内三病区消渴病(2型糖尿病本病)中医临床路径

精品文档2015年内三病区消渴病（2型糖尿病本病）中医临床路径附件1：消渴病（2型糖尿病）中医临床路径标准住院流程一、适用对象中医诊断：第一诊断为消渴病（TCD编码：BNV060）。西医诊断：第一诊断为2型糖尿病（ICD-10 编码：E11.902）。二、诊断依据（一）疾病诊断1、中医诊断标准：参照中华中医药学会糖尿病中医防治指指南（ZYYXH/T3.13.152007）。多饮、多食、多小便、形体消瘦，或小便糖增高等表现，是诊断消渴病的主要依据。有的患者“三多”症状不明显，但若中年之后发病，且嗜食膏粱厚味，形体肥胖，以及伴发肺痨、水肿、眩晕、胸痹、中风、雀目、痈疽等病症，应考虑消渴病的可能。2、西医诊断标准：参考中华医学会糖尿病分会中国2型糖尿病病防治指南（2013年）。空腹血糖（FPG）7.0mmol/L（126mg/dl）；或糖耐量试验（OGTT）中服糖后2小时血糖（2HPG）11.1mmol/L（200mg/dl）；或随机血糖11.1mmol/L（200mg/dl）。（二）证候诊断参照中华中医药学会糖尿病中医防治指指南（2007 年）和“国家中医药管理局十一五重点专科协作组消渴病（2 型糖尿病）诊疗方案”。具体证候诊断：1、主证（1）阴虚燥热型(科室参照中医老年病学分型自拟)具有阴虚和燥热的症状。为糖尿病早期。主要证见：烦渴多饮，口干咽燥，多食易饥，小便量多，大便干结等。舌质红，苔薄黄或糙，脉数或细数。（2）气阴两虚型具有气虚和阴虚的症状。为糖尿病中期。此时已有络脉瘀阻。一些并发症已出现。主要证见：乏力神疲，少气懒言，易动则汗出，口干唇燥，失眠心烦。甚或伴有视物模糊，肢体麻痛，眩晕胸痛等。舌红无苔少津，脉细数或弦细数。（3）阴阳两虚型具有阴虚和阳虚的症状，为糖尿病后期。脏腑经络严重受损。出现肾功能衰竭、心功能衰竭、坏疽等严重并发症。主要证见如小便频量多，饮一溲一，色混如膏。面色黧黑，耳轮枯焦，腰膝酸软，消瘦显著，阳痿或月经不调，畏寒面浮。舌淡，苔白，脉沉细无力。2、兼证（1）瘀证：胸闷刺痛，肢体麻木或疼痛，疼痛不移，肌肤甲错，健忘心悸，心烦失眠，或中风偏瘫，语言謇涩，或视物不清，唇舌紫暗，舌质暗，有瘀斑，舌下脉络青紫迂曲，苔薄白，脉弦或沉而涩。（2）痰证：嗜食肥甘，形体肥胖，呕恶眩晕，口黏痰多，食油腻则加重，舌体胖大，脉滑。（3）湿证：头重昏蒙，四肢沉重，遇阴雨天加重，倦怠嗜卧，脘腹胀满，食少纳呆，便溏或黏滞不爽，舌胖大，边齿痕，苔腻，脉弦滑。（4）浊证：腹部肥胖，实验检查血脂或血小便酸升高，或伴脂肪肝，舌胖大，苔腐腻，脉滑。三、治疗方案的选择 参照中华中医药学会糖尿病分会糖尿病中医防治指指南（2007 年）和“国家中医管理局十一五重点专科协作组消渴病（2 型糖尿病）诊疗方案”。1诊断明确，第一诊断为消渴病（2 型糖尿病）。2患者适合并接受中医为主的综合治疗。四、建议标准住院日14 天五、进入路径标准1第一诊断必须符合消渴病（TCD编码：BNV060）和 2 型糖尿病（ICD-10 编码： E11.902）。2达到住院标准：符合糖尿病的入院指南者。3当患者同时具有其他疾病，如在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。六、中医证候学观察 四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。七、入院检查项目1必需的检查项目（1）入院急查：全血细胞分析，肝、肾功能和电解质，血常规、小便常规、大便常规、指尖毛细血管末梢血糖，测量身高、体重、腹围、体重指数、血压等指标。（2）全天毛细血管血糖谱（根据患者病情选择性测量三餐前、三餐后 2 小时、睡前、必要检测夜间0时、凌晨3时等时间点的血糖，普通病人一天至少四次监测指尖血糖）。（3）糖化血红蛋白、血脂类。（4）空腹血清胰岛素、C肽或胰岛素、C肽释放试验。（5）胸部正位片、心电图、腹部超声。2可选择的检查项目：根据病情需要而定，如胰岛细胞抗体二项、C-反应蛋白、凝血全套、血红细胞沉降率、甲状腺功能、肝炎病毒系列、心肌酶谱、血气分析、腹部B超或彩超、动态心电图、心电监护、颈部及四肢血管彩超、CT、MRI等影像学检查等。八、治疗方法（一）中医辨证分型治疗1、主证（1）阴虚燥热型治宜滋阴清热生津活血。方用人参白虎汤加减：人参5克（党参15克）、石膏30克、知母12克、生地黄20克、沙参15克、麦冬15克、玉竹15克、天花粉15克、丹参30克、荔枝核20克。服中药困难者可用中药茶疗：绞股蓝15克、乌梅10克、草决明12克、黄连6克、荔枝核打碎10克。上述诸药加沸水冲泡代茶饮。（2）气阴两虚型治宜益气养阴活血：可用生脉散、增液汤、参苓白术散化裁：党参15克（西洋参10克更佳）、黄芪30克、山药30克、麦冬15克、五味子10克、玄参15克、天花粉15克、枸杞15克、丹参30克、桃仁10克、红花10克、荔枝核30克。服中药困难者可用中药茶疗：黄芪20克、乌梅10克、黄精10克、丹参10克、荔枝核打碎10克。上述诸药加沸水冲泡代茶饮。（3）阴阳两虚型治宜温阳育阴。方用地黄汤系列：黄芪3050克（血压不高用30克，血压高用50克）、淮山药30克、熟地30克、山茱萸12克、云茯苓12克、丹皮10克、泽泻12克、制附片6克、肉桂4克、丹参30克、荔枝核30克。服中药困难者可用中药茶疗：黄芪20克、仙灵脾10克、熟地20克、黄精10克、丹参10克、荔枝核打碎10克。上述诸药加沸水冲泡代茶饮。或中成药六味地黄丸8丸，一日三次口服。2、兼证（1）瘀证：活血化瘀。桃红四物汤加减：地黄、川芎、白芍、当归、桃仁、红花等。（2）痰证：行气化痰。二陈汤加减；偏痰热黄连温胆汤加减；半夏、陈皮、茯苓、甘草、枳实、竹茹、黄连、大枣等。（3）湿证：健脾燥湿。三仁汤加减：杏仁、蔻仁、薏苡仁、厚朴、半夏、通草、滑石、竹叶等。（4）浊证：消膏降浊。大黄黄连泻心汤加味：大黄、黄连、枳实、石膏、葛根、元明粉、红曲、生山楂、五谷虫、西红花、威灵仙等。（二）辨证选择中成药（1）阴虚内热炽盛证加用知柏地黄丸；气阴两虚证：益气养阴，可选用生脉胶囊、参芪降糖颗粒；阴阳两虚证：阴阳双补，可选用金匮肾气丸、右归胶囊、左归丸。（2）瘀证可选血塞通分散片等；痰证、湿证：健脾燥湿，可选用二陈丸、参苓白术颗粒等；浊证可选用加味保和丸等。（三）辨证选择静滴中成药注射液如香丹注射液、黄芪注射液、川芎嗪注射液等。（四）基础治疗降糖及并发症治疗：参考2013年版中国2型糖尿病诊疗指南选择治疗方案。有条件时配合使用“双C方案”即动态血糖监测加胰岛素泵治疗。无急性并发症和严重慢性并发症，空腹血糖在89mmol/L以下可单纯中医方法治疗，反之同时启用西医方法治疗。治疗用药以2013年版中国2型糖尿病防治指南为依据。胰岛素使用策略调整为：1、血糖入院时较高，糖化血红蛋白大于7%或随机血糖值达16.7mmol/L以上，年龄在60岁以下，无严重心脑血管疾病的患者，以启用“三短一长”的胰岛素强化方案或“预混胰岛素类似物三次小强化”。2、血糖入院时较高，糖化血红蛋白大于7%或随机血糖值达16.7mmol/L以上，年龄在60岁以上，或年龄在60以下但有较严重心脑血管疾病的患者，以启用甘精胰岛素加阿卡波糖方案，若对阿卡波糖不耐受，则用甘精胰岛素加瑞格列奈方案。（五）中医外治1、中药泡洗：下肢麻和或凉和或痛和或水肿者，可采用汤剂泡洗，可选用腿浴治疗器和足疗仪。2、中药外敷：可选用芳香辟秽，清热解毒中药研末加工双足心贴敷。3、中药离子导入：用智能型中药熏蒸汽自控治疗仪，根据具体情况，辨证使用中药离子导入。4、针灸疗法：可根据病情选择体针、耳针、穴位贴敷、穴位注射、穴位磁疗、激光穴位照射等。（目前以耳穴压籽治疗为主） 阴虚热盛证：鱼际、太渊、心俞、肺俞、脾俞、玉液、金律、承浆。气阴两虚证：内庭、三阴交、脾俞、胃俞、中脘、足三里。阴阳两虚证：太溪、太冲、肝俞、脾俞、肾俞、足三里、关元。所有确诊的糖尿病人均应使用中医耳针（耳穴压籽）疗法，操作方法如下：（1）取穴主穴：胰胆、内分泌、缘中。配穴：肺、肝、脾、胃、神门、肾上腺。（2）治法主穴每次取34穴，配穴取12穴。将王不留行籽1粒，置于0.7厘米0.7厘米的小方胶布上。在选定耳穴上寻得敏感点后，即贴敷其上，用食、拇指捻压至酸沉麻木或疼痛为得气，此后每日自行按压3次，以有上述感觉为宜。每次贴一侧耳，两耳交替。每周贴敷2次，10次为一疗程，疗程间隔57天。5、穴位按摩疗法操作方法如下：（1）按摩三阴交穴三阴交穴，位于内踝上三寸（四横指）。按摩时一只手的四根手指握住外踝的三阳交穴，大拇指曲屈垂直按在三阴交穴上，以拇指端有节奏地一紧一松用力按压，适当配合按揉动作，使之有阵阵酸胀麻感，而且分别放射至膝盖和足跟部位。做完左侧三阴交按摩，按着再做右侧。每日早晚各按摩1次，每次约3分钟。（2）按摩足三里穴足三里穴，位于膝盖膑骨下外侧膝眼下3寸，于胫骨嵴外一横指处取穴。按摩两侧足三里穴可以同时进行，取坐姿，双膝稍微曲屈，左右手拇指分别放在各自一侧足三里穴上，其余四指各自握住一侧的胫骨，然后拇指稍微曲屈，垂直按在穴位上，一按一松，频率约2秒钟1次，按压力度要适当加大，按揉结合。按摩时不仅要出现酸胀感，而且要有酸胀上下放射之感。（3）按摩鱼际穴鱼际穴,位于小手指内侧上延至手前掌的横线处取穴。按摩时，手掌朝上伸手，右手食指托住鱼际穴背面，大拇指曲屈垂直按在鱼际穴上，指甲保持垂直于鱼际穴，以拇指端有节奏地一紧一松平稳用力按压，最好配合按摩动作，使鱼际穴周围有酸胀感，乃至分别放射至小手指指端与手腕处，这种传导性的酸胀感持续不断，方能显效。每天早晚各按摩1次，每次约35分钟。6、穴位注射疗法所有确诊的糖尿病人，年龄在60岁以下且无周围神经病变及皮肤破损的病人均应使用穴位注射疗法，操作方法如下：取单侧足三里、三阴交穴，以丹参注射液0.5毫升注入。一周二次交替使用。（六）其他疗法（1）膳食与药膳调配：做到个体化，达到膳食平衡。尽可能基于中医食物性味理论，进行药膳饮食治疗。原则：“五谷为养，五果为助，五畜为益，五菜为充”应做到合理搭配，食养以尽，勿使太过。谨和五味，膳食有酸、苦、甘、辛、咸等五味以入五脏。五味调和，水谷精微充足，气血旺盛，脏腑调和。食应有节：一日三餐应做到定时定量，合理安排。主食量分配：早餐占全日量的25%、午餐为40%、晚餐为35%、或全日主食分为5等份，早餐为1/5，中餐和晚餐各2/5。并提倡适量膳食纤维、优质蛋白、植物脂肪。戒烟限酒：烟可促进患者大血管病变的发生加重。酒精可诱发使用磺酰脲类药或胰岛素患者低血糖。可限量1-2份标准量日（每份标准量啤酒285ml、白酒30ml等约含l0g酒精）。限盐：每天限制食用盐摄入在6g内，高血压患者应更严格。（2）运动治疗：运动治疗的原则是适量、经常性和个体化。保持健康为目的的体力活动包括每天至少30分钟中等强度的活动，运动时注意安全性。日常选择散步、中速或快速步行、慢跑、广播操、太极拳、气功八段锦、五禽戏、游泳、打球、滑冰、划船、骑自行车等。提倡比较温和的有氧运动，避免过度激烈。运动量可按心率衡量。有效心率计算：男性最高心率=205-年龄/2，女性最高心率=220-年龄2。最适合运动心率范围，心率应控制在最高心率的60%85%。运动必须个体化，尤其老年或有较严重并发症者，量力而行。（3）气功疗法：可根据病情选择八段锦、太极拳、五禽戏、丹田呼吸法等。（4）心理疗法：人的心理状态、精神情绪对保持健康、疾病发生，病情转归等发挥重要作用。情志过激，超越生理调节限度，使脏腑、阴阳、气血功能失调，气机升降失司，可诱发疾病、或使疾病加重或恶化。“喜则气和志达，营卫通利”精神愉悦，正气旺盛以利战胜疾病。（5）糖尿病健康教育：教育内容非常广泛，贯穿于糖尿病整个防治过程。通过教育使患者了解治疗不达标的危害性，掌握饮食和运动的方法和实施，了解口服降糖药与胰岛素的合理实用及调节，急性并发症临床表现、预防、处理、慢性的危险因素及防治。血康的监测、自我保健的重要性及必要性等。九、出院标准1病情稳定，主要症状改善。2血糖控制达标或血糖趋于稳定，且无低血糖事件发生。3形成具有中医特色的个体化的治疗和预防方案。十、有无变异及原因分析 1病情加重，需要延长住院时间，增加住院费用。2合并有心血管疾病、内分泌疾病等其他系统疾病者，住院期间病情加重，需要特殊处理，导致住院时间延长、费用增加。3治疗过程中发生了病情变化，出现严重并发症时，退出本路径。4因患者及其家属意愿而影响本路径的执行时，退出本路径。附件2：消渴病（2型糖尿病）中医临床路径住院表单适用对象：第一诊断为消渴病（2 型糖尿病）（TCD 编码：BNV060、ICD-10 编码：E11.902）。患者姓名： 性别： 年龄： 岁 门诊号： 住院号： 发病时间： 年 月 日 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日标准住院日14 天 实际住院日： 天时间 年 月 日（第 13 天） 年 月 日（第 413 天） 年 月 日（第 14 天）主要诊疗工作询问病史、体格检查、舌象、脉象下达医嘱、开出各项检查单完成首次病程记录完成入院记录完成初步诊断和病情评估治疗前讨论，确定治疗方案向病人交代病情和注意事 项特殊追问糖尿病病程，为三 型辨证提供依据。上级医师查房，完成当日病程和查房记录据检查结果进行讨论，并予 相应处理完善必要检查防治并发症上级医师查房，确定出院时间完成出院记录出院宣教：向患者交代出院 注意事项及随诊方案通知出院重点医嘱长期医嘱内科护理常规二级护理低盐低脂糖尿病饮食陪伴一人静滴中成药注射液 0.9%氯化钠溶液100- 250ml+黄芪或丹参注射液 20-40ml 静滴 qd基础治疗 0.9%氯化钠溶液 100-250ml+维生素C 2.0或维生素B6 0.2 静滴 qd全天毛细血管血糖监测胰岛素治疗长期医嘱中医内分泌科护理常规分级护理低盐低脂糖尿病饮食中医辨证口服中药汤剂口服中成药静滴中成药注射液中医外用非药物疗法基础治疗长期医嘱停止所有长期医嘱时间_年_月_日（第 13 天）_年_月_日（第 413 天）_年_月_日（第 14 天）重点医嘱临时医嘱入院常规急查（肝功能、肾功能、电解质、测末梢血糖）血常规、小便常规、大便常规生化全项心电图糖化血红蛋白胸片其他检查：肌钙蛋白心肌酶谱血气分析凝血全套心脏/颈动脉/双下肢动脉彩超颈部及四肢血管彩超24 小时小便蛋白定量动态心电图肝胆胰脾双肾B超（或彩超）CT、MRI 等影像学检查血沉、C-反应蛋白小便微量白蛋白甲状腺功能3项/TSH