亚低温治疗PPT课件.ppt

亚低温治疗 一 背景 发烧和神经性损伤 发烧加重损伤 低温保护组织 脑的温度 恶化的问题 颅脑损伤的患者脑部的温度比身体的温度高得多 Braintemperaturewasfoundtobesignificantlyhigherthanbodytemperatureinpatientswithheadinjuries RumanaCS etal CritCareMed26 3 562 1998 1 脑保护 脑保护 在发生脑损害前采取的保护性方法 在缺血瀑布启动前超早期针对自由基损伤 细胞内钙离子超载 兴奋性氨基酸毒性作用 代谢性细胞酸中毒和磷脂代谢障碍等进行联合治疗 可采用钙离子通道阻滞剂 镁离子 抗兴奋性氨基酸递质 自由基清除剂 过氧化物歧化酶 维生素E和C 甘露醇 激素如21 氨基类固醇 巴比妥类等 和亚低温治疗 2 脑保护药物 迄今为止 已经完成和即将完成的200多项药物治疗颅脑损伤的临床多中心随机双盲研究的结果表明 还没有一种药物具有确切的临床疗效 颅脑损伤后的病理变化是一个多因素多环节的极为复杂的病理网络 而不是一个单纯的线性过程 采用某一种药物仅能阻断其某一个局部线性过程 不能阻断整个病理网络 因而疗效不尽人意 3 亚低温对损伤脑的保护 低温的脑保护作用最有说服力 KeesHPolderman Inducedhypothermiaandfevercontrolforpreventionandtreatmentofneurologicalinjuries Lancet2008 371 1955 69 Possiblemechanismsunderlyingprotectiveeffectsofhypothermia 4 亚低温脑保护的作用机理 针对所有的破坏程序进行阻断 降低脑细胞氧耗量 减少脑组织乳酸堆积 正常供氧条件下 体温每降低1 中枢氧代谢率降低5 左右 保护血脑屏障 减轻脑水肿 抑制内源性毒性产物对脑细胞的损害作用 减少Ca2 的内流 阻断钙对神经元的毒性作用 抑制氧自由基的产生 增加泛素的合成 减少脑细胞结构蛋白破坏 促进其结构和功能修复 促进既早基因IG3的表达 抑制神经元凋亡 抗凝作用 减少大脑热岛效应 抑制免疫反应及各种促炎反应 减少线粒体功能不全改善能量平衡 5 临床医学低温的分类 超深低温 ultra profound hypothermia 4 16 深低温 profound hypothermia 17 28 中低温 moderate hypothermia 28 32 轻低温 mild hypothermia 33 35 现多采用32 35 亚低温治疗 二 适应症 治疗围产期窒息治疗创伤性颅脑损伤心肺复苏后脑保护缺血性脑卒中 1 低温在心肺复苏中的研究 非随机 历史对照 随机对照 亚低温治疗能明显降低心跳骤停后的死亡率和神经功能损害 1 BernardSA MorleyPT HoekTL etal Treatentofcomatosesurvivorsfromout ofhospitalcardiacarrestwithinducedhypothermia NEnglJMed2002 346 557 5632 TheHypothermiaafterCardiacArrestStudyGroup Mildhypothermiatoimprovetheneurologicaloutcomeaftercardiacarrest NEnglJMed2002 346 549 556 2003年国际复苏联络委员会 ILCOR 和2005年美国心脏协会 AHA 推荐 unconsciousadultpatientswithspontaneouscirculationafterout of hospitalcardiacarrestshouldbecooledto32 to34 for12to24hourswhentheinitialrhythmwasVF 低温时程及温度的选择 未来研究的问题是是否早期降温或延长降温时间 例如72小时 或者两者都可以进一步改善结果 也需要寻找最适的目标温度 治疗小组需要自行决定一个统一的治疗目标温度及治疗时程 低温实施方案 美国纽约西奈山医院 2008 04 15 低温实施方案 美国纽约西奈山医院 2008 04 15 纳入标准心肺复苏后 室颤 无脉性室速 未知 15min 从猝死到CRP开始 从猝死到恢复自主循环 30min从猝死到开始低温 6小时开始体温 30 无下述情况无脑死亡的证据 排除标准终末期 基础功能差与猝死无关的昏迷 中毒 电解质等 活动性严重性出血 INR 1 7 PTT 1 5倍 PLTS小于5万 MAP 60mmHg 30min Spo2 85 15min未控制的心律失常冷球蛋白血症怀孕 置入动脉导管置入中心导管考虑瑞替普酶 肝素 如果体温 34 每十分钟输注500ml4 生理盐水 直到体温达到35 5 或者总液体量达到30ml kg 开始用arcticsundevice降温目标温度32 34 24小时复温 24小时后以每小时0 05 0 1 增加体温保持病人37 24 48小时 医嘱 对乙酰氨基酚650mgpoq4 6h丁螺环酮30mgpoq8h 下列情况出现 以0 33 h主动复温血流动力学不稳定心律失常MAP 60mmHg 15min 严重的出血 2 低温治疗创伤性颅脑损伤 TBI 和颅内高压患者神经愈后的临床研究 颅内压的治疗 Elevationofpatient shead30 C抬高患者头部30度 Sedation 镇静Paralysis麻痹 CSFdrainage脑脊液引流 Mannitol甘露醇 Hypothermia亚低温 Hyperventilation增强通气 Barbituates巴比妥 Surgery外科手术 StepwiseapproachtomanagementofICP分阶梯达到控制ICP 长时间亚低温在TBI的脑保护中扮演了重要的角色 2001年Clifton牵头9个医学中心合作 通过前瞻性随机临床研究发现亚低温治疗sTBI在整体上对预后没有任何作用 但对于GCS6 8分 年龄 45岁 伤后6小时内达到亚低温水平病人的治疗有效 研究方法学上设计良好 使用低温疗法的方法产生了问题 对于严重TBI病人 因为颅内高压和大脑水肿可能持续超过1周 需要延长低温时间而获得最适合预后 目前 有条件的医院已将亚低温常规应用于重度颅脑外伤的病人 3 低温在治疗围产期窒息的作用 强烈建议对于围产期窒息的新生儿使用低温疗法 4 缺血性脑卒中 2007 AHA ASA 成人缺血性脑卒中早期治疗指南 超早期使用神经保护治疗 如早期低温 可能有利于预后的改善 三 实施 1 亚低温治疗应注意其时间窗 伤后应尽早开始降温 伤后24小时内开始均有效 伤后6小时内开始疗效更好 而伤后3小时为最佳治疗时间窗 其疗效最好 降温速度可能是取得最佳效果的关键因素 2 亚低温时间 Differentpatient 不同的病人 Differentstatus 不同的特点 Differentchoice 不同的选择 四 实施方案 四个明确的步骤 病员的纳入和排除亚低温的诱导亚低温的维持复温 1 亚低温的诱导及维持 选择一个能够实现持续的温度反馈的降温控制系统保证降温的安全性 避免体温过低 亚低温的诱导及维持 能接受并推荐的降温方法包括 体表降温 血管内降温 患者体表皮肤的降温 皮肤是大脑的温度感受器脑 下丘脑设法保持恒温因此 冷实施于皮肤 发出 冷 的指令到下丘脑 激发寒战 产热 引起血管收缩 阻止了散热 反而达不到发烧治疗的目的 体表降温的局限性 接近患者的范围受限护理工作量大降温速率不可靠 达不到或过低患者不舒服因温度不适而导致新的损伤增加寒战 体表降温 颅压增高耗氧量增加代谢和产热增加 亚低温的诱导及维持 体表降温操作简易 护理人员即可实施降温毯覆盖下的皮肤状况应该频繁的间断进行检查 亚低温的诱导及维持 血管内降温血管导管从股静脉置入 一直安放至下腔静脉内 降温效果迅速 但实施技术复杂 医生操作的熟练程度和硬件设施的优良与否往往影响其实施速度 亚低温的诱导及维持 一些研究表明 在20 30分钟内输入大量4 的冰盐水 可以在30分钟内降低体温幅度达1 4 大量关于输注冰盐水降温的研究仍在进行中 控制台 显示屏 盐水袋 冷却 加热器 蠕动泵 冷却剂槽 温度探头接口 CoolGard3000 CoolGard3000工作流程图 盐水袋 流速指示器 防气阀 蠕动泵 热交换线圈 冷却槽 导管 冷却泵 冷却 加热器 患者 方案 CoolLine Catheter Canbeusedforupto7days可以持续使用7天 8 5or9 3Fr 032 导丝guidewire Seldingertechnique 22cmlongDuraflo Heparin 肝素涂层coated不透射线Radiopaque介入包InsertionKit 4mm 5mm 2腔或3腔导管 血管内降温 CoolGard3000 连接患者 中心体温控制和中心静脉插管通路 如何工作 静脉血流经每个球囊时被冷却 冷却的盐水流入球囊内Cooledsalineflowswithinballoons Closed loopsystem nofluidinfusion密封系统 无液体进入到体内 2 实施及监护设备 无论血管内还是体表降温 都必须有体温反馈的控制系统 两种温度监测方法 外周监测及中心监测 体温监测部位 体核温度 包括肺动脉 食道 鼓室内 颅内 比体表温度更精确外周体温 包括膀胱 口腔 腋窝 直肠 能被用于持续的体温监测 然而 常滞后于体核温度的变化 动脉导管 作用 严密监测血压以及血标本检查在实施亚低温治疗初阶段就应开始进行 持续血氧饱和度监测 由于低体温引起血管收缩 应寻找监测的合适部位 前额部位 脑电图监测 持续或间断进行特别是在使用肌松剂时 以监测到癫痫的发生对床旁监测医护人员要求高 五 方案的实施 应了解熟悉亚低温治疗引起的生理反应改变 否则事倍功半 1 心电图改变 窦性心动过缓 有报道最低至30次 分 在未影响血压和尿量的情况下不予干预 2 血流动力学的改变 包括 高血压 心输出量减少以及体循环阻力增加 高血压以及体循环阻力增加的原因是降温导致血管收缩 监测到心输出量减少时 只要MAP及尿量正常可不予干预 3 电解质失衡 降温诱导开始后血钾 镁 钙及磷向细胞内转移 复温时向细胞外转移应6 8小时监测一次 4 CO2生成减少 呼吸性酸中毒发生后 调节呼吸机参数纠正呼吸性酸中毒 但可能至混合型碱中毒 5 凝血病 自50年代起发现凝血障碍为一常见并发症仅在T 32 C时多见应检测凝血功能及血小板质量 6 高血糖 原因 抑制胰岛素分泌并引起胰岛素抵抗应常规监测血糖低温引起外周血管收缩 影响外周血糖 指血 监测结果 因此经动脉置管及中心静脉导管处抽血监测血糖 7 感染 抑制白细胞生成 破坏中性粒细胞及巨噬细胞功能应对措施 抬高床头 防止VAP监测血常规及胸片