主要负责人潘家和未认真履行安全生产管理职责，未组织制定设备安装相关安全操作规程，未认真检查督促本单位安全生产工作、及时发现并消除事故隐患。4、*有限公司新租厂房设备安装存在以包代管现象，公司安全生产管理人员未依法履行安全生产管理职责，未根据本单位的生产经营特点对新租厂房的设备安装现场检查，未及时发现和依法处置存在的安全问题。三、处理建议1、相关企业和人员，建议按照安全生产法律法规依法处理。2、*高新区管委会安监站及执法人员。根据调查，*高新区管委会安监站执法人员事故发生前对*有限公司进行了安全生产检查，依法下达检查文书，要求公司限期整改相关问题和隐患，并进行了复查。安监站执法人员在安全执法检查中虽然未涉及事发车间存在的隐患和问题，但考虑这些检查执法行