气管切开护理.ppt15006

2020 2 14 气管切开手术护理 一 气管切开术的概述 二 气管切开术的适应症 三 气管切开的位置 四 气管切开术前准备 五 气管切开术中配合 六 术后护理 七 气管切开常见并发症 八 吸痰时的注意事项 九 吸痰护理 十 气管套管的护理 十一 气道湿化护理 十二 拔管的护理 十三 讨论 2020 2 14 一 气管切开术的概述 气管切开气管切开术是临床最常用的急救手术之一 气管切开术包括常规气管切开术 紧急气管切开术 环甲膜切开术 快速气管切开术及近年来开展的经皮扩张气管切开术等 是各原因所致的喉阻塞病人防止窒息 保持呼吸道通畅所施行的手术通过气管切开造口确保有效通气 同时建立人工气道 便于吸痰 具有有效地减少呼吸道无效腔及气道阻力 有利于气道内分泌物的清除及气道护理 但由于吸入的气体未经过鼻咽腔 失去其生理保护作用 增加了肺部感染机会 因此护理中应注意扬长避短 2020 2 14 二 气管切开术的适应症 1 预防性 对可能出现呼吸道梗阻或下呼吸道分泌物阻塞的疾病 气管切开做为辅助治疗方法 神经系统病 由于病变侵及呼吸中枢 使呼吸反射障碍而出现呼吸困难 如传染性多发性神经炎 延髓型脊髓灰质炎 重症肌无力 脑血管疾病等 各种原因的昏迷如颅脑外伤 颅内肿瘤 气管切开术可防止或解除因咳嗽机能及吞咽机能抑制及喉痉挛引起的呼吸道阻塞 2020 2 14 做头部某些手术时 为保持术后呼吸道通畅 术前可施行气管切开术 胸部或腹部大手术后 重病年老体弱病人 因咳嗽机制差 易致下呼吸道分泌物阻塞 早期气管切开以预防肺部并发症的发生 不能经口插管者 可经气管插管麻醉 2 治疗性 喉梗阻 下呼吸道分泌物阻塞者 某些下呼吸道异物 可经气管切开处取出 2020 2 14 气管切开是通过手术方法将颈段气管切开 一般在第2和第3或第3和第4气管环之间作切口插入气管套管以形成人工通道 病人可以直接经气管套管进行呼吸 可用于解除或预防较严重的喉阻塞引起的呼吸困难或窒息的一种急救技术 以抢救病人的生命 作为有创的气道 其护理一直是专业护理人员研究和探讨的重要课题 三 气管切开的位置 2020 2 14 四 气管切开术前准备 1 备齐急救药品和物品 某些物品应置床头 同号气管套管 气管扩张器 外科手术剪 止血钳 换药用具与敷料 生理盐水和饱和重碳酸钠液 导尿包 吸引器 氧化气筒 呼吸机 手电筒等都应备齐 并妥为存放 以备急需 2 患者体位准备 仰卧位 肩下垫以枕头 使头呈正中后仰位 不能仰卧者可以去坐未或半卧位 2020 2 14 五 气管切开术中配合 1 准备扩张气管切开包1个 术前保持病人安静 平卧 躁动病人可用咪达唑仑静脉泵入使其镇静 持续心电监护监测病人血压 脉搏 心电图及血氧饱和度 清理气道 充分吸痰 对有气管插管的病人将气囊放气将气管导管退出距门齿14CM左右 再进行操作 以避免穿刺扎入气囊或气管导管中而误认为气管穿刺成功 原用呼吸机的病人 将氧浓度上升到100 调整呼吸机参数 以补偿漏气 2020 2 14 2 肩下垫枕后仰使病人充分暴露颈部 消毒 铺巾 局部麻醉后 在第二软骨环和第三软骨环之间的正前方作一长约1 5CM左右的横切口 仅切开皮肤 经切口穿刺 有突破感并抽吸有气体确定穿刺套管针在气管针在气管内后拔出针芯 并使外套客向下倾斜45度置入导丝后 再拔除套管 扩张器沿导丝扩开颈前组织和气管前局后退出 用一把特殊的尖端带孔的气管扩张钳顺着导丝再次扩开颈前组织和气管前壁后退出 将气管插管退出 两人默契配合拔除套管管芯和导丝 确认气管套管位置正常后 将原有插管完全退出 固定气管套管 将气囊充气 清理气道 继续拉呼吸机辅助通气 根据病人情况调整呼吸机各项参数 2020 2 14 1 将患者安置于安静 清洁 空气新鲜的病室内 室温保持在21 湿度保持在60 气管套口覆盖2 4层温湿纱布 室内经常洒水 或应用湿器 定时以紫外线消毒室内空气 2 手术之初患者一般取侧卧位 以利于气管内分泌物排出 但要经常转动体位 防止褥疮并使肺各部分呼吸运动不致停滞 六 术后护理 2020 2 14 3 谨防气管导管引起阻塞 阻塞原因一是气囊滑脱堵塞 二是分泌物粘结成痂阻塞 如突然发生呼吸困难 发绀 病人烦躁不安 应立即将套管气囊一起取出检查 为预防气囊滑脱 应注意将气囊扎牢固 将线头引出气管切开伤口处 并经常牵扯检查是否牢固 及时清除结痂 另外 在更换导管清洗消毒时 防止将棉球纱条遗留在导管内 2020 2 14 4 认真做好气管套管的护理气囊应2 3h放气1次 时间5 10min 每次充气不宜过于饱满 以阻止气体漏出即可 局部伤口的护理 皮肤与套管之间的无菌纱布垫4 6h换1次 观察有无红肿 异味及分泌物 局部保持干燥 总之 气管切开术病人诱发感染的机会多 进行各种操作时要严格无菌 特别强调操作前后认真洗手消毒 对病人使用的物品也要消毒 吸痰盘内的用物 吸痰器的玻璃接管 覆盖在气管切开套管上的纱布 必须高压灭菌 2020 2 14 5 及时吸痰 气管切开的病人 咳嗽排痰困难 应随时清除气道中的痰液 吸痰时要严格遵守操作规程 注意无菌观察 6 口腔护理每日漱口不少于2次 用0 9 氯化钠溶液或2 5 碳酸氢钠溶液漱口液等 每日清晨口腔护理前采集分泌物标本 进行涂片和细菌培养及药敏检查 指导临床护理及用药 2020 2 14 7 预防局部感染 气管内套管每取出清洁消毒2 3次 外套管一般在手术后1周气管切口形成窦道之后可拔出更换消毒 气管导管的纱布应保持清洁干燥 每日更换 经常检查创口周围皮肤有无感染或湿疹 导管先用0 5 新洁尔灭浸泡 然后煮沸消毒 用清水冲洗后煮沸消毒即可使用 蛇形管用0 5 新洁尔灭浸泡 每日更换 2020 2 14 8 关心体贴病人 给予精神安慰 患者经气管切开术后不能发音 可采用书面交谈或动作表示 预防病人因急躁而自己将套管拔出 必要时可设法固定双手 9 鼓励进食 小量多餐 宜清淡流质饮食 勿进食刺激性的食物 进食时勿过速 宜慢 2020 2 14 七 气管切开常见并发症 1 脱管 常因固定不牢所致 脱管是非常紧急而严重的情况 如不能及时处理将迅速发生窒息 停止呼吸 2 出血 可由气管切开时止血不彻底 或导管压迫 刺激 吸痰动作粗暴等损伤气管壁造成 患者感胸骨柄处疼痛或痰中带血 一旦发生大出血时 应立即进行气管插管压迫止血 3 皮下气肿 为气管切开术比较多见的并发症 气肿部位多发生于颈部 偶可延及胸及头部 当发现皮下气肿时 可用甲紫在气肿边缘画以标记 以利观察进展情况 2020 2 14 4 感染 亦为气管切开常见的并发症 与室内空气消毒情况 吸痰操作的污染及原有病情均有关系 5 气管壁溃疡及穿孔 气管切开后套管选择不合适 或置管时间较长 气囊未定时放气减压等原因均可导致 6 声门下肉芽肿 瘢痕和狭窄 气管切开术的晚期并发症 2020 2 14 八 吸痰时的注意事项 1 吸痰动作要轻柔迅速 减少对气管壁的损伤 一般选用硬度适中 表面光滑 内径相对大的12或14号橡胶或硅胶导管 或用专制的吸痰管 也可将导管前端较厚的盲端剪去 使之成向内凹之月牙形 再将两侧剪两个小孔 以减少头端吸痰时的负压 增加吸痰面积 如患者感胸骨柄处疼痛及痰中带血 要警惕有出血的可能 一旦发生大出血 要立即实施气管插管 同时进行止血等抢救措施 2020 2 14 2 吸痰时注意无菌操作 操作前洗手 导管严格消毒 一根导管只用一次 吸痰时坚持由内向外的原则 先吸气管内分泌物 然后再吸鼻 口腔内分泌物 3 吸痰管一定要达到气管深度才能启动吸引器 或者启动吸引器时 用手将吸痰管与玻璃接头处反折 使之不漏气 将吸痰管伸入气管达一定深度再放开吸痰 4 吸引负压以6 7kpa 50mmHg 为宜 5 在吸痰过程中病人常有咳嗽反射 这有利于排痰和痰液的吸出 2020 2 14 6 定期及时吸痰正确规范的吸痰术有利于保持呼吸道通畅 减少气道阻力 防止分泌物坠积而致肺不张 肺炎 防止分泌物干结脱落而致气道阻塞 常规吸引每小时1次 具体视分泌物少决定吸引时间和次 吸痰动作宜轻 稳 快 每次操作时间不超过15s 操作时左手夹闭吸引管 阻断负压 右手持吸痰管 在慢而轻柔的动作下送吸痰管至深部 放开左手充分吸引 右手保持旋转 左右旋转或向上提拉吸痰管 吸出痰液 切勿上下抽动 根吸痰管只能用一次气道吸引 吸痰后可给予1 2min高浓度吸氧 应用呼吸机病人可给予1 2min纯氧吸入 2020 2 14 九 吸痰护理 1 吸痰管的选择吸痰管有橡胶 硅胶等 现在一次性硅胶管逐渐代替了可重复使用的质地较硬的橡胶管 一般成人使用16 18号吸痰管 过粗会损伤呼吸道粘膜 太细在呼吸道分泌物粘稠的情况下易造成吸引不畅 吸痰管的外径与气管套管内经比应 0 5 气管内吸痰管与口腔内吸痰管要分别选择 口腔内吸痰管应选择园头多孔吸痰管 气管内吸痰管前端应该为园头单孔吸痰管 用单头园孔吸痰管吸引比用园头多孔吸痰管吸引 粘膜损伤出血发生率低 所以在给气管切开患者吸引时 选择游离端为单孔的吸痰管为宜 2020 2 14 2 吸痰时机吸痰是机械通气病人的主要护理措施之一 传统观念认为应定时湿化吸痰 临床观察 不必要的吸痰频繁可导至不必要的气管粘膜损伤 加重低氧血症和左心衰竭 而按时湿化吸痰比定时湿化吸痰更有效 一方面减少了对患者的刺激 另一方面痰量多的患者因拘泥于定时湿化吸痰 则不能及时清除气道内分泌物 导致并发症的发生 现在我们认为适时吸痰是控制肺部感染的重要措施 将吸痰不作为常规操作 仅在患者有大量痰液潴留上呼吸道 如患者呼吸音减弱 呼吸困难 有痰鸣音或呼吸哮鸣音 病人氧分压或血氧饱和度突然降低 使用的呼吸机出现高压报警时才吸痰 这样可以减少肺部感染的机会 2020 2 14 3 吸痰的方法3 1 常规吸痰法将吸痰管反折无负压下插入气管内15 17cm处 支气管分叉处 松开反折部分边吸痰边旋转吸引退出 有文献报道每次吸痰时先吸取气管套管口的痰液 再将吸引管反折 不产生负压 下插至气管内15 17cm处 再上提吸痰管1cm松开发折部分 边吸边旋转退出 每次吸痰时间不超过15s 两次吸痰间隔时间不超过3 5min 效果更好 经临床实践证实减少了因人为操作污染造成的感染机会 降低了肺部感染的发生率 减轻了吸痰时SPO2下降程度 缩短了吸痰时和吸痰后低氧血症持续时间 减少了气管粘膜的损伤 2020 2 14 3 2 在吸痰管旋转上提的过程中 如遇到阻力不可强行提出 而应立即用左手将吸痰管反折 阻断负压0 5 2 5s 阻力解除后 继续旋转上提吸痰 如果效果不理想 还可将吸痰管与吸引管分离1 5 2 5s 然后将吸痰管稍上提接吸引管继续吸痰 经临床实践证实 常规吸痰法持续负压吸引吸痰 极易造成气管粘膜损伤出血 而在吸痰中结合应用阻断或解除负压的方法对气管粘膜的损伤较小 2020 2 14 4 吸痰时的供氧问题缺氧是气管内吸痰最常发生的不良反应之一 为防止气管内吸痰引起缺氧 在吸痰前后应给予预充氧 即吸痰前予吸纯氧5min 吸痰后予5min仍给予纯氧吸入 可预防因吸痰导致的低氧血症和组织缺氧 2020 2 14 十 气管套管的护理 1 内套管的清洗消毒煮沸消毒是常用的内套管消毒方法 但此方法消毒时间较长 内套管与外套管长时间分离易致痰液粘结 阻塞气道 影响通气 目前随着塑料套管的广泛运用 用3 双氧水溶液浸泡5min后彻底清洗 再用同样溶液浸泡5min 最后用生理盐水冲洗 无菌纱布擦干 每日4次 经临床实验证明 消毒效果与煮沸法相同 但可缩短内外套管脱离时间 高压蒸汽灭菌法效果优于煮沸法和浸泡法 单由于消毒时间长造成内外套管长时间分离 宜采用同型号内套管高压蒸汽灭菌法 但会增加病人的经济负担 因此临床上多采用浸泡消毒法 可节省时间 有利于提高工作效率 2020 2 14 2 气管套管的位置管理临床上常见气管套管脱出的原因有激烈咳嗽 躁动 套管过短 套管系带过松等 在护理中要注意评估患者神志和体位的变化 对神志清醒者讲明套管的意义和注意事项防止患者自行拔出 对神志不清 躁动患者应给予适当的肢体约束或镇静 气管切开术后应抬高床头30 45度 头部位置不易过高 过低 给患者翻身时应头颈躯干处于同一轴线 防止套管旋转角度过大 手术当天嘱病人不要过多变换体位 套管固定颈部松紧以一指为度 要经常检查套管位置有无松脱 方法是取一小块棉丝置于套管口 棉丝受呼吸气流的冲击 应上下飘动 如棉丝不动 表示套管已脱出气管 应及时更换套管 2020 2 14 十一 气道湿化护理 1 湿化液的选择1 1 气管切开后空气直接经气管套管进入呼吸道 失去了上呼吸道对吸入空气的加湿和加温 清洁和过滤作用 吸入的干燥空气易损伤气管粘膜 气管内的分泌物容易结痂堵塞呼吸道 湿化的目的是稀释分泌物以利于吸引或咳出 补充每日水分消耗 维持支气管表皮细胞纤毛的正常功能 常用的药液是在生理盐水中加入庆大霉素 地塞米松 糜蛋白酶等 有实验证明 无菌蒸馏水和0 45 盐水湿化效果优于生理盐水 因为气管内滴入生理盐水对病人有很多不利 不但不能稀释痰液 而且还会造成细支气管阻塞和感染 当生理盐水进入支气管内水分蒸发快 钠离子沉淀在肺泡支气管形成高渗状态 引起支气管水肿 不利于气体交换 2020 2 14 1 2 国外新的护理操作中已不将滴生