小儿全麻手术期呼吸的管理.doc

小儿全麻手术期呼吸的管理汉川市人民医院 周秀姣 431600小儿因呼吸道的解剖特点与成人差异很大，即：头大、颈短、会厌软骨较大，腺体分泌旺盛，尤其是婴幼儿，呼吸肌薄弱，舌头易后坠等，很易致呼吸道阻塞，而小儿对缺氧的耐受力差，对二氧化碳的增加又无明显的临床表现，又加之在全麻围手术期间，麻醉药对呼吸的抑制和腺体分泌增加的作用，更加重了呼吸管理的难度，其麻醉之危险性更大。现就58例小儿全麻围手术期间呼吸的管理谈点体会。临床资料一. 一般资料：手术58例，其中男32例，女26例；年龄2个月5岁，唇裂10例，唇裂合并腭裂5例；唇裂合并先天性心脏病2例，呼吸道异物20例，颅脑外伤6例，嵌顿疝4例，外伤性肝破裂2例，脾破裂6例，甲状舌骨囊肿2例，胸腺瘤1例。二. 术前用药：对小于1岁者仅用东茛菪硷0.015 mg / kg或阿托品0.0150.02 mg / kg肌注，但高热、脱水患儿可手术前静注，其剂量减半，对大于1岁者,可加用镇静药如安定0.2mg/kg 或苯巴比妥钠2mg/kg肌注。三.麻醉处理.1.对于呼吸道异物患儿，因麻醉与手术共用一个气道，而且多数手术前已有不同程度的气道梗阻，缺氧及二氧化碳蓄积最易发生，麻醉时更应小心谨慎。其方法一种是gOH(g 羟基丁酸钠)加氯胺酮，保留自主呼吸，经支气管镜的侧孔处供氧。即在侧孔处接一个呼吸囊，当SPO2(血氧饱和度)降至85%以下时，挤压呼吸囊，用拇指堵住支气管镜操作孔进行扶助呼吸。另一种方法是用氯胺酮加肌松剂(短效)采用高频通气(150200次/分)，如手术时间较长，估计异物难取时，最好作气管切开，双重给氧。2.唇裂手术,估计时间较短则仅用静脉麻醉,但以上的唇裂手术及腭裂手术则采用上述麻醉后进行气管插管,接Bins回路或加肌松剂控制呼吸,术中吸入安氟醚,静注氯胺酮以维持麻醉。3.开颅及腹部手术均选用气管内加静吸复合麻醉,诱导用药应选对呼吸循环影响较少之药物。讨 论小儿麻醉期间呼吸功能正常是保持循环功能特别是心脏及中枢调节功能的重要支持，因麻醉期间严重的循环系统意外多数与呼吸管理不当有关，因此，更应严格加强呼吸的管理。一.详细的术前访视以及充分的术前准备是保持呼吸功能正常、降低影响麻醉安全性的重要环节。尤其是术前心脏、肺脏的听诊是必不可少，一方面可了解呼吸道及肺部是否存在炎症及其它疾患，另一方面可听心脏有无杂音，是否合并有先天性心脏病，上述病例中就有一例因患儿在会诊时外出,次日入手术室后，SPO2始终难达正常，此时听诊心前区可听到34级/sm杂音，其缺氧并非通气不当所致。另一例患儿平时经常流鼻涕，而家长为早日手术隐瞒病情，导致术中呼吸道管理非常困难。因此，术前访视要落到实处，以便及时发现潜在疾患，必要时延期手术。另外，麻醉者要做好充分的术前准备，备齐各种抢救用具，如选用粗细合适的导管以及喉镜、氧气、吸引器等。二.保持呼吸道通畅,防止缺氧及二氧化碳蓄积。如五官科手术,因麻醉者远离头部,而且气管导管一般是由手术者固定，在手术操作的过程中易使导管移位、弯曲，导致通气不足，也有因病变本身压迫气道，导致气道压力增高，比如：胸腺瘤；还有一些急诊手术，尤其是颅脑外伤病人多数存在意识障碍、咳嗽、吞咽反射迟钝或消失、当合并有颅底骨折时，脑脊液、血液有可能侵入气管内，当合并有颅内或蛛网膜下腔出血者，可反射性使呼吸道分泌物增多，在诱导过程中极易使胃内容物反流、误吸造成呼吸道阻塞，而酸性胃液刺激可诱发支气管痉挛、肺间质水肿、肺透明膜变，加重呼吸衰竭，最终导致循环衰竭。所以围手术期保持呼吸道通畅是至关重要的一环。首先是经常监听呼吸音，可在肺部，也可在螺纹管处，对手术长，而且分泌物较多者可每小时追加阿托品0.01 mg / kg静注，对进行机控呼吸患儿术中应间断手控呼吸，以了解呼吸道阻力是否有改变，还应观察胸廓的起伏及呼吸囊幅度的改变。三.呕吐、误吸的防治：呕吐、误吸是小儿麻醉期间死亡的常见原因，尤其是在全凭静脉麻醉时，危险更大。对平诊手术应严格控制禁食、禁饮的时间，一般禁食68小时，禁饮23小时，因小儿禁食时间过长易发生低血糖并有代谢性酸中毒的可能，适当的禁食时间既减少了小儿等待手术时饥饿，焦虑及不适感，又减少了麻醉诱导期间低血容量、低血压的发生率，对急诊饱食患儿在诱导前应上胃管，诱导及插管时可压迫环状软骨,术毕待患儿完全清醒后拔管;深昏迷者，咽喉及口腔内大手术患儿应作气管切开后再拔管。如果发生误吸，则用0.9%氯化钠510ml进行肺部灌洗，必要时可重复，直至吸出清亮液体为止，尽早使用抗生素、激素，对诱发支气管痉挛患儿，可使用支气管扩张剂。如果因误吸而导致严重的低氧血症，经一般处理难以纠正，则尽快重新插管，接呼吸机，辅用安定等 镇静药，使之渡过危险期，拔管应待患儿潮气量恢复正常，神志完全清醒之后。四.喉痉挛及支气管痉挛的防治：喉痉挛多发生在拔管时，在拔管前应清除喉部分泌物，拔管后尽量使患儿自主呼吸，但严重喉痉挛可用短效的肌肉松弛剂后再作气管插管或进行环甲膜穿刺。支气管痉挛多因手术刺激或麻醉药作用，呕吐物、反流物的误吸而诱发，是肺水肿早期唯一的征兆，远比罗音或泡沫痰出现为早。上述有2例急诊呼吸道异物的患儿，术前已存在严重的呼吸困难，当放置喉镜时因刺激喉部及支气管发生痉挛，SPO2骤降，立即加深麻醉，使用面罩供氧，同时给予激素氨茶碱等处理才有所缓解。其预防措施主要是术前充分供氧，下镜之前最好处于完善的表面麻醉状态，而且有足够的麻醉深度和良好的下颌松弛，如异物梗阻在总气道内时，可将其推向一侧，使另一侧的肺部能进行气体交换。对难取的呼吸道异物，尽早进行气管切开，从气管切口处取出，并采取双重给氧方式扶助呼吸，气管切开后要仔细观察局部有无皮下气肿。上述病例中有一位患儿异物虽然取出，但手术完毕后见广泛的皮下气肿，并且呼吸急促，紫绀，胸透可见右侧的肺部组织明显压缩，进行胸腔闭式引流后才缓解，另一例嵌顿疝患儿合并支气管炎，急诊入手术室后，手术开始时即发现气道痉挛发作，面色青紫，SPO2骤降，心率由200次/分降至90次/分、紧急给氧，加深麻醉，进行气管插管，使用激素等处理才缓解。五.严密观察病情，正确计算输液量，有条件时进行多功能监测，因小儿病情变化较迅速，输液安全界限又小，输液不足与过量均可导致严重后果，术中注意调整输液速度，防止肺水肿发生还应注意心率、血压、尿量的改变，尤其是SPO2，发现问题及时处理。参考文献 何荷番,小儿支气管镜检查通气的一种方法，中华麻醉学杂志2