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纵隔原发性精原细胞瘤1例并相关文献回顾 魏耀宁，赵民 （第四军医大学唐都医院放射科,陕西西安710038）【摘要】目的：从临床及基础研究等方面系统地介绍原发性纵隔精原细胞瘤的共同特征，加深对纵隔原发性精原细胞瘤的了解，以减少误诊率及提高治愈率。方法：报告我院1 例关于右前纵隔原发性精原细胞瘤的误诊病例，并进行相关文献回顾，寻找误诊原因及常见前纵隔肿瘤鉴别点。结果：（纵隔）精原细胞瘤是好发于青年男性前纵隔的一种生殖细胞源性肿瘤，患者常伴有LDH及- HCG升高；影像学表现以肿瘤呈分叶状，密度均匀，与邻近结构脂肪层消失为主要特点；临床倡导综合治疗模式，是一种可望治愈的低度恶性肿瘤。结论：通过相关文献及病例学习，加强对纵隔原发性精原细胞瘤的认识，提高对前纵隔肿瘤的鉴别，避免误诊。【关键词】前纵隔肿瘤；生殖细胞源性肿瘤; 精原细胞瘤诊断Primary Mediastinal Seminoma: One Case Report and review of the correlative literatureWEI Yao-ning , ZHAO Min ( Department of Radiology, Tangdu Hospital, the Fourth Military Medical University, Xi,an710038, China )Abstract:Objective：To systematicly introduct the common features of the primary mediastinal seminoma from the clinical and basic research field. Correspondingly,to enhance the understanding of the primary mediastinal seminoma and reduce the misdiagnosis rate and improve the cure rate.Methods:One misdiagnosis concerning right anterior primary mediastinal seminoma in our hospital was reported,combined with correlative literatures review and searching for the misdiagnosis reason and some identification points of familiar anterior mediastinal tumors.Results:Primary Mediastinal Seminoma was a kind of germcelltumors that prone to occurringin anterior mediastinalthe of young men often accompanied by LDH and-HCG increased .Lobulate figure ,homogeneous density and and theadjacent structure as fat layer disappears is main diagnostic imagingcharacteristics of Primary Mediastinal Seminoma.The comprehensive treatment model is advocated to clinical therapyof Primary Mediastinal Seminoma that is a low-grad malignant tumors expected to be cured.Conclusion: Ought to enhance theunderstanding of clinical and diagnostic imaging characteristics and the ability to identify pre-mediastinal tumors,avoid the misdiagnosis by the case study and review of the correlative literature .Key words:rmediastinal tumor； germ cell tumors; Seminoma diagnosis 原发纵隔精原细胞瘤是一种好发于青年男性前纵隔的低度恶性生殖细胞源性肿瘤。 1951年由Friemen在相关文献中描述，是纵隔肿瘤中的罕见病，也是误诊率相对较高的纵隔肿瘤疾病，应该引起高度重视，并应给予及时、合理的治疗。近期我院收治一例右前纵隔精原细胞瘤患者，回顾相关文献并结合临床资料，对其诊断、治疗及预后等方面进行分析，结果如下：1 病例摘要 患者男，24岁，已婚，无明显诱因出现气短伴间断胸痛2年，近期加重，胸部异物感明显，并且出现盗汗，无乏力、发热等临床症状。查体：右侧腹股沟可触及一大小约2.0cmX1.0cm肿大淋巴结，质软，活动度好，余无特殊。肿瘤标记物检查：CA7-24：12.24 （参考值：0-9.0）；CEA：1.80（参考值：0-3.4）；AFP：76.51（参考值：0-10.9）；LDH：295.00（参考值:114.0-240.0）；NSE（神经元特异性稀醇化酶）：26.02（参考值：15.2）。支气管镜检查：右主支气管外压性改变，提示前纵隔占位性病变。术前X线诊断提示：右前中纵隔占位性病变，淋巴瘤可能性大（如图1）；CT提示：前上纵隔占位性病变（如图 3），考虑胸腺瘤，建议增强扫描。术中所见：右肺与右侧纵隔胸膜粘连紧密，无积液，右前上纵隔可见大小约12cmX10cmX8cm肿瘤，位于上腔静脉、右心房前上方，质硬，活动度差，无完整薄膜，肿瘤边界欠清，侵及上腔静脉、心包以及右肺上叶，右侧隔神经被肿瘤包绕。仔细分离并完整切除肿瘤及周围粘连组织。术后病理回报：（纵隔）精原细胞瘤（如图 2）。2 讨论2.1 类别归属及形成机制 生殖细胞源性肿瘤,除常见的畸胎瘤外,还包括精原细胞瘤、胚胎癌、内胚窦瘤、绒毛膜上皮癌及混合型生殖细胞瘤等，后几种生殖细胞瘤较少见,几乎为恶性肿瘤。原发性纵隔精原细胞瘤其组织类型与睾丸精原细胞瘤相同，呈低度恶性，其组织发生目前存在两种不同的争论。一些学者认为，纵隔精原细胞源于胚胎发育早期（约第6周时）的卵黄囊内胚层原始生殖细胞, 在移行至生殖腺内的初级性索过程中发生迷走(中途停留或移行到纵隔) , 大多数退化消失，少数未退化细胞保留其分化潜能, 当机体遭到致瘤因素侵袭时, 该细胞就可能进一步分化成为生殖细胞肿瘤 1 ；另一些学者认为，纵隔精原细胞瘤来自纵隔的胸腺始基细胞2 ，因此其与胸腺瘤单从影像学角度很难鉴别。但是，第一种观点逐渐被学术界所广泛接受，并成为关于诠释原发性纵隔精原细胞瘤组织学来源的主流声音。2.2 病理特征 精原细胞瘤瘤细胞呈均匀一致的单一结构，间质为淋巴细胞浸润，瘤细胞较巨大，呈圆形、多角形。有较明显细胞界限，有圆泡沫核，清晰透光的细胞浆或也有淡嗜伊红细胞浆，肿瘤内有巨噬细胞。少数精原细胞瘤的实质细胞大小不一，核粗大，分裂像较多，称为分化不良性或未分化性精原细胞瘤（anaplastic seminoma）；另有少数精原细胞瘤的瘤细胞形态似不同成熟程度的精母细胞，称精母细胞型精原细胞瘤（spermatocytic seminoma），后者预后较好。绝大多数纵隔精原细胞瘤出现OCT4免疫染色阳性表达和FISH检测12p染色体异常（包括12p扩增和 i (12P)），其对纵隔精原细胞瘤的鉴别和诊断至关重要3。2.3 流行病学特征 好发生于男性睾丸,女性发病罕见，生殖腺以外的部位较少见，原发于纵隔者多见于前纵隔, 约占所有纵隔肿瘤1% 5% ；好发人群：该病可发生于任何年龄,最大65 岁,最小13 岁, 以2530 岁男性最多见。2.4 临床表现 （I）此类肿瘤生长隐匿且缓慢, 症状多出现在病程晚期。（）临床主要表现为肿瘤压迫周围结构所产生的局部症状, 如胸闷、胸痛、胸部异物图2 瘤细胞较巨大，呈圆形、多角形。间质为淋巴细胞浸润，有较明显细胞界限，有圆泡沫核。图1 右前上纵隔向右侧增宽, 侧位见病变位于前纵隔,边缘较光整, 呈分叶状，密度均匀,无钙化, 肿块紧贴主动脉弓, 气管无明显推移。 图3 前上纵隔见分叶状、边缘略不规则的实性肿块, 与邻近结构间脂肪层消失，密度均匀,无钙化及脂肪密度，所见右肺未见明显侵犯征象。 感等，肿瘤可累及中纵隔, 引起气管和主支气管压迫移位4，（本病例右主支气管呈外压性改变）, 如咳嗽、呼吸困难呼吸系统症状，全身症状少见。部分严重者可伴发热、体重下降及上腔静脉综合征。（）40%患者确诊时病灶虽大但较局限, 肿瘤主要通过淋巴道转移，血道转移较少发生，以胸腔内转移最常见。2.5 实验室检查特点 该病大部分患者伴有血清乳酸脱氢酶(LDH) 的升高, 10% 单纯原发性纵隔精原细胞瘤患者有-人绒毛膜促性腺激素(-HCG) 的轻度升高, 但甲胎蛋白(AFP) 水平一般不升高5, 6，可能与其恶性程度较低有关，但本病例中患者甲胎蛋白(AFP)明显升高，可能提示肿瘤分化程度低，预后相对较差，所以更应注意应用综合治疗模式。2.6 影像学表现 X线显示：上纵隔向两侧（或一侧）增宽, 侧位见病变位于前纵隔,边缘较光整, 呈分叶状，密度均匀,无钙化, 肿块紧贴主动脉弓, 气管略有推移。CT 显示：前纵隔区域呈分叶状、边缘略不规则的实性肿块, 与邻近结构间脂肪层消失，常浸及胸膜、上腔静脉及心包等邻近器官组织，密度均匀,无钙化及脂肪密度,少数边界清楚,可有包膜,增强肿块呈均匀或不均匀强化。MRI 显示：病变呈均质的短T1 和长T2 信号。因CT 扫描示肿瘤内未见脂肪密度,考虑肿瘤的T1WI 高信号可能为肿瘤内出血所致,而肿瘤的软组织成分和出血亦可在T2WI上呈高信号。2.7 诊断及鉴别诊断 好发于青年男性前纵隔；以局部压迫症状为主要临床表现；患者常伴有LDH及- HCG升高；影像学表现以肿瘤呈分叶状，边缘不规则，密度均匀，与邻近结构脂肪层消失为主要特点，有以上特点者应高度怀疑（纵隔）精原细胞瘤的可能。常与以下纵隔肿瘤相鉴别（如图4）：2.7.1 胸内甲状腺肿 肿瘤多位于气管前方和侧方，邻近结构受压移位；与颈部甲状腺直接或间接相连；多数病变可随吞咽上下移动。CT示：病变呈稍高密度，多有囊变、出血、钙化，实质部分强化明显。MR示：肿块呈长T1长T2 信号，囊变与钙化区不强化。2.7.2 畸胎瘤 好发于前纵隔中部，心脏与大血管交界处。CT 示：边界清楚、光滑,多为圆形、卵圆形有壁的肿块,多呈混杂密度,以及钙化和骨化的实体结节， CT 检查如显示厚壁囊肿伴脂肪或钙化对于良性畸胎瘤的诊断具有特异性; 若显示侵犯周围组织等恶性征象, 警惕恶性畸胎瘤。MRI 示：信号不均匀,可出现脂肪、水和软组织的信号强度,钙化灶较大时,才能于T1 、T2WI 上表现为低信号得以识别。2.7.3 胸腺瘤 好发于前上纵隔,心脏与大血管位置略高，是前纵隔最常见的肿瘤。CT多呈圆形、卵圆形或分叶状,通常边界清楚,密度均匀,少数有点状、条状或弧形钙化，部分胸腺瘤可有囊变。MRI 信号通常是均质的,与肌肉的信号相似,比脂肪的信号低。良性胸腺瘤一般包膜完整，而侵袭性胸腺瘤则包膜多不完整，常为单侧发展，往往以浸润方式沿邻近的胸膜和或心包发展,引起胸膜腔和或心包积液。结合临床有合并重症肌无力者（约15%患者）,可以考虑胸腺瘤。2.7.4 恶性淋巴瘤 常发生于中纵隔，但其范围往往超出中纵隔，向前纵隔及两侧发展,多累及主动脉弓上方。CT示：边缘呈凹凸不平，呈分叶状,平扫或增强可见其密度均匀或不均匀,有时可见内有坏死和出血灶所致的不均匀密度影,可为三角形、环形或细弧形。常伴有纵隔淋巴结（以前纵隔及支气管旁组最常见）肿大，一般邻近血管为移位征象,少数为肿瘤包绕血管,可以通过骨髓穿刺加以鉴别。MR示：借助流空效应来分辨淋巴结与血管，肿大淋巴结在T1WI上呈等信号，在T2WI上呈中高信号。临床常有发热及其他部位淋巴结肿大。若精原细胞瘤仍与前纵隔肿瘤难于鉴别时,因其对放射线及化疗敏感,故可以试行诊断性放疗7 2.8 治疗及预后 与其他肿瘤一样, 原发性纵隔精原细胞瘤提倡综合治疗模式。发生于睾丸的精原细胞瘤也可转移至纵隔,但发生几率极低,约1 %左右,故治疗前应检查睾丸以除外睾丸内隐匿性原发瘤。但因该病发病隐匿,患者确诊时多已失去手术时机,手术完全切除率仅为20 %，并且若肿瘤伴有广泛大血管与周围器官浸润时,根治性开胸肿瘤切除术受到了限制。这就为手术彻底治愈精原细胞瘤带来了困难。此时，我们完全可以借助原发性纵隔精原细胞瘤为中低度恶性肿瘤,对放疗、化疗敏感、预后好等特征，采用手术、化疗、放疗三者综合治疗模式，效果往往更加确切，即使有远处转移,亦有治愈的可能。5 年生存率为50 % 80 % , 10 年生存率为65 % 69 %8 。2.9 误诊原因分析及经验总结 （） 精原细胞瘤好发生于男性睾丸,原发于纵 （图4 精原细胞瘤鉴别要点）隔者较少见，属于纵隔肿瘤中的少见病。（）临床症状不典型，以纵隔肿瘤所共同具有的压迫症状为主。（）缺少对（纵隔）精原细胞瘤的全面认识。对发生于前纵隔呈分叶状，边缘不规则，密度均匀，与邻近结构脂肪层消失为主要特点的肿瘤，同时伴有LDH及- HCG升高的青年男性，高度怀疑（纵隔）精原细胞瘤。【参考文献】1孔莉,王哲海. 原发性纵隔精原细胞瘤附3 例报告并文献复习J . 肿瘤防治研究,1994 ,21 (3) :161.2秦笃详,李道堂,冯若彦. 临床胸部肿瘤学M. 第1 版,济南:山东省科学技术出版社,1995 :481-482.3SungM T, MacLennan G T, Lopez2Beltran A, et al. Primary mediastinal seminoma: A comprehensive assessment integrated with histology, immunohistochemistry, and fluorescence in situ hybridization for chromosome 12p abnormalities in 23 casesJ . Am J Surg Pathol, 2008