乳腺肿块的诊断与治疗.ppt

乳腺肿块的诊断与治疗 池州市人民医院方学庆 全球妇女中最常见的恶性肿瘤发病率增加最快最能被自己发现X线检查最多活检量最多社会支出最大会支出最大 乳腺癌之 最 乳腺肿块的分类 良性肿块恶性肿块 良性肿块 乳腺纤维腺瘤乳腺导管内乳头状瘤男性乳腺肥大乳腺增生乳腺囊性肿块 恶性肿块 乳腺癌分叶状肿瘤乳腺恶性淋巴瘤乳腺肉瘤样癌乳腺神经纤维肉瘤多发性骨髓瘤 乳腺肿块的诊断 1 病史采集2 乳腺体检 2017中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范 乳腺自我检查不能提高乳腺癌早期诊断率和降低死亡率 3 辅助检查 B超 乳腺钼靶 乳腺增强MRI 乳腺PET CT 乳管镜 乳腺诊断中心 乳腺X线术前立体定位 乳腺癌临床医学中心诊断部 B超引导下Mammotome活检 美国放射学会乳腺影像报告和分析系统 BI RADS第4版 BIRADS 1 正常乳腺影像BIRADS 2 肯定为良性乳腺病灶BIRADS 3 恶性可能性95 BIRADS 6 病理已经证实为恶性病灶BIRADS 0 无法评估的乳腺影像 9 超声检查 最易为患者所接受灵活快速实时无放射线 乳腺B超 1 简单 经济 无副损伤2 对40岁前及致密型乳腺效果较钼靶好3 受个人主管因素影响 乳腺B超 4 可作为乳腺X线筛查提示致密型乳腺或BI RADS0类的补充检查5 不能作为 无肿块 乳腺钙化灶的检查 良 恶性乳腺肿瘤超声的基本特征 乳腺B超 1 简单 经济 无副损伤2 对40岁前及致密型乳腺效果较钼靶好3 受个人主管因素影响 腋窝淋巴结的超市表现 钼靶 是乳腺癌最重要的检查方法 特别是仅表现为钙化灶且无肿块的乳腺癌 能提高导管原位癌和早期浸润性乳腺癌的发现率 钼靶下恶性钙化灶的表现 不定形钙化粗糙不均匀钙化细小多形性钙化细线或细线分支样钙化 18 BIRADS 1 BIRADS 0 19 BIRADS 2 20 BIRADS 3 21 BIRADS 4 22 BIRADS 5 23 BIRADS 5 24 BIRADS 5 乳腺增强MRI和乳腺PET CT 1 不作为乳腺癌常规检查 2 用于保乳手术前明确有无多发病灶 临床腋窝淋巴结阳性但常规检查未发现乳腺癌病灶的患者进一步检查 乳管镜 病理活检技术 手术活检微创活检 细针穿刺活检 空心针穿刺活检 真空辅助定向活检 Mammotonme 一 手术活检 可触及乳腺肿块 触诊定位 不可触及的乳腺肿块 影相定位后活检 30 高频超声定位 临床未扪及的乳腺病灶的首选定位方式方便 快捷 实时无放射线缺点 定位微小钙化灶较困难 31 高频超声定位 高频超声探头引导 带或不带穿刺引导架 定位针穿刺置入鱼钩样细丝病灶体表定位标记 32 病例一 女性 70岁 左乳腺癌术后5年 随访中乳腺超声发现右侧乳腺占位结节 约0 5cm大小 乳腺B超提示乳腺癌可能 临床体检和乳腺X线均未发现异常 超声定位手术活检 浸润性导管癌 肿瘤最大径0 5cm 33 坐式 X线立体定位 卧式 34 乳腺微小钙化灶的首选定位方式缺点 病人制动放射线 X线立体定位 35 X线立体定位 放置导丝 36 X线立体定位 标本摄片 注意 标本摄片是对X线发现的微小钙化灶的手术活检的必要步骤 病理医师必须对照标本摄片中钙化灶的位置进行取材 以免漏诊 37 复旦大学附属肿瘤医院2000 2004年对185例X线发现的乳腺异常病灶进行X线立体定位细丝引导手术活检 结果发现乳腺癌55例 30 55例乳腺癌中DCIS 或伴微小浸润 有31例 占56 淋巴结阴性乳腺癌53例 占96 X线立体定位细丝引导手术活检 38 癌 1997 2005年 中位随访时间19个月 1093例乳头溢液筛查结果 39 乳管内乳头状新生物 40 乳腺癌 管壁环形不规则隆起 管腔结构丧失 31 118 41 乳腺癌 109 管腔结构尚存 一侧不规则隆起并延管壁生长 31 107 42 乳腺癌 导管内菜花样新生物 125 118 505 43 几种乳腺癌筛查方法敏感性的比较 44 乳管内视镜定位 乳管镜搜寻可疑病灶病灶体表定位乳管镜加外套管放置于病灶部位退出乳管镜 放入定位细丝 45 病例二 女性 32岁 未婚 左乳头单管血性溢液1周 乳腺体检未扪及明显肿块 乳头溢液涂片见腺癌细胞 左乳腺X线 乳腺超声 乳腺MRI均为阴性 46 乳管镜定位手术活检 重度导管上皮不典型增生 部分导管内癌 肿瘤最大径0 5cm 乳管镜检查结果 病变导管扩张 主导管与I级导管壁光滑 距离乳头3 5cm处I级导管开口处见新生物阻塞管腔 部分导管壁破坏 47 乳腺MRI定位 乳腺MRI发现的病灶乳管镜加外套管放置于病灶部位放入定位细丝 48 二 微创活检 弹射式空芯针活检 16 14g 49 真空辅助定向活检 11 8g 新型乳腺空芯针活检装置 1996 1995 1997 1999 2001 50 新型乳腺空芯针活检装置Mammotome 51 空芯针活检标本 真空辅助乳真空辅助乳腺活检标本 14g CNBvs11g Mammotome标本的大小 52 Mammotome活检后的标记 53 近期并发症 血肿 最常见 1 需局部引流处理其它 疼痛 心动过速 低血压 高血压 恶心呕吐 眩晕等 大多轻度或一过性针道种植 现有文献仅见报道一例粘液腺癌的穿刺道种植建议恶性病灶手术治疗的范围应包括原穿刺针道目前没有循证医学证据显示微创活检会促进乳腺癌的进展或转移 但一旦确诊为乳腺癌应尽早治疗 一般不超过2周 乳腺微创活检的安全性 乳腺良性肿块的治疗 开放手术 直接手术切除 体检能扪及肿块的定位针定位后切除 体检不能扪及肿块的 如B超下小结节 钼靶下钙化灶 MRI下小病灶 乳管镜下发现病灶 注 如为MRI下发现病灶 应再复查B超 钼靶 B超 钼靶仔细检查后能发现病灶 尽量在B超 钼靶下定位置入定位针手术 微创手术 57 真空辅助定向活检 11 8g 新型乳腺空芯针活检装置 1996 1995 1997 1999 2001 58 新型乳腺空芯针活检装置Mammotome Mammotome微创旋切手术指征 Mammotome由开始的乳腺活检装置 其作用范围发展至活检 微创手术1 直径小于3cm的良性肿块的切除2 多次空心针穿刺未能明确病理且需新辅助治疗 化疗 内分泌治疗 的晚期乳腺癌患者的治疗前活检 乳腺恶性肿块的治疗 治疗观念的改变 1990to最小有效治疗 1970from最大可耐受治疗 保守 外科手术在早期乳腺癌患者中的重要地位平衡生存率和生活质量 TotalN 6249 5 5 5 0 14 0 74 0 资料来自复旦大学附属肿瘤医院 YuKDetal AnnSurgOncol2007 乳腺癌根治 改良根治 扩大根治术 手术指征 无保乳需求 或不能保乳 且腋窝淋巴结阳性的无手术禁忌症的乳腺癌患者 保乳手术 保乳手术指征 1 肿瘤直径小于4cm2 肿瘤位于乳晕外1 2cm3 临床腋窝无明显肿大淋巴结或肿大淋巴结不像转移4 对肿瘤较大或局部晚期病灶经化疗后降期能适合上述1 2 3条件者5 非妊娠哺乳期 无放射治疗禁忌症 硬皮病 系统性红斑狼疮 部分学者对能达到切缘阴性的乳腺多发病灶性保乳治疗 切缘阴性 无放疗禁忌保乳 前哨淋巴结活检 前哨淋巴结活检术指征 1 组织病理明确诊断的浸润性乳腺癌2 组织病理明确诊断的导管原位癌 并拟行全乳切除者3 腋窝临床体检未触及明显肿大质硬的淋巴结4 乳腺原发灶大于5cm 同时临床未发现腋窝淋巴结转移 可考虑在新辅助化疗前进行前哨淋巴结检美兰示踪 核素示踪或美兰 核素双示踪 乳房 女性的重要标志乳房切除 形体毁损 心理创伤外戴假体 不满意成功的乳房重建 正常衣着社会活动家庭社会角色 乳腺重建手 常见乳房重建方式 单纯假体重建扩张器 假体自体组织乳房重建自体组织联合假体重建 背阔肌肌皮瓣乳房重建 背阔肌肌皮瓣联合假体乳房重建 横行腹直肌肌皮瓣乳房重建术 横行腹直肌肌