疫情相关人员信息登记表

疫情相关人员信息登记表 需要登记的情况 以下任一情况均需完整填写整行信息 1 诊断或疑似新型肺炎 2 有发热 咳嗽 乏力等症状 或症状恢复正常 3 近2周内有就医行为 4 疫情期间出入过湖北省 包含抵达 经停 中转 5 疫情期间接触过特殊人群 6 目前不在工作所在城市 任何信息的更新变动都需要重新录入一行信息 请勿直接在历史登记信息中直接修改 如历史登记过发热在恢复正常之前每天需要录入一行新的数据跟踪 直到录入到正常为止 填表说明 1 不能为空 2 日期格式如 2020 1 1 下同 1 不能为空 2 必须通过下 拉列表选择 1 不能为空 2 必须通过 下拉列表选择 1 不能为空 2 大众员工填写工号 2 相关方填写身份证号 不能为空 1 不能为空 2 大众员工填R2部门 英文缩写 3 相关方填单位名称 序序号号登登记记日日期期人人员员类类别别工工作作城城市市 工工号号 身身份份证证号号 姓姓名名 部部门门 相相关关方方单单位位名名称称 12020 2 4 22020 2 4 32020 2 4 42020 2 4 52020 2 4 62020 2 4 72020 2 4 82020 2 4 1 如为相关方请填写 2 必须通过下拉列表选择 不能为空选填选填 1 不能为空 2 必须通过下拉列 表选择 1 不能为空 2 必须通过下 拉列表选择 相相关关方方类类型型手手机机号号码码 紧紧急急联联系系人人 姓姓名名 紧紧急急联联系系人人 手手机机号号码码 当当前前身身体体状状况况 是是否否就就医医 近近2 2周周内内 正常否 正常否 正常否 正常否 正常否 正常否 正常否 正常否 疫情相关人员信息登记表 需要登记的情况 以下任一情况均需完整填写整行信息 1 诊断或疑似新型肺炎 2 有发热 咳嗽 乏力等症状 或症状恢复正常 3 近2周内有就医行为 4 疫情期间出入过湖北省 包含抵达 经停 中转 5 疫情期间接触过特殊人群 6 目前不在工作所在城市 任何信息的更新变动都需要重新录入一行信息 请勿直接在历史登记信息中直接修改 如历史登记过发热在恢复正常之前每天需要录入一行新的数据跟踪 直到录入到正常为止 如有就医请填写如有就医请填写 不能为空 如 浙江杭州 1 不能为空 2 必须通过 下拉列表选择 需返程请填写 1 需返程请填写 2 必须通过下拉 列表选择 如有请写明相关信 息 最最近近一一次次就就医医时时间间 近近2 2周周内内 最最近近一一次次就就医医医医院院 近近2 2周周内内 目目前前所所在在城城市市 目目前前是是否否在在 工工作作城城市市 返返回回工工作作地地日日期期返返程程交交通通方方式式航航班班或或车车次次信信息息 广东深圳否 湖北洪湖否 湖南麻阳否 浙江温岭否 广西凌云否 重庆酉阳否 广东信宜否 广东罗定否 疫情相关人员信息登记表 需要登记的情况 以下任一情况均需完整填写整行信息 1 诊断或疑似新型肺炎 2 有发热 咳嗽 乏力等症状 或症状恢复正常 3 近2周内有就医行为 4 疫情期间出入过湖北省 包含抵达 经停 中转 5 疫情期间接触过特殊人群 6 目前不在工作所在城市 任何信息的更新变动都需要重新录入一行信息 请勿直接在历史登记信息中直接修改 如历史登记过发热在恢复正常之前每天需要录入一行新的数据跟踪 直到录入到正常为止 如计划返程请 填写 1 不能为空 2 必须通过下拉 列表选择 如出入过湖北 写 明出入湖北的城市 名称 如出入过湖北 写 明进入湖北的日期 如出入过湖北 写 明离开湖北的日期 1 不能为空 2 必须通过下拉列 表选择 如接触过特殊人群 必须通过下拉列 表选择 返返程程是是否否途途经经 湖湖北北省省 疫疫情情期期间间 是是否否出出入入过过湖湖北北 出出入入城城市市进进入入日日期期离离开开日日期期 疫疫情情期期间间是是否否 接接触触过过特特殊殊人人群群 接接触触特特殊殊人人群群分分类类 否否否 是是否 否否否 否否否 否否否 否否否 否否否 否否否 疫情相关人员信息登记表 需要登记的情况 以下任一情况均需完整填写整行信息 1 诊断或疑似新型肺炎 2 有发热 咳嗽 乏力等症状 或症状恢复正常 3 近2周内有就医行为 4 疫情期间出入过湖北省 包含抵达 经停 中转 5 疫情期间接触过特殊人群 6 目前不在工作所在城市 任何信息的更新变动都需要重新录入一行信息 请勿直接在历史登记信息中直接修改 如历史登记过发热在恢复正常之前每天需要录入一行新的数据跟踪 直到录入到正常为止 如接触过特殊人群 必须通过下拉列 表选择 如接触过特殊人群 写明接触开始日 期 如接触过特殊人群 写明接触结束日 期 接接触触特特殊殊人人群群形形 式式 接接触触开开始始日日期期接接触触结结束束日日期期 疫情相关人员信息登记表 需要登记的情况 以下任一情况均需完整填写整行信息 1 诊断或疑似新型肺炎 2 有发热 咳嗽 乏力等症状 或症状恢复正常 3 近2周内有就医行为 4 疫情期间出入过湖北省 包含抵达 经