冠状动脉疾病医疗及抗栓治疗管理知识分析.ppt

冠状动脉疾病的抗栓治疗 第七次ACCP有关抗栓和溶栓治疗的会议 主要内容 NSTEACS急性期抗栓治疗MI后和ACS后抗栓治疗慢性稳定性冠状动脉疾病抗栓治疗CAD充血性心力衰竭抗栓治疗冠心病一级预防PCI中的抗拴治疗急性心肌梗死抗栓治疗指南到临床实践的转化 NSTEACS急性期抗栓治疗 NSTEACS急性期治疗 对于所有NSTEACS患者 如果没有明确的阿司匹林过敏史 我们建议即刻75 325mg口服 随后每日75 162mg口服 1A级 阿司匹林 NSTEACS急性期治疗 对阿司匹林过敏的NSTEACS患者 我们建议即刻应用氯吡格雷治疗 口服300mg负荷量之后 继而以75mg 天无限期服用 1A级 该建议将预防MI置于重视程度相对更高的地位 而将避免严重出血置于重视程度相对较低的位置 氯吡格雷 NSTEACS的急性期治疗 对于冠状动脉造影将迅速进行 24小时 的NSTEACS患者 我们建议在冠状动脉解剖情况明确之后开始氯吡格雷治疗 2A级 相对于氯吡格雷治疗的第一个24小时内较低的绝对获益 该建议将避免严重出血置于相对更高重视的位置 氯吡格雷 NSTEACS急性期治疗 延迟进行诊断性导管检查术或CABG将在冠状动脉造影后5天以上才进行时 我们推荐除阿司匹林外 应即刻服用氯吡格雷 首次负荷量300mg口服 继而以75mg 天服用9 12个月 1A级 该建议将预防MI置于重视程度相对更高的地位 而将避免严重出血置于重视程度相对较低的位置 氯吡格雷 NSTEACS的急性期治疗 对于接受氯吡格雷治疗并拟行择期冠状动脉旁路移植手术的患者 我们建议择期手术前停用氯吡格雷5天 2A级 氯吡格雷 NSTEACS急性期治疗 目前没有证据支持在NSTEACS患者的急性期治疗中 应用双嘧达莫替代阿司匹林或氯吡格雷 也不支持与阿司匹林和氯吡格雷联合应用 双嘧达莫 NSTEACS急性期治疗 三种药物获得FDA批准用于临床 abciximab 一种单克隆抗体片段eptifibatide 一种肽类抑制剂tirofiban 一种peptidomimetic抑制剂abciximab和eptifibatide适用于PCI患者的辅助抗栓治疗Eptifibatide和tirofiban则被批准应用于NSTEACS患者 GPIIb IIIa抑制剂 NSTEACSs的急性期治疗 NSTEACS中 高危患者的早期治疗 我们建议在应用阿司匹林及肝素的基础上 加用eptifibatide或tirofiban 1A级 对于那些同时应用氯吡格雷的中 高危患者 我们建议早期加用eptifibatide或tirofiban 2A级 GPIIb IIIa抑制剂 NSTEACSs的急性期治疗 对于NSTEACS患者 我们不建议早期应用abciximab治疗 除非已明确冠状动脉解剖情况 并拟于24小时内实行PCI 1A级 GPIIb IIIa抑制剂 NSTEACSs的急性期治疗 对于NSTEACS患者 建议在应用抗血小板治疗的基础上 同时短期应用UFH 1A级 建议根据体重调整肝素剂量 维持aPTT值在50 75s 1C UFH NSTEACSs的急性期治疗 对于NSTEACS患者的急性期治疗 我们建议首选LMWH 而非UFH 1B级 不建议对LMWHs的抗凝效果进行常规监测 1C级 如果LMWHs为上游的抗凝药物 我们建议NSTEACS患者接受PCI治疗期间继续应用LMWHs 2C级 对于应用GPIIb IIIa抑制剂作为上游治疗的NSTEACS患者 我们建议首选LMWH而非UFH作为抗凝治疗 LMWH NSTEACSs的急性期治疗 现有证据支持NSTEACS患者早期接受介入治疗 如果拟行冠状动脉造影及介入治疗 但要延迟进行 就应该考虑继续应用LMWH作为与血运重建治疗之间的过渡治疗 LMWH NSTEACS急性期治疗 Fondaparinux是一种合成戊糖 可以促进抗凝血酶选择性抑制因子Xa 该药物的抗因子Xa活性随血浆药物浓度的增高而增加 在SC应用后3小时内达高峰 肾脏是该药物唯一的一种清除机制 其血浆半衰期为17 21小时 选择性Xa因子抑制剂 戊糖 NSTEACSs的急性期治疗 目前美国FDA批准Fondaparinux用于髋部骨折 髋关节置换及膝关节置换术后患者深静脉血栓的预防对于在NSTEACS患者应用Fondaparinux目前缺乏充分的资料 评价Fondaparinux应用ACS患者的安全性及有效性的大规模的随机临床试验正在进行中 选择性Xa因子抑制剂 合成戊糖 NSTEACSs的急性期治疗 DX 9065a是第一个直接 特异的可逆性小分子类抑制剂 它是一种合成的 非肽类amidinoaryl衍生物 571d 可迅速直接与因子Xa结合该药有关NSTEACS的II期临床试验最近已完成 但资料尚未发表 目前DX 9065a用于NSTEACS患者的抗凝治疗资料不足 直接 选择性Xa因子抑制剂 DX 9065a NSTEACSs的急性期治疗 对于NSTEACS患者 不推荐DTIs作为早期常规的抗凝治疗 1B级 直接凝血酶抑制剂 MI后和ACS后抗栓治疗 MI后和ACS后 推荐首剂服用阿司匹林160 325mg 然后继续服用75 162mg d 1A级 对于服用阿司匹林后出血或有出血危险因素的患者 推荐使用小剂量阿司匹林 100mg 1C 级 对于阿司匹林禁忌或不能耐受的患者 推荐长期应用氯吡格雷75mg d 1A级 抗血小板治疗 MI后和ACS后 在多数医疗中心中 低危和中危的心梗患者 推荐单独使用阿司匹林 而不是联合使用口服VKAs和阿司匹林 2B级 此建议将避免VKA监测的不便 费用和出血优先考虑 将防止血栓栓塞置于次要位置 抗血小板治疗联合抗凝治疗 MI后和ACS后 对于高危患者 如心梗 大面积前壁心梗 严重心衰 超声心动图证实有心脏血栓和有血栓栓塞病史 推荐心梗后联合应用中等强度口服VKAs INR2 0 3 0 加小剂量阿司匹林 100mg d 3个月 2A级 抗血小板治疗联合抗凝治疗 MI后和ACS后 可以按标准方法和常规严密检测INR的医疗机构对于心梗后的无论高危和低危患者 推荐长期 4年 应用高强度的口服VKAs 目标INR3 5 3 0 40 而不合用阿司匹林 或联合阿司匹林和中等强度的口服VKAs 目标INR2 5 2 0 3 0 两者均属2B级 抗血小板治疗联合抗凝治疗 MI后和ACS后 ESTEEMII期临床试验评价心梗后未进行介入治疗的患者长期口服ximelagatran和阿司匹林的临床疗效对比单用阿司匹林6个月和四种不同剂量ximelagatran 24mg 36mg 48mg和60mgbid 加阿司匹林的疗效 口服直接凝血酶抑制剂 ximelagatran MI后和ACS后 初步结果显示 与安慰剂比较 联合用药组死亡 心梗和严重缺血发生率下降24 两组主要脏器出血并不多见 并且ximelagatran组没有显著增加 口服抗凝剂如ximelagatran具有高效 耐受性好 无需监测等优点 这将有助于临床 包括ACS 广泛应用口服抗凝剂 口服直接凝血酶抑制剂 ximelagatran 慢性稳定性冠状动脉疾病的抗栓治疗 慢性稳定性冠状动脉疾病 对于所有稳定型 慢性冠状动脉疾病的患者 推荐口服75 162mg阿司匹林 1A级 并长期服用 2C级 对于有较高危险发生AMI的稳定型慢性CAD患者 推荐在长期服用阿司匹林的基础上加用氯吡格雷 2C级 抗血小板治疗 慢性稳定性冠状动脉疾病 对于未曾患过心梗的慢性CAD患者 不推荐长期口服VKAs 2C级 抗凝治疗 充血性心力衰竭 有或无CAD的充血性心力衰竭 对于非缺血性慢性心衰的患者 不推荐常规应用阿司匹林或口服VKAs 1B级 对于使用或未使用ACEIs的患者 当有其他抗栓指征时 推荐使用阿司匹林 1C 级 VKA 阿司匹林 冠心病一级预防 冠心病一级预防 对于有中等冠脉事件风险的患者 根据年龄和心脏危险因素计算的10年心脏事件风险 10 推荐使用阿司匹林162mg d 优于VKA或无抗栓治疗 2A级 对于监测INR较为方便的高危患者 推荐使用小剂量VKA目标INR接近1 5 2A级 PCI中的抗拴治疗 PCI中的抗拴治疗 对于即将行PCI手术的病人 建议术前服用阿司匹林75 325mg 1级 对于PCI术后的长期治疗 建议每日服用阿司匹林75 162mg 1A级 对于接受氯吡格雷或华法令等抗栓药物治疗的患者 作为PCI术后的长期治疗 推荐使用小剂量阿司匹林 75 100mg d 1C 级 阿司匹林 PCI中的抗拴治疗 对于支架置入术患者 建议联合应用阿司匹林和一种噻蒽并吡啶衍生物 噻氯匹定或氯吡格雷 Grade1A 与噻氯匹定相比 建议使用氯吡格雷 Grade1A 氯吡格雷 PCI中的抗拴治疗 建议在拟施行PCI前至少6小时使用负荷量氯吡格雷300mg Grade1B 如果在拟施行PCI前开始氯吡格雷治疗的时间 6小时 建议采用600mg的起始剂量 Grade2C 如果使用噻氯匹定 建议在拟施行PCI前至少6小时使用500mg负荷量 Grade2C 氯吡格雷 PCI中的抗拴治疗 对于不能耐受阿司匹林的PCI患者 建议在拟施行PCI前至少24小时应用氯吡格雷 300mg 或噻氯匹定 500mg 的负荷剂量 Grade2C 氯吡格雷 PCI中的抗拴治疗 PCI术后 建议除阿司匹林外应用氯吡格雷 75mg d 至少9 12个月 Grade1A 若PCI术后应用噻氯匹定作为氯吡格雷的替代治疗 建议置入裸金属支架的患者术后除应用阿司匹林外应用噻氯匹定2周 Grade1B 对于血栓事件风险低的患者 如孤立性冠状动脉病变 建议置入裸金属支架后应用氯吡格雷至少2周 Grade1A 置入雷帕霉素涂层支架后应用2 3月 Grade1C 置入紫杉醇涂层支架后6个月 Grade1C 氯吡格雷 PCI中的抗拴治疗 对不耐受阿司匹林的PCI患者 建议不用双嘧达莫作为噻蒽并吡啶衍生物的替代 Grade2C 与西洛他唑相比 支架置入术后患者建议应用噻氯匹定 Grade1B 或氯吡格雷 Grade1C 其它口服抗血小板制剂 PCI中的抗拴治疗 对于所有PCI的病人 尤其是直接PCI者 或者顽固性UA 其他高危病人 我们建议使用GPIIb IIIa拮抗剂 abciximab或eptifibatide 证据1A 在接受PCI的STEMI病人 我们推荐abciximab优于eptifibatide 证据1B 注意 abciximab尽可能在球囊扩张之前开始使用 GPIIb IIIa拮抗剂 PCI中的抗拴治疗 对于PCI病人 我们不建议使用tirofiban代替abciximab 证据1A 对于被评价为中高危的NSTEMI UA病人 我们建议在PCI之前尽可能开始使用GPIIb IIIa拮抗剂 eptifibatide或tirofiban 证据1A GPIIb IIIa拮抗剂 PCI中的抗拴治疗 对于正接受tirofiban治疗的NSTEMI UA病人 我们建议PCI应在静脉点滴tirofiban4h后进行 证据2C 对于计划行PCI的NSTEMI UA病人 若伴有肌钙蛋白水平升高 我们建议在介入干预前24h内开始使用abciximab 证据1A GPIIb IIIa拮抗剂 PCI中的抗拴治疗 普通肝素 对于接受GPIIb IIIa抑制剂的病人 我们建议静脉注射肝素50 70IU kg 使靶ACT值 200S 证据1C 对于没有接受GPIIb IIIa抑制剂的病人 我们建议使用足够的肝素剂量 使ACT值在250 300S 证据1C 我们建议按体重调节静脉注射肝素60 100IU kg 证据2C 对于PCI术后病人 我们反对术后常规静脉点滴肝素 证据1A PCI中的抗拴治疗 对于PCI前接受LMWH的病人 我们建议额外抗凝治疗应根据最后一次使用LMWH的时间 证据1C 如果PCI术前最后一次使用依诺肝素的时间 8h 我们建议不再追加抗凝治疗 证据2C 如果PCI术前最后一次使用依诺肝素的时间在8 12h之间 我们建议在PCI开始时静脉注射肝素0 3mg kg 证据2C 如果PCI术前最后一次使用依诺肝素的时间 12h 我们建议在PCI过程中按常规抗凝治疗 证据2C 低分子肝素 LMWH PCI中的抗拴治疗 直接凝血酶抑制剂 对于未能使用GPIIb IIIa拮抗剂或肝素的病人 在PCI期间我们建议使用Bivalirudin 0 75mg kg静脉注射继以1 75mg kg h静脉点滴 证据1A 对于血栓事件低危的PCI病人 我们建议Bivalirudin可作为肝素的选择之一与GPIIb IIIa拮抗剂联合应用 证据1B 对于出血风险高的PCI病人 我们推荐Bivalirudin与GPIIb IIIa拮抗剂联用优于肝素与GPIIb IIIa拮抗剂联用 证据1B PCI中的抗拴治疗 对于无其他抗凝治疗适应症的PCI病人 我们反对PCI术后常规使用华法令 或其他维生素K拮抗剂 证据1A 维生素K拮抗剂 AMI病人的抗栓治疗 急性心肌梗死病人 ST段抬高的急性心肌梗死病人 不管是否接受溶栓治疗 建议给予阿司匹林治疗 在初诊时予160 325mg口服 随后无限期治疗 每天75 162mg口服 证据IA类 阿司匹林 急性心肌梗死病人 对阿司匹林过敏的病人 作为阿司匹林替代用药 建议应用氯吡格雷 负荷量300mg 每天75mg维持 证据2C类 氯吡格雷 急性心肌梗死病人 对于具有高度的全身或静脉血栓栓塞风险的病人 前壁心肌梗死 泵衰竭 先前的栓子史 心房颤动 或左心室血栓 建议应用链激酶溶栓时给予静脉普通肝素 证据1C 类 对于