腹腔镜结直肠切除术中的PaCO2和PetCO2的变化和相关性.doc

腹腔镜结直肠切除术中的PaCO2和PetCO2的变化和相关性卫生部北京医院孟小燕 杜翔华 贾瑞芳 左明章腹腔镜下结直肠手术具有创伤小、手术后痛苦少、恢复快、住院时间短等特点1,2，但是由于此类手术较复杂、难度大，在国内开展远没有腹腔镜妇科、胆囊手术多3。与传统开腹手术相比腹腔镜结直肠手术的手术时间长4，术中长时间人工气腹是否会造成严重的二氧化碳蓄积、血流动力学是否会受影响、呼气末二氧化碳分压（PetCO2）和动脉血二氧化碳分压（PaCO2）是否还有良好的相关性，本研究旨在对此进行探讨。临床资料与方法一、 一般资料：从2005年2月到2006年2月我们共纳入了ASA12级行腹腔镜结直肠切除术的择期手术患者20例。年龄63.19.2（范围4279）岁，体重62.311.5（范围5479）kg。二、 麻醉和手术所有患者不使用术前用药，入室后给患者行桡动脉穿刺置管（术前Allens试验阴性），连续监测动脉血压、ECG、SpO2。用丙泊酚1.52.0mg/kg、舒芬太尼0.20.3g/kg和维库溴胺0.1mg/kg诱导后气管插管。术中吸入1.53七氟醚、50的笑气和50%的氧气维持麻醉，间断追加舒芬太尼和维库嗅胺。患者行机械通气，频率在1214次/分，潮气量1012ml/kg。术中根据呼气末二氧化碳值调整通气频率和潮气量，尽量使二氧化碳在正常值范围。患者术中的体味为头低脚高位，接受的术式为腹腔镜辅助手术，即大部分手术操作在电视腹腔镜系统监视下完成，在进行肠切除和吻合时通过腹壁一个小的辅助（36cm）切口将肠拉出完成操作，然后再次重建气腹，进行止血冲洗等步骤直至手术结束，一般重建气腹到手术结束的时间在半小时左右，术中气腹的压力为1115mmHg。三、 监测项目及方法连续监测患者心率、血压、血氧饱和度（SpO2）和心电图，用血气分析仪检测血气。记录的指标有插管后5分钟、气腹后5分钟、气腹后30分钟、气腹后60分钟、建立辅助切口前和手术结束时的血流动力学指标和呼吸参数、动脉血气分析。四、统计分析采用SPSS10.0统计软件进行分析，所有数据以均值标准差表示。不同时点同一变量的比较采用配对t检验，相关分析采用皮尔逊线性相关分析。P0.05为有统计学差异。结果患者的手术时间为216.139.1（范围145255）分钟，气腹时间为117.311.5（范围102136）分钟，气腹时间指的是从插管后建立人工气腹到术中建立辅助切口前的时间，肠切除、肠吻合完成后重建气腹的时间未计算入气腹时间。手术期间患者血流动力学、气道峰压和潮气量的变化见表1。气腹后30min、60min、建立辅助切口前和手术结束时的心率与插管后心率相比有统计学差异。气腹后5min与手术结束时的收缩压与插管后的收缩压相比有统计学差异，气腹后5min、30min和手术结束时的舒张压和平均动脉压与插管后的基础值相比有统计学差异。但这些数值都在正常可接受范围内。气腹后各时点与手术结束时的气道压与插管后相比有统计学差异，在建立气腹后的各时点气道峰压相同，在手术结束时降低至较插管后稍高一点的水平。患者的通气量随着时间的延长逐渐增加，在手术结束时又降低至较插管后略多一点的水平，各值与插管后相比有统计学差异。手术期间患者的PetCO2和PaCO2、Ph、Pa-etCO2和动脉血与呼气末二氧化碳的相关系数见表2。气腹后的各时点PetCO2与插管后（基础值）相比有统计学差异，气腹后5分钟和手术结束时的PetCO2比基础值增加约5mmHg，其它时点较基础值增加约10mmHg。气腹后的各时点PaCO2与插管后（基础值）相比有统计学差异，随着气腹时间的延长，PaCO2逐渐增加，手术结束时略有降落，但仍处于较高的水平。Ph值随着时间的增加逐渐降低，除气腹后5min外，其余各时点与基础值相比有统计学差异，在手术结束时Ph值略有回升。讨论腹腔镜下行胆囊切除术和其它妇科手术等，由于具有对患者损伤下、术后恢复快、住院时间短等优点已在临床广泛开展，并且被推荐为“金标准手术”，而腹腔镜在根治消化道恶性肿瘤中的作用，因手术难度较高、手术器械较昂贵，发展缓慢，直到近几年才在国内外得以快速发展1,我院于2006年开展了腹腔镜下的结直肠切除术。与传统开腹手术相比，腹腔镜手术的最大特点是建立了人工二氧化碳气腹。手术时充入腹腔一定压力的CO2(通常1115mmHg)，可对患者的呼吸，循环功能产生影响。进入循环的CO2可以使外周阻力增加，静脉血管管壁受压，影响静脉回心血流，二氧化碳气腹作为一种刺激，可以激活下丘脑垂体靶腺轴，间接影响循环系统，合并高碳酸血症，还可导致交感神经兴奋，心肌氧耗量增加，从而影响血流动力学5。气腹腹内压增高促使膈肌上抬导致肺底部肺段受压、呼吸系统顺应性下降、气道压力上升、功能残气量下降，从而影响呼吸功能。气腹通过干扰肺内气体分布和通气/灌流比例而影响机体氧合功能。大量CO2气体充入腹腔内可很快被腹腔吸收入血，而引起体内酸碱平衡变化，PaCO2分压明显升高甚至出现高碳酸血症5。一般正常的生理代偿机制足以抵抗高碳酸血症及气腹对呼吸功能的影响。多项研究6，7，8也证实在腹腔镜胆囊切除术中，随着气腹时间的延长，PaCO2、PetCO2有增加的趋势，PaCO2与PetCO2处于正常生理范围内，且PaCO2与PetCO2仍有良好的相关性。与腹腔镜胆囊不同，腹腔镜结直肠切除术的手术时间较长4，术中的体位为头低足高的截石位。本研究观察到气腹后5min患者的血压波动最大，此后回复正常，估计原因可能由于气腹后短时间内对机体迅速的刺激导致，而随着时间延长，机体对此逐渐适应。心率在气腹后较气腹前有增加，并未随气腹期间的延长继续增加，且都处于正常水平。说明在较长时间的气腹后血流动力学还是可以维持相对稳定。本研究观察到随着气腹时间的延长，PaCO2、 PetCO2和Pa_etCO2有增加的趋势，同时血气分析的Ph值有降低的趋势，在术中我们根据PetCO2调整患者的分钟通气量，尽量使机体通过呼吸代偿经腹膜吸收的CO2,尽管如此我们还是看到在建立辅助切口前（气腹最长时间点）PaCO2的增加超过正常范围，说明对于腹腔镜结直肠手术，长时间的气腹后还是不能完全通过呼吸代偿吸收入血的CO2。在术中PaCO2和PetCO2表现出良好的相关性，需要注意的是手术结束时两者的相关性最差。手术结束时气腹已终止，PaCO2，PetCO2较气腹时有回落，但仍较气腹前和气腹后5min时高，且动脉与呼气末的二氧化碳差值（Pa_etCO2）增大。原因可能为：（1）放气后腹内压降低，腹膜毛细血管受压解除，毛细血管重新开放，残留在腹腔中的CO2继续经腹膜吸收入血。（2）放气后腹内压降低，以及体位回复心输出量增加，加快腹膜CO2吸收速率。（3）经腹膜吸收入血的CO2部分由肺排除，不能排出的CO2暂时储存在体内，尤其在骨骼肌和骨，术后逐渐释放回血中以致放气后仍有持久的高碳酸血症9。（4）气腹放气后腹内压下降，膈肌下移，通气量上升，CO2由肺排除增多，PetCO2逐渐下降，致使Pa_etCO2增大，与气腹前相比有显著差异10。这应引起我们的警惕，临床上在手术结束时若单纯根据PetCO2来估计 PaCO2可能使我们忽略潜在的酸血症的危险。两者相关性的改变使监测PaCO2成为必要。总之，我们认为在腹腔镜结直肠切除术中，患者的血流动力学仍处于相对平稳状态，气腹时PetCO2能较好的反映PaCO2压力变化，两者相关性良好，但长时间气腹后PaCO2可能超过正常范围。在终止气腹的一段时间内，PetCO2和PaCO2的相关性最低，不能完全依赖PetCO2评估PaCO2。因此，在腹腔镜结直肠手术时有必要监测患者的血气分析。参考文献1 郑民华. 论腹腔镜结肠直肠手术. 外科理论与实践, 2004 9（6）:453-4572 Lumley J,Stitz R,Stevenson A,et al. 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Method:Nine ASA-patients (63.19.2yr，62.311.5kg ，meanSD) , scheduled for laparoscopic colorectal surgery, were studied.They were anesthetized, intubated, paralysed and their lung were ventilated.The following measurements were performed at 5min after intubating ,different times after pneumoperitoneum, (including 5min, 30min and 60min after penumoritoneum), before the side-incisions was opened(equaling to pneumoperitoneum time to be 117.311.5min) and the ending of operations. The HR, BP, parameters of respiratory and blood gas analysis were noted and collected at such different times. Result: the operations time is 216.139.1min, penumoperitoneum time is 117.311.5min. Comparing to the datas after pneumoperitoneum, there are some differences among the parameters of circulating dynamics, but the values are acceptable