口腔科医疗纠纷的防范.ppt

1 口腔科医疗纠纷的防范 临沂市人民医院医疗安全管理办公室尹永学 2 近几年来 医患关系日趋紧张 医疗纠纷数量剧增 性质恶化 索赔额暴涨 社会多元成分的参与 黑社会成分的介入 患者家属纠集许多人到医院乱吵乱闹 谩骂 围攻和殴打医务人员及医院领导 限制人身自由 3 医务人员的尊严受到严重侵害 在医院的公众场合摆花圈 烧纸 設灵堂 停尸等 甚至杀害医务人员的恶性事件 严重干扰了医院正常工作秩序 威胁医护人员生命财产安全 造成了极为恶劣的影响 5 广州男童入院3小时死亡 600亲属围医院 100人去抢医院食堂的饭 7 昆明 8 2006年 深圳一家民营医院因医疗纠纷全院医护人员头戴钢盔上班 9 10 2006年河北廊坊有一医院 患者因疑多收费将一女医生的左手砍掉 同时将其右眼打失明 11 2008年武汉有一医院 患者因脑血栓死亡 其子为向医院索赔 劫持一名护士为人质 12 13 2006年5月23日 因医患纠纷 患者家属纠集60多人 在临沂市人民医院脑科医院寻衅滋事 30余人围追并群殴一名医院行政办公人员 围堵医院办公楼 砸碎窗玻璃 2006年5月24日凌晨 临沂市公安局兰山分局金雀山派出所在抓获的寻衅滋事者中 刑拘了4人 治安拘留了22人 14 15 16 17 18 2009年06月21日 福建南平第一医院医闹事件 惨无人道 肾积水并尿毒症 患者在做完肾经皮穿刺引流术后10小时余 突然出现呼吸功能衰竭 心脏骤停 经抢救无效死亡 家属拒绝尸体运送太平间 19 家属纠集涉黑势力100多号人 手持木棍及匕首冲至医院住院部门前并封锁门诊 摆满花圈 并焚烧纸钱 见医务人员即打出手 其中有名医生身中6刀 住进医院抢救 其余10余名医生全部有不同程度砍伤 并要求赔付80万元 20 扣押并殴打砍伤医护人员长20余小时 将泌尿外科全科室封闭 打砸科室及医务科公共设施 整个医院陷于瘫痪状态 21 口腔科医疗纠纷多发的原因一 医院内部因素二 患方的因素三 其他因素 22 一 医院内部因素1 以人为本的服务意识差 2 业务技术水平的局限 3 法律意识淡薄 4 医患缺乏沟通 5 对患者病情观察不细 6 医疗文书记录不完善 不及时 23 1 以人为本的服务意识差 患者越来越重视自身就医的权利 而医务人员的服务理念 技术水平 服务质量的进步相对滞后 医疗机构和医务人员从观念到行为还不能适应这种变化 提供的服务不到位 而引发纠纷 24 有些医务人员服务态度差 语言生硬 甚至出言不逊 乱发议论 缺乏耐心 细心和热心 患者产生不信任感 因此 当患者的医疗费过高 治疗效果不佳或发生正常的并发症 便会成为纠纷的诱因 25 2 业务技术水平的局限有些医务人员业务技术水平不熟练 盲目蛮干 不认真执行规章制度和诊疗规范 常规 对诊疗过程中存在的风险估计不足 准备不充分而引发纠纷 有的业务一直处于较低水平 在工作中诊断 操作失误难避发生 26 如有的工作了多年的老医生 却对髓腔解剖仍不熟悉 开髓时髓腔穿孔时有发生 最终导致治疗失败 有的年轻医生遇到较疑难的病例不请示上级医生 自作主张 逞能好强 结果导致医疗差错 事故发生 27 有的医生对基本理论知识欠缺到令人惊讶的地步 如极个别医生不作根管治疗就行桩冠修复 还有的医生单纯追求经济效益 对自己尚未掌握的治疗方法也冒然从事 对治疗中及治疗后出现的问题不能及时认识出其严重性 更不能采取相应的补救措施 最终造成医疗事故的发生 28 3 法律意识淡薄 医务人员违反卫生管理法律 行政法规 部门规章 诊疗护理规范 常规 对诊疗过程中存在的风险估计不足 准备不充分 擅离岗位 不按规定交接班 29 诊疗 护理技术操作失误 辅助科室检查报告错误 导致误诊 误治 受经济利益驱动 滥用药物 过度辅助检查 甚至开大处方 执业范围外行医 个别的医务人员医德低劣 唯利是图 以医谋私 30 31 32 33 4 不履行各级医师职责受经济利益驱动抢手术 超越职责范围和技术水平争做不能胜任的手术导致严重后果 上下级医师关系失常 下级医师无视上级医师权威 不请示 不汇报 不执行上级医师指示 34 随意更改上级医师医嘱 不执行会诊意见 我行我素 上级医师不关心下级医师 对下级医师不指导 不带教 不管不问 技术垄断 以 权威 自居 一意孤行 各个医生之间 同行是冤家 互相拆台 勾心斗角 在医疗过程中失误引起医疗纠纷 35 案例1 错拔一颗好牙 赔偿六千元 2008年5月25日 患者黄某 因牙疼痛 便到某镇一个体诊所就诊 医生查体 黄某右上第七颗牙有一小洞 医生便告知黄某第七颗牙是 病牙 36 经黄某同意 医生将该牙拔掉 但牙被拔下后 黄某发现该牙并无缺陷 此时 医生意识到可能拔错牙了 病牙应为第八颗 于是又将黄某的第八颗牙齿拔掉 37 黄某十分气恼 便将该诊所告上法庭 后经医疗事故鉴定 黄某被拔掉的右上第七颗牙属健康牙齿 构成四级医疗事故 经某县人民法院调解 诊所赔偿黄某经济损失6000元 38 案例2 拔错牙获赔36000元 2004年3月 王先生因牙病到本市一家大医院求诊 3月22日 医生为王先生诊断后拔除他口腔上部右侧的第三颗牙齿 但术后王先生患处依然肿痛 在多次复诊 吃药 输液无效的情况下 39 医院又为王先生在局麻下用电钻去除了创口内的部分死骨 4月初 王先生复诊时发现旁边一颗牙也松动了 并且原来拔牙的创口内有一异物的阴影 在医院建议下 王先生于4月15日入院治疗 40 4月20日 医院又拔除了王先生上次被拔牙齿两侧的另外两颗牙齿 但出院后 王先生还是觉得有异物感 并且患上了心理疾患 2004年8月 王先生将医院告上法庭 41 认为在整个医疗过程中 医院不仅没有把患牙根治 还拔掉了没有患病的牙齿 存在过失 要求医院赔偿医疗费 精神损害抚慰金等共计人民币37000元 审理中 法院委托市医学会医疗事故技术鉴定中心进行鉴定 42 鉴定专家组认为 王先生第一次拔牙后X线片显示有异物 但医方却无任何相关病历记录 违反医疗常规 第二次所拔的牙之前没有任何病历记录 王先生目前存在牙槽骨内异物滞留及左上侧切牙的损害后果完全由医院的医疗过失造成 构成了四级医疗事故 医方应承担完全责任 43 王先生还需做缺失牙的修复 双方当事人在法院的主持下达成调解 医院一次性赔偿王先生各类损失共计人民币36000元 44 案例3 治疗不当 原告韩某 男 35岁 因上排四颗牙齿间隙较大一直有修行美容之心 2007年4月28日 被告 广告所吸引 患者到被告医院咨询 接诊医生对患者极力鼓吹所谓的手术效果 并怂恿患者上下排一起做 在其一再劝说下 患者同意当天就接受手术 45 但手术范围仅为上排四颗 被告医生术中未经患者同意 擅自扩大手术范围 将患者上下两排一共15颗牙齿全都做了打磨 并且全部打磨过度 造成患者当时5颗牙齿漏髓 其中3颗术中做了根管 有一颗根管手术还超填 46 47 麻醉过后 患者痛苦不堪 之后几个月 15颗牙齿相继出现牙髓反应和漏髓 期间患者饱受折磨 数次在省 市口腔医院就诊 目前15颗牙齿全都做了根管 成为死髓牙 今后不得不依靠牙冠维持正常牙齿功能 48 2007年9月 原告诉至某区法院 要求被告赔偿医疗费 继续治疗费以及精神损害抚慰金等 患方认为 医方严重侵犯患者知情同意权 且手术操作严重不当 已构成医疗事故 并应承担全部责任 49 受区法院委托 某市医学会于2008年2月25日出具了医疗事故技术鉴定 结论为 四级医疗事故 医方承担主要责任 专家鉴定书分析意见为 患者口腔病情较复杂 医方所提供的模型反映除前牙有间隙外还存在深覆牙合 咬合紧 50 医方存在以下医疗过失行为 1 病历书写不规范 2 考虑欠周详 设计方案不当 匆忙进行治疗导致牙髓炎 牙齿疼痛 3 根据病历记载情况 关闭间隙只需磨12颗牙 多磨了3颗牙 4 违反操作常规 该病例应当先进行根管治疗 51 漏诊 仅限于临床表现较为突出的需手术治疗的疾病 对病史询问不详 查体不细 缺少必要的辅助检查 未排除手术禁忌症 如糖尿病 血液系统疾病 心血管疾病 呼吸功能不全等 52 对术中可能发生的问题估计不足 未作相应的急救药品 器械等准备 对患者已存在的其他疾病未能发现或不做认真全面的分析 造成漏诊 患者术前病情危重 来不及手术死亡 53 案例4 拔错牙引发的争议 某患者 男 52岁 因7龋齿疼痛 牙龈肿胀 到某牙防所要求拔牙 初诊医生检查765均存在龋齿 65为浅龋齿 已作充填 7为深龋 对食物嵌入及温度刺激均有激发痛 54 55 查血常规 出凝血时间 血小板均正常 无高血压 糖尿病史 予拔牙76两牙 拔牙后患者提出 原本只要拔7 无症状的6 已作充填处理 却被同时拔去 56 患者认为 初诊医生将患者无症状已作充填处理的浅龋齿拔除 造成患者咀嚼受到影响 构成医疗事故 经市医学会医疗事故技术鉴定 本病例不构成医疗事故 57 经省医学会再次鉴定 初诊医生未经患者同意拔除了无拔牙适应症的已作充填的浅龋 违反诊疗常规 结论 本病例属于四级医疗事故 医承担次要责任 58 案例5 拔牙后大出血引发的争议 某患者 女 47岁 因龋齿4伴松动到某牙防所要求拔牙 初诊医生经检查认为有拔牙适应症 拔牙前测血压122 82mmhg 脉搏80次 分 当即在局麻下由初诊医生 主治医师 拔牙 59 拔出一枚完整的牙后 发现创面有出血 给予1 1000肾上腺素棉球压迫止血 仍出血不止 1小时后 血压108 70mmhg 急请上级医院会诊 查血常规发现血小板4 6万 有月经延长及牙龈出血史 立即收住血液科抢救 60 61 经用血小板悬液 甲基泼尼松龙 丙种球蛋白等治疗3小时后出血停止 继续治疗3个月后痊愈出院 出院诊断 特发性血小板减少性症 患方认为 初诊医生询问病史不认真 拔牙前未查凝血时间 血小板违反医疗原则 构成医疗事故 62 经市医学会医疗事故技术鉴定 专家分析认为 初诊医生未询问出血性疾病史 拔牙前未查凝血时间 血小板违反了诊疗常规 结论 本病例属于四级医疗事故 医方承担主要责任 63 案例6 口腔科治疗痔疮引发的争议 有一口腔科医生利用 祖传 医术治疗痔疮 引起肛门狭窄 经省医学会再次鉴定 构成三级甲等医疗事故 医方承担完全责任 这是一例典型的超范围执业的案例 64 5 缺乏医患沟通一些医务人员缺乏与患者沟通的能力 术前谈话交待不清 对检查 诊断 用药 治疗或手术 事前向病人及家属解释不细 忽视了病人的知情权 同意权 65 没有向患者及其家属讲解手术的必要性 风险性 患者疾病的复杂性 特殊性 患者机体的特异性 手术前 手术中 手术后 出现难以预料的问题 现代医学水平不能认识 无法解决的问题 66 67 手术风险应是手术者 医疗机构与患者 患者家庭共同承担的 如果患者一方对手术效果期望过高或者手术者过于自信 两者或其中一方对手术风险性缺乏认识都易导致医疗事故争议 68 尤其是患者一方 在对手术风险性没有认识 毫无心理准备时发生手术结果违背愿望的情况就可能发生医疗事故争议 69 7 对患者病情观察不细 出现异常变化发现不及时 对疾病本质判断错误 特别患方提出疑问时 不详细检查患者 造成漏诊 误诊 延误抢救时机 导致不良后果的发生 70 71 案例7 违反治疗原则 某患者 女 40岁 因4牙髓炎 而去某牙防所行根管治疗 治疗2小时后出现疼痛 左面部明显肿胀 不能咀嚼 而去某口腔医院牙体牙髓科诊治 经重新打开发现有牙髓残留 72 呈褐色 有臭味 立即行根管冲洗 消毒 封药 并给予乙酰螺霉素口服3天加漱口液漱口肿消退 行根管充填 并作X线摄片 证实根管充填完全 把牙胶尖齐根管口烫平 然后作永久性充填 术后恢复良好 73 74 患方认为 牙防所技术差 根管治疗不规范 增加了患者的痛苦 致使重新治疗 构成医疗事故 经市医学会医疗事故技术鉴定 结论 本病例不属于医疗事故 75 省医学会再次鉴定 专家分析认为 医方未能将牙髓去尽 且对在拔髓时未能注意颜色 气味 未能进行抗感染治疗 违反了治疗原则 本病例属于四级医疗事故 医方承担主要责任 76 案例8 口腔硬腭鳞状上皮癌误诊为口腔溃疡的争议 某患者 男 66岁 有长期吸烟史 因口腔上腭溃疡曾多次在附近二级医院口腔科治疗 77 该患者吸烟史20多年 每天1包 确诊为口腔右侧颊粘膜白斑 约2 1 5cm 白斑表面无溃烂 给予激光治疗 治疗后 白斑消退不明显 瞩继续观察 2个月后 患者自觉白斑区疼痛明显 78 右颌下淋巴结肿大 激光治疗后的区域出现了菜花状溃疡 给予脱落细胞检查 确诊为白斑恶变 给予住院手术切除 病理报告 鳞状上皮癌 淋巴结活检阳性 行淋巴结清扫 79 3个月后到某三级医院口腔科诊治 经查发现硬颚的中央有一约1 5 1 5cm大小的菜花状溃疡 立即做活检 确诊为硬腭鳞状上皮癌 经手术治疗 术后病理为 鳞状上皮癌 并给予PF方案化疗2个疗程 恢复良好 80 患方认为 首诊医方长期将癌误诊为口腔溃疡 延误了最佳治疗时机 应负全责 经市医学会医疗事故技术鉴定 专家分析认为 首诊医方对口腔溃疡的性质认识不足 鉴别诊断检查不细 存在误诊误治的缺陷 结论 本病例属于三级甲等医疗事故 医方承担次要责任 81 8 医疗文书记录不完善 不及时 缺少必要的常规检查 缺项 漏项 诊断依据不足 病史采集不全面 各种特殊检查和特殊治疗缺少知情同意书 医疗文书涂改 伪造 或丢失 82 案例9 病历丢失 病历丢失医院赔偿近10万元 其中精神抚慰金达2万元 患者因老年痴呆在某医院住院治疗 因病情不断加重 最终抢救无效死亡 83 当时医院没有建议进行尸检 当家属要求复印病历时 医方却说部分病历丢失 家属认为由于医方的错误导致患者死亡 将医方告上法庭 要求医方赔偿17万元人民币 84 法院认为 当事人遗失 涂改 伪造 隐匿 销毁 抢夺病历 或以其他不正当手段改变病历资料的内容导致医疗行为与损害后果之间的因果关系不明或有无过错无法认定的 应承担不利的诉讼后果 85 医院对患者的病历保管不力 导致该病历丢失 应承担赔偿责任 根据患者自身疾病的状况 判决医方承担全部经济损失的70 10万元 86 案例10 病历未封存医院赔36万 2001年6月 王先生认为医院的失误导致其出现输液反应 以致病情加重 要求赔偿其各项费用43万余元 法医鉴定称 由于医院未将药液及器械保存 87 致使无法查明输液反应是由于药品及器械原因还是患者自身原因 故认定输液反应与医院的治疗行为存在因果关系 法院据此判令医院赔偿王先生护理费及精神损失共计8万余元 88 2003年4月 王先生再次转入这家医院治疗 入院时诊断为 脑梗塞后遗症 2004年1月7日 王先生因 呼吸衰竭 痰窒息 坠积性肺炎 脑血管病后遗症 而死亡 患者家人认为 王先生之死是因为医院长期滥用抗菌素 恶意性救治 再次把医院告上法院 要求赔偿医疗费 死亡赔偿金等83万余元 89 医院方面称 王先生的死亡系病情的自然发展 医院的治疗不存在任何过错 并向法院提出医疗事故鉴定申请 但王先生家人拒绝鉴定 理由是病历没有按规定封存 未封存病历发现涂改痕迹 随后 法官在医院提交的这份病历资料中 发现了多处记载错误 90 如患者的姓名 年龄 抢救时间 并且发现一张心电图单有涂改痕迹 法院最终认为 由于医院未封存病历 导致病历被涂改等原因 导致医疗事故鉴定不能正常进行 故医院应承担主要责任 判决该医院赔偿患者家属医疗费 死亡赔偿金 精神损失费等36 5万余元 91 患者及其家属因素由于患方缺乏基本的医疗知识 患者或其家属因种种理由不配合手术治疗 如不签手术知情同意书 隐瞒病情 伪造病史 拒绝手术 对手术提出违背科学或无法满足的要求 92 不执行医嘱 不配合必要的检查和治疗等 造成不良后果 2007年11月21日 一名湖南籍男子肖志军因为拒绝签字做剖腹产手术导致22岁的妻儿双亡 在全社会引起巨大反响 93 94 95 其他因素新技术 新产品 新药物的开发和使用 因受经济利益的驱动 由于不熟悉其性能 副作用等 造成人身损害 有双目失明的 耳聋的 致残或死亡的 医疗仪器检查因漏电触电死亡的 我国每年死于药品不良反应近20万人 96 某些药品及医疗药品器械质量无保证 导致患者病情加重 致残 甚至死亡 或输血输液时感染上别的病菌引起纠纷 条例 扩大了医疗事故范围 把原来的医疗差错纳入医疗事故之中 97 条例 还对经济赔偿的项目及数额比原来增加 有些患者及其家属为追求金钱而无理取闹 98 医疗纠纷的防范措施 一 健全和落实各项规章制度 认真履行各级人员职责 二 医务人员具有良好的职业道德 三 提高执业技术水平 四 严格病历书写与管理 五 重视医院文化建设 提高服务质量 六 加强法律知识学习 提高法律意识 七 加强医患沟通 提高服务质量 101 一 健全和落实各项规章制度 认真履行各级人员职责 条例 第五条 医疗机构及其医务人员在医疗活动中 必须严格遵守医疗卫生管理法律 行政法规 部门规章和治疗护理规范 常规 102 恪守服务职业道德 做为现场实物和病历的封存 完善尸检制度 这是防范医疗事故争议的关键 103 二 医务人员具有良好的职业道德 执业医师法 总则第三条 医师应具备道德和医疗执业水平 发扬人道主义 履行防病治病 救死扶伤 保护人民健康的神圣职责 104 第三章执业规则第二十二条 医师在执业活动中履行下列义务 遵守法律 法规 遵守技术操作规范 树立敬业精神 遵守职业道德 履行医师职责 尽职尽责为患者服务 105 关心 爱护 尊重患者 保护患者隐私 努力钻研业务 更新知识 提高专业技术水平 宣传卫生保健知识 对患者进行健康教育 106 第二十七条 医师不得利用职务之变 索取 非法收受患者财物或者谋取其它不正当利益 1988年12月15日卫生部又发布了 医务人员道德规范及实施办法 107 医务人员应当认真学习 执业医师法 和 道德规范 以病人为中心 依法执业 依法行医 规范个人医疗行为 做一名医德高尚 技术精湛的医务工作者 108 109 三 提高执业技术水平加强 三基 训练 熟练掌握疾病诊疗常规 医疗护理技术操作常规 奋发进取 不断更新知识 学习先进理论和技术 严谨求实 实践循证医学 对技术精益求精 110 111 112 四 严格病历书写与管理严格按照 病案书写基本规范 书写病历 病历书写后 经治医生首先进行自查自纠 主任医师 科主任负责检查指导下级医师病案质量要仔细 带教老师对实习 进修生的病历一定要认真把关并签字 114 科室可以挑选业务好 责任心强的高年资医生经病历质控培训后担任科室病历质控员 负责对本科的每一份病历进行监控 科主任在病案出科前进行最后审阅签字 115 发现问题及时纠正 确保病案在出科前的质量问题降到最低 医院质管小组 定期对科室病历进行分析 提交院领导进行讲评与处理 随着社会的进步 人们的法律意识和维权意识不断增强 医患纠纷日渐增多 不规范的医疗文书书写 116 给原来在医疗上并没有过失的纠纷 在处理时可能带来难以解决的麻烦 甚至导致不良后果 因此 医疗文书不可轻视 严格医疗文书书写 是防范医疗纠纷的重中之重 病案需要专人负责管理 医疗机构管理条例实施细则 第五十三条 医疗机构住院病历的保存期不得少于30年 117 医疗机构病历管理规定 第二十条 门 急 诊病历档案的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年 118 五 重视医院文化建设 提高服务质量 医院文化是医院的灵魂 其核心是以人为本 主要体现在三个方面 一是以病人为中心 二是看病时不能见病不见人 三是医院管理中不能见物不见人 119 30年前 美国著名医学专家恩格尔 Engel G L 提出要以社会 心理 生物医学模式来替代目前在西方主流医学中占据绝对主导的纯生物医学模式 这一倡导引起了强烈反响和普遍关注 120 现代医学模式 是由生物 医学模式向生物 心理 社会医学模式的转变 千方百计为患者解除病痛 加强医患沟通 文明用语 事先告知 认真签订各种知情同意书 尊重患者的人格与权利 121 122 六 加强法律知识学习 提高法律意识 医疗事故处理条例 第六条 医疗机构应当对其医务人员进行医疗卫生管理法律 行政法规 部门规章和医疗护理规范 常规培训和医疗服务职业道德教育 123 做到依法执业 依法行医 依法维权 切实才能将损失及影响减到最少 124