自发性气胸护理.doc

自发性气胸护理日期：2011-12-29主讲人：杨雪红参加人员：胸膜腔为脏层胸膜和壁层胸之间不含空气的密闭腔隙。因受肺脏向心回缩的作用，胸腔呈现负压，任何原因使空气进入胸膜腔造成胸腔积气和肺萎陷称为气胸。在没有创伤或人为的因素下，因肺部疾病使肺组织和脏层胸膜自发破裂，空气进入胸膜腔所致的气胸，为自发性气胸。病因与发病机制有两类情况特发性气胸，多为脏层胸膜下肺泡先天发育缺陷或炎症疤痕形成的肺大疱引起肺表面细小气肿泡破裂所致。常规X线检查肺部未见明显病变，多见于瘦高体型的男性、吸烟青壮年。自发性气胸，常继发于肺或胸膜疾病基础上，如慢性阻塞性肺病、肺结核、尘肺、肺癌、肺脓肿等疾患形成肺大疱或直接损伤胸膜所致。航空、潜水作业而无适当防护措施，从高压环境忽然进入低压环境，或正压机械通气加压过高等，均可发生气胸。气压骤变、剧烈咳嗽、喷嚏、屏气或高喊大笑、举手欢呼、抬举重物等用力过度常为气胸的诱因。自发性气胸继发于慢性阻塞性肺病和肺结核最常见，其次是特发性气胸临床类型根据胸膜破口的情况及发生气胸后对胸膜腔压力的影响，将自发气胸分为以下几种类型：1 闭合性（单纯性）气胸 随着呼气时肺回缩及浆液渗出物的作用，脏层胸膜破口自行封闭，不再有空气进入胸膜腔。胸膜腔测压显示压力增高（压力接近或稍超过大气压），抽气后压力下降并不再回升，说明破口不再漏气。胸膜腔残余气体将自行吸收，胸膜腔内压力维持负压，肺随之复张。2 交通性（开放性）气胸 胸膜破口较大或；两层胸膜间有粘连和牵拉。如气管胸膜瘘。示破口持续开放，空气在吸气和呼气时自由进出胸膜腔。患侧胸膜腔测压为0上下，抽气后观察数分钟，压力仍无变化。3 张力性（高压性）气胸 胸膜破口呈活瓣样阻塞、吸气时开放，空气进入胸膜腔，呼气时破口关闭，胸膜腔内气体不能再经破口返回呼吸道排出体外，其结果是使胸膜腔内气体愈积愈多，形成高压，最高可达20cm H2O由于胸膜腔内高压可使肺明显萎陷、纵膈移位、纵膈气肿、静脉回流受阻等而引起急性心肺功能衰竭，甚至严重缺氧和休克。此型气胸为内科急症。其胸膜腔压力明显升高，抽气成负压后不久又再度升高，转为正压。临床表现（一） 症状 病情的轻重与气胸发生的缓急、肺萎陷程度、肺部基础病变及有无并发症有关。1 胸痛 病人常有持重物、屏气、剧烈运动等诱因，常为突然、尖锐、持续性刺痛或刀割样痛，吸气时加剧，多发生在前胸、腋下等部位。2 呼吸困难 为气胸的典型症状，程度与气胸的类型、肺萎陷程度以及气胸发生前基础肺功能有密切关系。如基础肺功能良好，肺萎陷20%，病人可无明显症状；而张力性气胸或原有阻塞性肺气肿的老年人，即肺萎陷仅10%，病人亦可有明显的呼吸困难。张力性气者，表现出烦躁不安，因呼吸困难被迫做起，发绀、四肢阙冷、大汗、脉搏细速、心律不齐等呼吸循环障碍的表现。血气胸病人如失血过多会出现血压下降，甚至休克。出血与发生气胸时脏层胸膜或胸膜粘连中的血管撕裂有关。3 刺激性干咳 由于气体刺激胸膜产生，多数不严重。（二） 体征 呼吸增快，发绀，多见于张力性气胸。主要的体征包括气管健侧移位，患侧呼吸运动和语颤减弱，肋间隙饱满，叩诊呈鼓音，左侧气胸可使心脏浊音界消失，右侧气胸时，肝浊音界下移，听诊呼吸音明显减弱或消失，有液气胸时可闻及胸内振水音。并发纵膈气肿可在左胸骨缘闻及与心脏一致的卡塔音或高调金属音；皮下气肿时有皮下握雪感。气胸的常见并发症为：脓气胸、血气胸、纵隔气肿、皮下气肿及呼吸衰竭等。治疗要点治疗原则在于排除气体，缓解症状，促使肺复张，防止复发。（一） 一般治疗 气胸病人应绝对卧床休息，少讲话，减少肺活动，有利于肺破口的愈合和气体吸收；气急、发绀者应给氧，吸氧不仅能改善缺氧，还可以促进气体的吸收；支气管痉挛者使用支气管扩张剂；剧烈咳嗽且痰量少者可给予可待因糖浆口服。（二） 排气治疗 单纯性气胸，少量积气(肺萎陷小于20%)可继续观察，不必抽气，一般空气可自行吸收。肺萎陷20%，或症状明显者需进行排气治疗。1 紧急排气 张力性气胸在没有任何准备的情况下，可用小刀或粗针刺破胸壁，胸腔内高压气体排出体外，以挽救生命。也可用50或100注射器进行抽气。胸腔抽气常用的穿刺部位在患侧锁骨中线外侧第二肋间或腋前线第4-5肋间。2 人工气胸箱排气 次装置可同时测定胸腔内压和进行排气，一次排气量不超过1L，以使胸腔内压力降至0-2cmH2O为宜，必要时可重复一次。3 胸腔闭式引流术或连续负压吸引 适用于重复抽气疗效不佳的气胸或张力性气胸，一般采用单瓶水封瓶引流。胸膜腔积液较多时，可采用双瓶引流。肺复张不满意时采用连续负压吸引。（三） 胸膜粘连术 适用于反复发作的气胸。将化学粘连剂（如滑石粉、红霉素、四环素粉剂）、生物刺激剂（如支气管炎菌苗、卡介苗）或50%葡萄糖等注入或喷散在胸膜腔，引起无菌性变态反应性胸膜炎症，局部炎性渗出，使脏层和壁层胸膜粘连，减少其破裂可能，从而达到防治气胸的目的。（四） 手术治疗 慢性气胸（病程超过3个月）；反复发作的气胸；张力性气胸闭式引流失败者；双侧性气胸，尤其是同时发生者；大量血气胸；胸膜肥厚所致肥膨胀不全者；特殊类型气胸，如月经伴随气胸等；支气管胸膜瘘伴胸膜增厚者均应考虑手术治疗。（五） 原发病及并发症的处理 治疗原发病及诱因，积极预防或处理继发的细菌感染（如脓气胸），严重血气胸除进行抽气排液和适当输血外，应考虑开胸结扎止血的血管；严重纵膈气肿应作为胸骨上窝穿刺或切开排气。护理措施1.病人绝对卧床休息，协助采取有利于呼吸的体位，如抬高床头，半坐位或端坐位等，避免一切增加胸腔内压的活动，如屏气、咳嗽等。2.给予鼻导管或鼻塞吸氧，保持鼻导管或鼻塞通畅，保持鼻孔清洁。3.协助医生做好各种检查的准备和配合工作，如胸腔穿刺术等，根据病人情况，必要时准备胸腔内抽气或胸腔闭式引流并做好配合，使肺尽早复张，减轻呼吸困难症状。做各项检查、操作前向病人做好解释，以避免恐惧。4.床头铃放在病人手边，听到呼叫立即应答，病人呼吸困难期间尽量在床旁陪伴，说明正在采取的措施能保证病人的安全，使其产生安全感，以减少焦虑。5.病人疼痛剧烈时，遵医嘱给予止痛剂。6.经常巡视病房，及时听取病人主诉，并观察呼吸频率、深度及呼吸困难的表现，必要时监测动脉血气。7.对行胸腔闭式引流的病人，应做好相应的护理。1）术前向病人简要说明手术的目的意义、过程及注意事项，以取得病人的理解和配合。2）备好用物 一次性塑料水封瓶或消毒的玻璃水封瓶、引流管、胸腔切开引流包、床旁小桌、消毒手套、大弯血管钳两把等。引流瓶内需注入适量无菌蒸馏水或生理盐水500ML，标记好引流瓶内最初的液面，引流玻璃管的一端置于水面下2-3CM，以确保病人的胸腔和引流装置之间为一密封系统，插入过深不利于气体的引流，引流瓶塞上的另一短玻璃管为排气管，其下端应距离液面5CM以上。必要时按医嘱连接好所需的负压引流装置，调节并保持合适的压力（-8-12CMH2O）。3）引流效果的观察和保证有效引流的护理 引流术后引流瓶必须处于胸腔以下位置，尽可能靠近地面或贴紧床沿并放置妥当，防止瓶内液体倒流入胸腔，防止引流瓶被踢到或打破。连续观察引流装置的通畅情况，若有气体自水封瓶液面逸出或引流管内的水柱随呼吸上下移动，表明引流通畅。若水柱停止移动，可能与病人肺组织复张胸腔引流管的一端顶住胸膜、管道被堵塞或扭曲等有关。若病人呼吸困难加重，出现紫绀、大汗、四肢湿冷、血压下降并且水封瓶内无气体逸出和无水柱波动等情况提示有气胸再发或高压性气胸引起休克的可能，应立即通知医生并协助处理。保持引流管通畅，妥善固定引流管，将引流管留出足够长的一段，便于病人翻身活动，但应避免扭曲受压。根据病情定期挤压引流管（先用一手捏住近胸腔端引流管，另一手在其下方向引流瓶方向挤压），以防止胸腔积液或渗出物堵塞引流管。鼓励病人适当翻身，并进行深呼吸和咳嗽，或吹气球，以促进受压萎缩的肺组织扩张，并加速胸腔内气体排出，使肺尽早复张。而有明显肺大疱者尽量避免咳嗽时过度用力，造成肺大疱再度破裂。4）在插管、引流排气和伤口护理时要严格执行无菌操作，引流瓶上的短管应用1-2层薄纱布包扎好，避免空气中尘埃或脏物进入引流瓶，每日更换引流瓶，更换时应注意连接管和接头处的消毒。伤口敷料每1-2日更换一次，如敷料被伤口渗湿或污染，应及时更换。5）协助病人采取舒适卧位，如在胸腔引流管下方垫一小毛巾以减轻病人的不适，还可防止引流管受压。6）肺完全复张，无气体逸出24H，若X线检查未发现气胸复发，做好拔管的准备。7）观察并及时记录引流液色、质、量。血胸病人引流时，应密切观察生命体征。8）搬动病人时需要用两把止血钳将引流管交叉双重夹紧，防止在搬动过程中发生管道脱节，漏气或倒吸等意外情况。更换引流瓶时应先将近心端的引流管夹住，待处理安置稳妥后方可松开止血钳，以防止气体进入胸腔。一旦引流瓶被打破时，应迅速用止血钳夹住引流管并及时更换引流瓶。若胸腔引流管不慎滑出胸壁时，应嘱病人呼气，迅速用凡士林纱布将伤口覆盖，并立即通知医生进行处理。 疼痛的处理1. 保持病房安静，保证病人充足的休息时间，嘱病人卧床休息，协助病人采取适当的体位，如半卧位，并满足病人的生活需要。2. 关心病人，采取相应的措施减轻或控制疼痛：与病人共同分析疼痛的原因，并教会病人掌握适当的床上活动量，以避免过度活动而加剧疼痛。深呼吸、咳嗽或活动时用枕头或手保护引流管处的伤口，半卧位时可在胸腔引流管下方垫一毛巾，以减轻病人的不适，还可以防止引流管受压，以减少刺激因素。体位改变或活动时，用手固定好胸腔引流管，避免其移动而刺激胸膜，引起疼痛。教会病人自我放松技巧，如缓慢地深呼吸，全身肌肉放松，听音乐、广播或看书看报，以分散注意力，减轻疼痛。 按医嘱给予止痛药，及时评价止痛效果并观察可能出现的副作用，如果疼痛不缓解或病人主诉近期疼痛与以往有明显的变化时，及时与医生联系并有效地处理。3. 嘱病人注意保暖，预防受凉后引起上呼吸道感染导致疼痛剧烈。4. 准医嘱给予适当的止咳药物，但痰液稠多者或慢性呼衰伴二氧化碳潴留者禁用中枢性镇咳剂，如可待因糖浆。5. 嘱病人不挑食、不偏食，多进粗纤维食物，如芹菜、竹笋等，多进新鲜水果和蔬菜，保持大便通畅，防止排便用力引起胸痛或伤口疼痛。保持大便通畅还有防止气胸复发，促进裂口闭合的作用。6. 置胸腔引流管的病人，肺完全复张后可引起胸痛，向病人做好必要的解释，以消除病人紧张心理。通知医生，做好拔管前的准备，必要时按医嘱使用镇静剂。健康宣教1. 遵医嘱积极治疗原发病。2. 嘱病人避免各种诱因，防止气胸复发 保持愉快心情，情绪稳定。 注意劳逸结合，多休息；气胸痊愈后1个月内