第十五章 移植的检查.doc

第十五章 移植的检查移植（transplantation）是指将一个体的细胞、组织或器官用手术或其他方法移植到自体或另一个体的某一部位。移植的细胞、组织或器官称为移植物，提供移植物的个体称为供者（donor），而接受移植的个体称为受者（recipient）。根据移植物来源及供、受者遗传背景的差异，将移植分为四种类型：自体移植（autograft）：是指把来自移植受者本身的组织移植到受者；同种同基因移植（syngraft）：是指遗传结构完全相同或非常相似的个体（同卵孪生子或近交系动物）之间的移植；同种异基因移植（allograft）：是指同一动物种内遗传结构不同个体之间的移植；异种移植(xenograft)：是指不同动物种个体之间的移植，如动物器官移植给人。现代移植学科的发展已经可将多种细胞、组织或器官进行移植，输血是较早开展的细胞移植，肾移植是最早成功的器官移植。随着放射疗法、免疫抑制药物的应用和器官保存技术、植入技术的提高，肾、肝、肺、心脏和骨髓移植已成为很多病人组织器官功能衰竭末期唯一的根治性治疗手段。受者与移植物之间的排斥反应是移植成功的主要障碍。移植排斥（transplantation rejection ）是指受者免疫系统识别移植抗原后产生免疫应答，进而破坏移植物的过程。引起移植排斥的抗原为移植抗原（transplantation antigen），即组织相容性抗原，人类的主要组织相容性抗原称为人类白细胞抗原（human leukocyte antigen，HLA抗原），是主要组织相容性复合体(major histocompatibility complex, MHC)的编码产物，是移植排斥的分子基础。HLA-I类抗原（HLA-A、B、C）广泛表达于一切有核细胞表面，II类抗原（HLA-DR、DQ、DP）主要表达在活化的巨噬细胞、B细胞、树突状细胞等抗原提呈细胞、血管内皮细胞及活化的T细胞表面。自体移植和同种同基因的移植不发生排斥。在同种异基因移植或异种移植中，移植成功的关键取决于供、受者间组织相容性抗原是否一致或相近。根据排斥反应发生的时间、强度及病理学改变可分为超急性排斥、急性排斥和慢性排斥反应。超急性排斥反应（hyperacute rejection）是在移植物血液循环恢复后数分钟或数小时（也可在2448h）内发生的排斥反应，由体液免疫介导，其原因是受者体内预先存在抗供者同种异型抗原（如HLA抗原、ABO血型抗原、血小板抗原等）的抗体。移植术后，抗体与移植物细胞表面相应抗原结合，激活补体，导致血管通透性增强，中性粒细胞和血小板聚集，纤维蛋白沉积，血管内凝血和血栓形成；组织病理学特点是早期引起毛细血管内大量中性粒细胞聚集，小动脉血栓形成，继之出现缺血、变性、坏死。超急排斥反应可见于移植术前反复多次输血、多次妊娠、长期血液透析或再次移植的个体，也可由于移植抗原与病原微生物具有共同抗原所致。急性排斥反应（acute rejection）是同种移植后最常见的排斥反应，多发生在移植后1周至3个月内，其发生机制是：体液免疫应答，受者产生针对移植物血管内皮细胞MHC抗原的IgG 类抗体，通过激活补体而导致细胞损伤；细胞免疫应答，移植物内皮细胞表面的同种抗原激活T细胞。CD4+T细胞产生细胞因子，活化炎症细胞；细胞毒T细胞可直接杀伤靶细胞，造成移植物血管内皮损伤。慢性排斥反应（chronic rejection）多发生于移植术后数月或数年，病程缓慢。目前认为慢性排斥反应是急性排斥反应反复发作的结果，导致移植物组织的退行性变。细胞免疫和体液免疫应答均参与慢性排斥反应。移植的检查主要是移植前检测同种异体抗体和HLA分型，选择最合适的供者和受者。骨髓或造血干细胞移植时，须计数移植物中造血干细胞的数量，判断造血干细胞采集的最佳时机。移植后的实验检查可了解移植物的存活状况、功能，并指导免疫抑制剂治疗和监测移植排斥反应等，对成功移植具有重要意义。一、同种异体抗体检测器官移植受者体内预存抗体，主要来自天然血型抗体。受者因多次妊娠、反复输血和接受血液制品，接受过异种或异体移植，或者某些细菌病毒感染后由类属抗原诱生的抗HLA 抗体或其他针对组织细胞的抗体，尤其是与血管内皮细胞抗原结合的抗体，当这些预存的抗体进入移植器官后，与其血管内皮细胞的细胞膜抗原结合形成抗原抗体复合物，激活补体导致血管损伤，移植物受损。移植前筛选出这些抗体，防止超急排斥和急性排斥反应，提高移植物存活率具有重要的意义。 适应证：各种移植术前筛选供者和受者。 标本采集1、供者为肝素抗凝血、受者为血清。1825保存并尽快送检，避免污染细菌等。2、血清标本可在室温保存24h； 28可保存一周；长期保存应置于-80C。避免反复冻融。标本应避免溶血。 检测方法1、补体依赖淋巴细胞毒试验补体依赖淋巴细胞毒试验(complement dependent cytotoxicity, CDC)是通过检测受者血清中是否存在有针对供体的补体依赖的淋巴细胞毒抗体，以此来确保同种异体移植不发生超急性或急性排斥。CDC的原理是：被检血清中的抗体与供者淋巴细胞膜表面相应抗原结合后激活补体，引起细胞膜破损，这种抗体称细胞毒抗体。如将含有此抗体的血清与淋巴细胞和补体共同孵育，淋巴细胞将被破坏，细胞膜通透性增加，染料得以渗入使细胞着色。根据着色的死细胞数目，可以估计淋巴细胞毒的强度。2、群体反应性抗体测定群体反应性抗体（panel reactive antibodies, PRA）是指群体反应性抗HLA-IgG抗体，是各种组织器官移植术前筛选致敏受者的重要指标，与移植排斥反应和存活率密切相关。PRA的常用方法：ELISA-PRA：酶标板用纯化的包括当地人种绝大部分的HLA特异性抗原预先包被，检测时将待检血清加入并孵育一定时间后，加入酶标记的抗人IgG或IgM的人单克隆抗体，再加入酶作用的底物显色，根据颜色的深浅，可测定出HLA抗体的特异性和滴度。CDC-PRA：在预先用淋巴细胞（含当地人种绝大部分的HLA特异性抗原）包被的微孔板中加入受者血清和补体，反应一定时间后用染料染色，计数死细胞（被染色的细胞）百分率，并由此判断PRA阳性或阴性。3. 流式细胞术交叉配型流式细胞术（flow cytometric crossmatching, FCC）测定供者淋巴细胞反应性同种抗体，具有高度的灵敏性。FCM的原理是：将受者血清与供者淋巴细胞共同孵育后，用荧光素标记的抗人IgG或IgM的单克隆抗体进行免疫荧光染色，在流式细胞仪分析荧光强度的强弱及阳性细胞百分率，从而判断受者血清中有无抗供者淋巴细胞的HLA抗体存在。参考范围1、CDC法：10%为阳性。2、ELISA-PRA或CDC-PRA：10%为阴性，10%50 %为阳性，50%为强阳性。3、FCC：10%为阳性。 临床意义1、移植前筛查致敏受者：器官移植受者体内预存抗体，尤其是特异性抗HLA抗体，是影响移植物存活和排斥反应的重要因素，移植前筛选出这些抗体具有重要的临床意义。补体依赖淋巴细胞毒试验只能检测受者体内的补体依赖性抗体，但无法确定是IgG或是IgM抗体，然而影响移植效果的却只是特异性的IgG抗体；ELISA-PRA法既可测补体结合的，也可测非补体结合的抗HLA-IgG抗体，且不受IgM干扰和感染的影响等而得到广泛应用，尤其对于二次移植以及有过妊娠和输血史的受者应作为一项必须进行的检测项目。由于CDC-PRA能反映受者体内的抗体活性，目前在临床上仍在使用。移植前抗体水平对器官存活有明显影响。资料显示：首次移植时，10%50%致敏的受者较50的受者移植肾存活率低50；10%的患者，移植后延迟器官功能发生率明显高于10%的患者。由于HLA抗体的波动及输血等因素的影响，肾移植前受者应定期检测其血清HLA抗体，一般每月至少一次。2、监测移植后排斥反应：受者移植后抗HLA抗体的产生和排斥反应与急性排斥反应和慢性排斥反应的发生有关。肾移植术后发生急性排斥反应的患者经流式细胞术分析发现，40%的病例存在抗供者抗体，而未发生排斥反应的仅有9%带有抗供者抗体；慢性排斥反应患者中57%能找到此类抗体，移植物存活4年以上的病例仅2%4%带有此类抗体。因此，抗供者抗体的检测可做为术后排斥反应的一种监测方法。 评价与问题1、淋巴细胞毒试验是补体依赖的，补体的质量直接影响到试验结果的准确性，故要妥善地保管好补体。补体应避免受热或反复冻融；兔补体应保存于-80C冰箱，在-20C只能保存3个月。补体依赖的淋巴细胞毒试验只能检测补体结合的抗体。IgM对结果有干扰作用。2、ELISA-PRA法既可检测补体结合的，也可测非补体结合的抗HLA-IgG抗体。不受IgM的干扰和感染的影响。3、FCC比淋巴细胞毒法灵敏度更高，但目前尚未普及。4、抗供者抗体的检测有其固有的局限性：由于移植器官可以吸收一定量的抗体，结合到血管内皮上的抗体可被溶解、吸收，所以循环中可能测不到抗供者抗体的存在，并不能说明无体液免疫的损伤。5、为了查明受者血清中是否存在自身抗体，必要时可进行自身交叉配型（autocrossmatching）试验，即用受者自身淋巴细胞和血清进行细胞毒试验，若存在自身抗体，可出现阳性反应。自身抗体存在可造成FCC出现假阳性。二、HLA分型及其检查器官移植成功的关键是选择适合的供受者，即ABO血型相符，HLA型别相同或相近。目前认为HLA-DR位点抗原是最重要的，HLA-DQ、DP在移植中亦有重要意义，其次是HLA-A、B抗原，HLA-C对移植过程意义较小。移植前的组织配型或组织相容性试验，是指对某一个体的表型和基因型的HLA特异性鉴定。通过组织配型试验，选择与受者组织相容性抗原近似的供者，可降低急性移植排斥反应发生的频率和强度，从而延长移植物的存活。供者与受者的ABO血型一致是各种移植的前提。肾脏移植的长期存活与供、受者HLA抗原， 特别是HLA-DR抗原相容性密切相关。骨髓移植时则要求HLA抗原完全一致，否则会出现剧烈的移植物抗宿主反应。 适应证：各种移植术前筛选供者和受者 标本采集1、肝素抗凝血2、常规分离淋巴细胞后立即检测。3、淋巴细胞悬液避免污染有脂肪、细菌以及其他杂质等颗粒。 检测方法1、 血清学分型：HLA血清学分型采用补体介导的细胞毒试验，其原理为：使用标准的HLA分型抗体与受者的淋巴细胞混合，加入补体，抗体与HLA抗原特异结合后激活补体， 使淋巴细胞膜受损或裂解，然后用染料（台酚蓝或伊红）染色，通过在显微镜下计数死亡淋巴细胞的百分比判定结果。死亡细胞死亡百分率高为阳性，说明待检淋巴细胞的HLA型与标准HLA型一致；阴性时说明待检淋巴细胞的HLA型与标准分型抗体HLA不一致。血清学分型法主要用于检测HLA-A、B、C位点上的抗原。2、混合淋巴细胞培养（mixed lymphocyte culture, MLC）：将供者与受者的淋巴细胞混合在一起进行体外培养一定时间后，由于二者细胞表面HLA抗原不同，淋巴细胞通过识别对方HLA抗原而活化增殖并转化为淋巴母细胞，通过判定淋巴细胞转化情况，确定混合淋巴细胞反应（mixed lymphocyte reaction，MLR）的强弱，二者HLA差异越大，MLR越强，反之越弱。MLC分为单向法和双向法，单向法是先将刺激细胞（供者来源）用线、丝裂霉素处理，阻止淋巴细胞DNA合成，使其失去活化能力，但保留其抗原性，将此处理过的刺激细胞和反应细胞（受者）混合培养3天，再加入HTdR继续培养12h，而后收集细胞，置闪烁计数器内测定掺入细胞内的HTdR的cpm值，计算刺激指数（stimulation index, SI），来反映MLR的程度。双向法的培养时间和测定方法与单向MLC相同，所不同的是两个体的淋巴细胞不经任何处理而进行培养，两个体的淋巴细胞都有具有刺激能力和反应能力。 HLA的基因分型由于应用血清学方法对HLA-II类抗原（DR、DQ、DP）的配型较为困难，因此推动了在分子水平上的基因配型（DNA配型）技术的发展。基因配型技术通过比较供、受者HLA抗原的DNA序列，判定供、受者间基因是否相同或相近，从而达到更快、更准确地选择供、受者，并更有可能在同基因中进行成功的移植。其主要方法如下 ：限制性片段长度多态性（restriction fragment length polymorphism，RFLP）分析：由于不同个体碱基顺序的差别造成了限制性内切酶位点数和位置的不同，从而产生数量和长度不一的DNA酶切片段，即RFLP。将人DNA的酶切片经电泳分离、变性后转移至硝纤膜上，再用同位素标记的HLA基因探针与之杂交，最后经放射自显影可显示出与HLA基因杂交的DNA片段。这一方法可用来测定 HLA复合体各基因位点上等位基因的多态性，实验结果也证明这一方法比血清学分析能揭示更大的多态性，虽然这一方法还存在一些问题，如电泳带型复杂、不易分析等，但它却为基因分型的进一步发展奠定了重要基础。PCR-RFLP分析：利用聚合酶链式反应（polymerase chain reaction，PCR）的特异性扩增作用将特定基因片段扩增56个数量级，而后进行RELP，因此只需少量标本即可检测。若选择合适的酶，使一种等位基因扩增片段的切点减少，可简化电泳带型，使之易于分析。PCR-SSO法：序列特异性寡核苷酸(sequence specific oligonucleotide，SSO)是PCR扩增特定基因片段后，针对一、两个核苷酸差别设计SSO探针，而测出一个核苷酸的差别。这一方法的优点是灵敏度高，特异性强，所需样品量少，适于大规模检测。PCR-SSCP法：单链构象多态性（single strand conformational polymorphism，SSCP）是基于单股核酸在聚丙烯酰胺凝胶电泳中的迁移率与其长度及顺序有关，将以PCR扩增的DNA片段加热变性成为单链后进行电泳、染色，即可通过分析带型鉴别等位基因。该方法简便、快速，而且还有一个重要的特点是不需制备探针。PCR-SSP法：PCR-序列特异引物（sequence specific probe, SSP）法：以HLA抗原基因特异性引物扩增受者与供者DNA，以能扩增出引物特异性产物判断有无相应HLA特异序列是否存在。本法具有与PCR-SSO相似的敏感性和特异性，而且所需样本少，操作简便、对环境污染小，临床应用较多。目前HLA基因分型技术仍在不断改进、完善，还可根据需要选择性地将上述方法结合起来应用。 参考范围1、血清学分型法：死亡细胞10%为阴性，10%阳性。2、混合淋巴细胞培养法：SI2为阴性，SI24为弱阳性，SI68为阳性反应。 临床意义1、临床器官移植时，常用的HLA分型包括I类：HLA-A、B、（C）位点，II类：HLA-DR、DQ、DP位点，各位点中相合的越多，移植成功的概率越大。2、血清学分型法中死亡的淋巴细胞越多，表示受者体内细胞毒抗体滴度越高。淋巴细胞毒试验为阴性的供者、受者才考虑进行移植，10%为移植禁忌。3、目前细胞学分型常用单向MLC法，刺激细胞必须是纯合子配型细胞，即细胞上只有一种HLA-II类抗原。若反应细胞不与之反应（不发生淋巴细胞转化），则证明反应细胞上有与刺激细胞相同的HLA-II类抗原。双向MLC可以选择出HLA-II类相容的供者，但不能确定HLA-II类的具体抗原，单向MLC可确定HLA-II抗原。MLC除了用于HLA分型外，还可作为体外的移植免疫模型，具体应用于以下几方面：进一步鉴定血清学检测得到的供、受者间HLA抗原是否完全相符；预测供、受者间HLA-A、B或DR位点抗原不符的移植物的预后，即受者对供者的免疫应答程度：评价移植后受者免疫反应是供者特异性的或是非特异性的；移植术后判定供者和受者间免疫应答程度，估计使用类固醇等免疫抑制剂时间；研究同种及异种识别机制。 评价与问题1、淋巴细胞毒试验和混合淋巴细胞培养都必须以受检者的淋巴细胞作为检测标本，大大地限制了检测方法的应用范围；而且还存在抗体来源困难、细胞培养周期长等缺点。2、基因分型法快速、准确，试剂来源容易，应用范围广，陈旧或微量的标本都可进行检测，有逐渐取代血清学和细胞学分型法的趋势，但仍需不断改进、完善，需将不同方法结合起来应用。三、造血干/祖细胞计数造血干/祖细胞移植可以快速重建造血功能，已成为一些血液系统和实体肿瘤、免疫性疾病、遗传性疾病、代谢性疾病治疗的最有效的手段之一，近年来临床应用逐渐增多，尤其是外周血自体造血干/祖细胞移植的应用更为广泛。造血干/祖细胞存在于骨髓和外周血中，形态与淋巴细胞形似，用普通形态学方法难以识别。由于造血干/祖细胞表面可表达CD34和CD45抗原且具有较高的核酸含量，因而可用CD34和CD45单克隆抗体和核酸染料进行三色免疫荧光染色，FCM多参数分析血液、骨髓和浓缩白细胞悬液中造血干/祖细胞的数量。FCM不但可以计数造血干/祖细胞占有核细胞的比例，而且能准确计数每微升血液或骨髓中造血干/祖细胞的绝对数量。 适应证：骨髓或外周血干细胞移植。 标本采集：肝素或EDTA抗凝的骨髓、外周血、采集的单个核细胞。 检测方法：流式细胞术三色绝对计数法（ProCOUNT法）：在定量的被测标本中加入荧光素标记的抗CD34、CD45单克隆抗体和核酸染料及已知数量的荧光微球，经荧光染色后溶解红细胞，在流式细胞仪上经488nm波长激光激发，检测CD45+CD34+和含核酸量多的细胞，计为造血干祖细胞。 参考范围 表15-1-1. 健康成年人外周血CD34+造血干/祖细胞计数的参考范围*细胞类型百分比（个/ul）CD34细胞（CD45细胞）0.0060.045CD34细胞（有核细胞 ）0.0060.045CD34细胞绝对数 0.3203.50CD45细胞绝对数 43009380有核细胞绝对数43009380*北京市190例健康成年人调查结果，ProCOUNT法。 临床意义：正常外周血中造血干/祖细胞数量极少，每微升血液中仅有0.3203.50个。患者在进行外周血自体造血干/祖细胞移植前，常需要用化疗和造血刺激因子（如G-CSF）联合动员，使骨髓快速释放更多造血干/祖细胞至外周血中而便于富集。临床实践表明，CD34+造血干/祖细胞计数可以准确评价骨髓动员效果、判断最佳的采集时机，估计采集物、脐带血中造血干/祖细胞移植的效果，而且对一些疾病，如再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征、骨髓病性贫血等的诊断与鉴别诊断、疗效监测有一定意义。 评价与问题：CD34+细胞不论是在骨髓（BM）、脐带血（CB）或动员外周血中，含量均很低。利用流式细胞术计数CD34+细胞时，经常受非特异性粘附及标本中的碎片影响，使测定结果重复性及准确性受影响，国际上相继出台了多种标准化方案，不同实验室及移植中心使用的方法也有所差异，参考范围并不一致。四、移植后的实验室监测通过一系列的检测手段找到HLA相符的供者，并进行了成功的移植手术，这并不意味移植的结束，为了使移植物长期存活，需要不间断地监测各种指标。尽管人们在器官移植前进行多种配型试验，挑选适宜的供者，但在实际工作中很难找到HLA高度一致的供者，除同基因移植外，其他各种类型的移植均可能会发生排斥反应，最后导致移植器官的功能丧失，甚至对受者其他器官亦带来很大的损害。移植后对受者进行一系列的监测，一方面有助于了解排斥反应危象是否将发生，以便及早采取措施，使排斥反应逆转或阻止反应进展；另一方面有助于了解免疫抑制剂使用是否适当。移植器官的功能监测移植器官的功能状态是衡量移植成功的关键指标。移植后要密切观察其功能指标，一方面可以了解移植器官的功能状态，另一方面可以预测移植排斥反应和调整药物用量。引起移植器官功能丧失的原因除了排斥反应，还有感染缺血和药物的毒性等。首先根据有无发热和移植物肿胀初步判断移植器官的功能，但这些变化都是非特异性的。移植器官的功能测定根据移植物不同而异，多需做大量的生化和血液学指标，如血常规检查判断有无感染，肾移植后的肾功能检查，肝移植后的肝功能、凝血功能等检查。某些辅助检查例如B型超声和彩色多普勒等对了解移植器官的形态、血管通畅性和血流量等也有一定的帮助。移植排斥反应监测移植排斥反应的临床表现与其他原因如药物的器官毒性作用或病原微生物感染的临床表现非常相似，因此及早、准确地诊断移植排斥反应就显得格外重要。若能早期明确诊断排斥反应，通过适当的治疗有可能使排斥反应逆转或大大减轻，使移植器官或组织长期存活并发挥功能。当发现移植器官功能的改变时，已属于排斥反应的结果。免疫学检测指标早于临床排斥反应或器官功能改变之前，具有重要意义。1、外周血T淋巴细胞亚群计数：用流式细胞仪测定T细胞及其亚群，在急性排斥的临床症状出现前15d，T细胞总数和CD4/CD8比值升高，巨细胞病毒感染时比值降低，一般认为当比值大于1.2时，预示急性排斥即将发生；比值小于1.0则感染的可能性很大。动态监测对急性排斥和感染的鉴别诊断有重要价值。2、受者HLA抗体的检测：受者移植后抗HLA抗体的产生与细胞排斥反应，急性血管排斥反应和慢性排斥反应的发生有关。肾移植术后发生急性排斥反应的患者经流式细胞术检查发现，40%的病例存在抗供者抗体，而未发生排斥反应的仅有9%带有抗供者抗体；慢性排斥反应患者中57%能找到此类抗体，移植物存活4年以上的病例仅2%4%带有此类抗体。因此，抗供者抗体的检测可做为术后排斥反应的一种监测方法。但抗供者抗体的检测也有局限性，由于移植器官可以吸收一定量的抗体，结合到血管内皮上的抗体可被溶解、吸收，所以循环中可能测不到抗供者抗体的存在，并不能说明无体液免疫的损伤。3、自然杀伤细胞（NK）活性测定：用流式细胞仪测定NK活性有助于判定排斥反应。移植后因免疫抑制剂的应用，杀伤细胞的活性受抑制，但在急性排斥前会明显增高。4、细胞因子和粘附分子：某些细胞因子（如TNF-、IL-1、IL-4、IL-6、IFN-等），某些可溶性细胞因子受体在排斥反应时可升高。如T细胞激活后可释出IL-2R，在急性排斥和病毒感染时IL-2R的血清含量升高，以巨细胞病毒感染时增高最明显。环抱霉素A肾毒性所致的肾功能减退时，血清肌酐值增高，而IL-2R明显降低；血清肌酐和IL-2R同时增高对急性排斥的诊断有意义；但个体间血清IL-2R的含量差别显著，无公认的诊断标准，限制了它的临床的应用，动态测定可克服这一缺点。5、补体水平及急性相蛋白：排斥反应时消耗补体可致补体水平下降。C-反应蛋白（CRP）是血清中的一种急性相反应蛋白，在排斥反应和炎症时升高，尤其对炎症反应较为敏感。、免疫抑制剂治疗监测排斥反应是免疫应答引起的，所以免疫抑制是一项有效的预防措施。最初应用的是化学免疫抑制剂，每一种化学免疫抑制剂都是直接干扰、影响移植排斥反应的某个阶段，因为作用机制不同，所以几种药物联合使用可以提高免疫抑制效果。但是这些免疫抑制剂都是非特异的，会降低受者全身免疫功能，从而使患者易感染和继发肿瘤，且还存在其他毒副作用。对于毒副作用大的药物在应用过程中要监测血药浓度，使有效剂量控制在最小范围，减少毒副作用的发生。临床常用的有以下几种：糖皮质激素、硫唑嘌呤、环孢菌素A（Cyclosporin A，CsA）、FK506（是从土壤真菌中分离出来的一种大环内酯类抗生素，后来发现有极强免疫抑制作用），除此之外雷公藤、冬虫夏草等中药也具有免疫抑制作用。这些免疫抑制剂都是非特异的，会降低受者全身免疫功能，从而使对感染和肿瘤的抵抗能力降低，且还存在其他毒副作用。免疫抑制剂应用过程中要监测血药浓度，使有效剂量控制在最小范围，减少毒副作用的发生。生物免疫抑制剂，如抗T淋巴细胞抗体或抗淋巴细胞血清通过抑制某一活化阶段的淋巴细胞及淋巴因子，从而预防和治疗排斥反应，已经成为很有前途的免疫抑制疗法。在使用过程中应注意监测血液T淋巴细胞亚群数量的变化，动态监测更有意义。感染的监测免疫抑制剂在抑制排斥反应的同时，也抑制宿主对各种病原微生物的抵抗力，由此引发一系列（特别是病毒）的感染。主要为各种原因的机会感染。感染是导致移植病人死亡的主要原因。应监测以下项目，及早发现并治疗感染。1、全血血细胞计数及分类：中性粒细胞比例升高提示细菌感染，而淋巴细胞比例升高提示病毒感染。2、免疫学检测病原体抗原或抗体：移植后易引起CMV、HBV感染爆发，90%以上的机会感染均发生在应用免疫抑制剂时。移植前应选择抗-CMV、抗-HCV、HBsAg阴性的供者。 3、血培养：疑为感染时，应尽快做血培养，若培养分离出的病原菌应加做药敏试验，有利于选择用药。一旦确定感染病原体应立即使用敏感药物抑制感染。值得注意的是在应用免疫抑制剂抑制排斥反应的同时，也应用抗微生物制剂抑制感染，预防感染比治疗更重要。五、常见器官移植的实验检查肾移植肾移植主要用于治疗不可逆慢性肾功能衰竭，在临床器官移植中开展最多、疗效最稳定和最显著，移植存活率达90%95%。1、移植前常规检查：首先检查供受者的血、尿、便常规试验，血清电解质、血清转氨酶、肾功能；抗-CMV、HBsAg、抗-HCV、抗-HIV等。2、移植前组织相容性检查：选择ABO血型相同的供受者；CDC 和PRA检测受者血清抗淋巴细胞和HLA抗体；选择HLA血清型或基因型最佳匹配或相近的供者。实践证明，HLA相符的程度越高，移植后肾的存活率越高，HLA-DR、B及A位点尤为重要。3、移植后监测：包括临床症状、组织活检、生化以及免疫学检测。主要有常规应用免疫抑制剂，如FK506和强的松联合使用，监测环孢霉素A、FK506血药浓度；定期检测受者血清HLA抗体，可作为一项免疫状态预示指标；定期检测T细胞亚群、补体、细胞因子、粘附分子等；密切观查尿蛋白、血肌酐、尿素氮等肾脏功能指标。肌酐升高超过25提示急性排斥反应。心、肺移植晚期或终末期心肺疾患常规治疗无效时，移植是唯一有效的方法。心脏由于能耐受缺血的时间非常短，供心不考虑HLA相配的程度即移植给某一受者是完全允许的，一些人提出心脏移植只要求ABO血型相同，大小相配即可。肺移植的配型原则与心脏移植一致，只要求ABO血型相符，供肺与受区大小相配，供者胸片清晰，血气值良好即可。但HLA（DR、B位点）相容可减少移植排斥反应的发生；可减少激素用量；可提高心、肺移植的存活率。移植前供受者全面的血、尿、便常规；肝肾功能；胸透、心电、腹部B超；抗-CMV、HBsAg、抗-HCV、抗-HIV等常规检查的前提下，进行组织相容性的检查： 选择ABO血型相同的供受者；CDC 和 PRA检测受者血清HLA抗体；MLC选择基因型相近的供受者及预测供者和受者间免疫应答程度。移植后常规应用免疫抑制剂应监测移植排斥反应，如定期检测T细胞亚群、HLA抗体、补体、细胞因子、粘附分子等；还要密切监测心、肺功能，如心电、B超、血气分析等。明确排斥反应要靠心内膜或支气管镜活检。肝移植肝移植是治疗终末期肝病、爆发性肝功能衰竭、先天性肝代谢缺陷和局限于肝内无法切除的肿瘤的有效治疗手段。肝移植的排斥反应发生比肾移植在机率上少得多，程度也较轻。主要要求ABO血型相符，大小相配。但这并不是说肝移植的效果与HLA配型无关，或HLA配型在肝移植受者选择时不重要，相反HLA配型肯定可以改善肝移植的效果，减少与免疫应答无关的其他术后并发症。移植前仍同肾、心、肺移植一样，做供受者全面系统的常规检查及组织相容性的检查；移植后常规应用免疫抑制剂时监测移植排斥反应，如T细胞亚群、补体、细胞因子、粘附分子等；密切监测肝脏功能，当发生排斥反应时，血清胆红素、转氨酶、碱性磷酸酶升高；胆红素是肝脏功能减退的敏感指标。确诊排斥反应需行经皮肝穿活检明确诊断。骨髓移植骨髓移植主要用于白血病、淋巴瘤、重型再生障碍性贫血、重症海洋性贫血、先天免疫缺陷等疾病的造血系统和免疫系统重建。与肝、肾、心等移植器官相比，骨髓移植更易发生排斥反应，原因是宿主残存的免疫细胞排斥了供髓细胞；而一旦供髓植活后又可发生移植物抗宿主病(graft versus host disease, GVHD)，其原因是移植骨髓中的免疫活性细胞，对受者产生的排斥反应。GVHD是骨髓移植的主要障碍，也是骨髓移植后的主要并发症和死亡原因。HLA配型与骨髓移植的效果关系极为密切。供受者在移植前必须进行严格的组织配型，使HLA尽可能一致。在供者选择上，首先在同胞中用血清学分型法和（或）基因分型法筛查HLA，结果相差不大后再作混合淋巴细胞培养来检测并核实HLA配型。即使血清学或分子生物学方法所不能检出的HLA抗原的差别往往可通过MLC检出。移植前供受者在全面的血、尿、便常规，肝、肾功能，抗-CMV、HBsAg、HCV、HIV等常规检查的前提下，进行组织相容性的检查： 选择ABO血型相同的供受者；CDC 和 ELISA 法检测受者血清HLA抗体；选择基因型相近的供受者，骨髓移植建议使用基因方法配型。移植后继续应用免疫抑制剂后应密切监测移植排斥反应，如T细胞亚群、抗HLA抗体、补体、细胞因子等；密切观查白细胞、血小板数量，防止发生感染和出血。骨髓移植后血液中网织红细胞逐渐升高，尤其是含RNA高的网织红细胞升高是骨髓移植成功的早期标志之一。造血干细胞移植造血干细胞存在于外周血中，但浓度很低。应用某些造血生长因子包括G-CSF或GM-CSF及在强化疗的恢复期，外周血中的造血前体细胞浓度（如CD34+细胞）显著增加，这使得收集到合适数量移植用外周血干细胞成为可能。与自身骨髓比较，应用外周血干细胞造血恢复更快，而且造血恢复快减少了移植死亡率，但没有显示其生存率方面的优势。对HLA相合的同胞供者，应用生长因子动员的外周血干细胞移植，植活更快，而急性GVHD没有增加。外周血干细胞移植慢性GVHD可能增加，从而复发率下降，而非复发死亡率有所