2012-1月份肺结核知识讲座.doc

肺结核知识讲座结核病是人类疾病中最古老的传染病之一人类与之斗争了数千年但至今结核病仍在全球流行对人类健康与生命均构成严重威胁目前在全球范围内由于耐药结核菌的产生与扩展结核菌与人体免疫缺陷病毒(HIV)的以重感染以及许多国家结核病控制规则的不完善使得全球结核病商情呈明显上升趋势在全球所有传染性疾病中结核病已成为成年人的首要死因每年全球的因结核病死亡的人数超过艾滋病疟疾腹泻热带病死亡的总和并导致30万儿童的死亡据WHO发表的公报1997年全世界共查出新的结核病700多万例近300万人死于结核病愈来愈多的结核菌有耐药性是使结核病可能再次成为难治之症及疫情上升的主要因素化学药物是目前控制结核病的最有力武器95%以上新发病患者通过合理的药物治疗可获得治愈并能防止耐药性的发生但如果用药不当或管理不善如患者不规则服药等均可导致治疗失败进而产生耐药病例及对多种药物耐药的结核菌的进一步传播因受耐药结核菌感染而发病的患者化学药物往往难以发挥作用此外据估计目前全球有5000万难民及移民其中一半已感染结核菌由于其生活的流动性与特殊性一旦发病通常难以接受合理治疗亦是造成结核病特别是耐药结核病播散的原因之一WHO估计当今全球至少有2/3以上患者处于发生多种药物耐药的危险中高耐药率及多种药物耐药结核菌的不断扩散将使结核病难以用现有的化学疗法加以控制结核病疫情迅速增长的全球性趋势已对国际公共卫生提出了严峻挑战为此WHO于1993年4月向全世界宣布：全球处于结核病紧急状态WHO迫切希望能通过其历史上首次采取的这一不寻常的举措唤起世界各国政府与各国际组织对控制结核病疫情的高度关注建国以来我国结核病防治工作逐步开展与加强取得显著成绩但至今结核病仍然严重危害我国人民的健康流行形势也十分严峻全国结核菌感染者近3.3亿现有肺结核患者590余万约占世界结核病患者的1/4每年因结核病死亡的人数高达25万为各种传染病死亡人数总和的2倍尤其值得注意的是由于一些地区对结核病的诊断不规范治疗不彻底致使我们结核病患者中耐药者所占比例高达28%41%出现大量复治患者肺结核的病因明确防有措施治有办法但只有认真作好治疗管理预防及检查各个环节切实做到查出必治治必彻底才有可能使结核病流行情况有所改善直至控制控制传染源切断传染途径及增强免疫力降低易感染等是控制结核病流行的基本原则卡介苗可保护未受感染者使受感染后不易发病即使发病也易愈合有效化学药物治疗(化疗)对已患病者能使痰菌较快阴转但在其阴转之前尚须严格消毒隔离避免传染为此抓好发现患者正确治疗与接种卡介苗等均至关重要各级防治网可为落实上述各项措施提供保证一防治系统建立与健全各级防痨组织是防治工作的关键防治机构(卫生防疫站结核病防治所)的工作包括：调查结核病流行情况制订防治规划开展宜传教育培训防治骨干以及评估防治效果与经验交流等应将结核病纳入初级基层卫生保健使防治工作落实在广大农村二发现患者结核病的传染源是排菌患者一个涂片阳性排菌者每年可传染510人因此当前全球的防治策略是将发现与治愈涂片阳性(排菌)肺结核患者作为主要问题治愈排菌患者有助于控制传染原及改善疫情无症状患者须主动寻找集体肺部X线检查可发现早期患者但大多仍因某些症状就诊后才发现可疑者应进一步作查痰等相关检查对结素强阳性儿童的家庭成员或痰涂片阳性耐 水经治疗者的密切接触者进行检查常可发现肺结核患者有的患者有症状而就诊于综合医院经X线检查确诊是我国目前发现患者的主要渠道确诊病例应及时合理化疗或介绍至结核病防治机构接受督导化疗定期随访直至痊愈三管理患者对肺结核患者进行登记加强管理结核病需长期治疗因此寻求一种安全有效顺应性好不易产生耐药且经济的抗结核病疗法很重要WHO于1995年提出“控制传染源”和“监督治疗+短程化学治疗”(directly observed treatment+short course chemotherapy,DOTS)的战略其优越性在于增进医患双方合作对非住院患者实行经济统一制度化的全面监督化学治疗我国及其他一些国家采用DOTS疗法取得的经验认为DOTS应将治疗结核病主要责任落实到医务工作者身上从而可保证患者规律用药提高治愈率四治疗场所合理的抗结核药物治疗不仅可治愈结核病且使痰菌阳阴转消除传染源高效抗结核药物在家中或在医院治疗效果同样满意目前仅少数症状严重或有并发症者才需短期住院五卡介苗接种卡介苗(BCG)是活的无毒力牛型结核菌疫苗接种后可使人体产生对结核菌的获得性免疫力其接种对象是未受感染的新生儿儿童及青少年已受结核菌感染者(结素试验阳性)已无必要接种卡介苗不能预防感染但能减轻感染后的发病与病情新生儿及婴儿接种卡介苗后较未接种过的同龄人群结核病发病率减少80%其保护力可维持510年卡介苗的免疫是“活菌免疫”接种后随活菌在人体内逐渐减少免疫力随之减低故隔数年对结素反应阴性者尚需复种复种对象为城市和农村中7岁农村中12岁儿童卡介苗的免疫效果是肯定的但亦是相对的建国以来我国大规模推广接种卡介苗使儿童急性粟粒型结核及结核性脑膜炎的发病率与死亡率均大幅度下降由于不直接减少社会源(儿童患者痰菌多呈阴性)故对总的人群结核病疫情无多大影响接种方法：液体菌苗的有效期为46周冻干菌苗有效期1年菌苗应在低温(210)及避光条件下运输保存(“冷链”);不可用过期失效菌苗接种部位一律取左上臂三角肌外缘下端常用皮内注射法接种后结素反应阳转率高达90%以上接种卡介苗后23周一般局部出现红肿破溃数周内自行结痂痊愈肺结核的临床治愈与痊愈有不同的含义肺结核病变经治疗或轻微病变未经治疗均可愈合其愈合方式因病变性质范围类型治疗合理与否及机体免疫功能等差异而有不同愈合方式有以下几种：吸收(消散)参出性病变因肺组织结构未破坏可完全吸收(消散)而痊愈;纤维化病变吸收过程中伴纤维组织增生嗜银成纤维细胞显著增多并发生胶原纤维化最后形成条索状或星芒状瘢痕而愈合;钙化指干酪样坏死性结核时当机体抵抗力增强病灶中结核菌低下繁殖力减弱时碳酸钙和磷酸钙沉积于坏死灶内病灶失水干燥而形成钙化;形成纤维干酪灶较大干酷样病变不易完全吸收或纤维化钙化而是由灶周增生的纤维与肉芽组织包绕形成纤维干酪灶较大的成为结核瘤虽可长期稳定但病灶内可长期有静止或冬眠状态的结核菌存活而药物难以渗透至病灶内发挥杀灭细菌作用成为复燃的根源;空洞愈合空洞形成是干酷样坏死病变液化后排空所致其愈合可由周围纤维增生并渐收缩而使之闭合;亦可因与空洞相通的支气管阻塞洞内空气吸收使洞壁纤维化与坏死组织而闭合此种愈合并不可靠其内常有结核菌长期生存空洞内壁有支气管上皮延伸被覆称净化空洞或开放愈合肺结核的临床治愈是指上述各种形式的愈合而使病灶稳定并停止排菌结核毒性症状完全消失但病灶内仍可能有结核菌存活尤其是纤维干酪灶