盆腔炎附件炎.doc

丹凤县花瓶子镇卫生院住院病历住院号姓名代战荣性别 女 年龄 42岁 出生 1975年11月11日 婚姻状况 已婚职业农民出生地陕西省（市）丹凤县 民族汉国籍中国身份证号作单位及地址丹凤县花瓶子镇花中村 电话 邮编户口地址 丹凤县花瓶镇花中村 邮编726204入院日期 2017.09.30.9：00联系人刘金水关系夫妻地址同上 电话 不详病历书写日期 2017.09.30.12：00 病史叙述者：患者本人，可靠间断性下腹部疼痛3月，加重3天。患者自诉3月前无明显诱因出现下腹部隐痛不适，当时患者未在意，未做任何治疗，随后疼痛逐渐加重，患者在村卫生所给予输液治疗具体用药及剂量不详，疗效欠佳。此后间断出现下腹部隐痛不适，3天前患者自觉腹部隐痛不适难忍。在家自服消炎药效果不佳，为求进一步诊治，来我院。门诊行相关检查后以“双侧附件炎”之诊断收住入院。发病以来，无发冷发热、头痛头昏、肢体抽搐、意识障碍等不适，食纳欠佳，夜休欠佳，大小便正常。既往体健。否认“肝炎”，“结核”等急性传染病病史。无食物、药物及花粉过敏史。亦无手术、外伤及输血史。生于原籍，无外地及疫水区久居史。无特殊不良嗜好，适龄结婚，爱人及子女均体健，家族中无遗传病病史可记。体格检查：T 36.5 P 80次/分 R20次/分 BP 130/80mmHg 发育正常,营养中等,神志清,精神欠佳,步入病房,自动体位,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、出血点及瘀斑，浅表淋巴结无肿大。头颅五官无畸形，无外伤及压痛，结膜无充血，巩膜不黄，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm,对光反射灵敏，口唇淡红，口腔无溃疡，咽不红，扁桃体不大，颈软无抵抗,气管居中，甲状腺不大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致,触觉语颤正常,未触及胸膜摩擦音,叩诊呈清音,两肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心前区无隆起,心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内1.5cm，波动范围直径约1.52.0cm,HR80次/分，律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，腹壁无静脉曲张，未见肠型及胃蠕动波。腹软,双下腹部压痛明显，余腹部未见异常。肝脾肋下未触及肿大,双肾区无叩击痛，移动性浊音（-）。妇科见专科情况。脊柱无畸形，各棘突无压痛及叩击痛，四肢无畸形，无外伤及压痛，各关节活动未见异常。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。 专科情况：外阴:经产式。发育正常，阴毛女性分布，大小阴唇对称，稍红无溃疡；阴道：通畅，伸展性好，粘膜充血，白带色白，质稠、无异味；宫颈：大小正丹凤县花瓶子镇卫生院住院病历续页姓名代战荣 住院号常，宫口度糜烂，无接触性出血，外口呈横一字型，未见肿物；宫体：前倾位，质软，无压痛；附件：双侧未触及包块，双侧压痛(+)。 辅助检查： 血常规：HGB:136g/L WBC:6.9109/L N:0.62 L:0.38；尿常规：胆红素-，酮体-，隐血-，葡萄糖-，蛋白质-，pH4.5；心电图示:正常心电图，窦性心律。 初步诊断： 1.双侧附件炎 2.慢性盆腔炎 3.宫颈糜烂度 入院诊断： 1.双侧附件炎 2.慢性盆腔炎 3.宫颈糜烂度 、丹凤县花瓶子镇卫生院病程记录姓名代战荣 住院号病程记录（一）2017.9.30. 9:00 患者代战荣，女，42岁。因“间断性下腹部疼痛3月，加重3天”之主诉入院。患者自诉3月前无明显诱因出现下腹部隐痛不适，当时患者未在意，未做任何治疗，随后疼痛逐渐加重，患者在村卫生所给予输液治疗具体用药及剂量不详，疗效欠佳。此后间断出现下腹部隐痛不适，3天前患者自觉腹部隐痛不适难忍。在家自服消炎药效果不佳，为求进一步诊治，来我院。门诊行相关检查后以“双侧附件炎”之诊断收住入院。发病以来，无发冷发热、头痛头昏、肢体抽搐、意识障碍等不适，食纳欠佳，夜休欠佳，大小便正常。既往体健。否认“肝炎”，“结核”等急性传染病病史。无食物、药物及花粉过敏史。亦无手术、外伤及输血史。生于原籍，无外地及疫水区久居史。无特殊不良嗜好，适龄结婚，爱人及子女均体健，家族中无遗传病病史可记。体格检查：T36.5 P80次/分 R20次/分 BP 130/80mmHg 发育正常,营养中等,神志清,精神欠佳,步入病房,自动体位,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、出血点及瘀斑，浅表淋巴结无肿大。头颅五官无畸形，无外伤及压痛，结膜无充血，巩膜不黄，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm,对光反射灵敏，口唇淡红，口腔无溃疡，咽不红，扁桃体不大，颈软无抵抗,气管居中，甲状腺不大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致,触觉语颤正常,未触及胸膜摩擦音,叩诊呈清音,两肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心前区无隆起,心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内1.5cm，波动范围直径约1.52.0cm,HR80次/分，律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，腹壁无静脉曲张，未见肠型及胃蠕动波。腹软,双下腹部压痛明显，余腹部未见异常。肝脾肋下未触及肿大,双肾区无叩击痛，移动性浊音（-）。妇科见专科情况。脊柱无畸形，各棘突无压痛及叩击痛，四肢无畸形，无外伤及压痛，各关节活动未见异常。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。专科情况：外阴:经产式。发育正常，阴毛女性分布，大小阴唇对称，稍红无溃疡；阴道：通畅，伸展性好，粘膜充血，白带色白，质稠、无异味；宫颈：大小正常，宫口度糜烂，无接触性出血，外口呈横一字型，未见肿物；宫体：前倾位，质软，无压痛；附件：双侧未触及包块，双侧压痛(+)。辅助检查：血常规：HGB:136g/L WBC:6.9109/L N:0.62 L:0.38；尿常规：胆红素-，酮体-，隐血-，葡萄糖-，蛋白质-，pH4.5；心电图示:正常心电图，窦性心律。入院诊断：双侧附件炎；慢性盆腔炎；宫颈糜烂度。诊断依据:1.间断性下腹部疼痛5年，加重3天；2.宫颈：大小正常，宫口度糜烂，无接触性出血，外口呈横一字型，未见肿物；宫体：前倾位，质软，无压痛；附件：双侧未触及包块，双侧压痛(+)。3.血常规：HGB: 丹凤县花瓶子镇卫生院病程记录姓名代战荣 床号 住院号病程记录(二)136g/L WBC:6.9109/L N:0.62 L:0.38；鉴别诊断：该患者诊断准确，无需鉴别。诊疗计划：入院后给予抗炎、活血等对症支持治疗，积极完善入院相关检查。2017.10.2 医师院长查房患者诉下腹部疼痛症状同前，无恶寒发热，食纳可，夜休欠佳，大小便正常。查体：T36.4，神志清，精神可。心肺查体未见明显异常。腹平软，下腹部压痛（+），余腹部未见异常。白带色白，质稀、无异味；双下肢无水肿。今院长吴玉华查房后认为：1.依据病史、症状、查体和辅助检查结果，同意目前诊断；2.继续给予抗炎、活血等对症支持治疗，积极完善入院相关检查。遵嘱已执行。继观病情变化。2017.10.4患者诉下腹部疼痛症状较前有所缓解。食纳可，夜休欠佳，大小便正常。查体：T36.4，神志清，精神可。心肺查体未见明显异常。腹平软，下腹部压痛可疑，余腹部未见异常。白带色白，质稀、无异味；双下肢无水肿。考虑患者症状较前有所缓解，今同前治疗不变，观察病情。2017.10.10 出院小结 患者代战荣，女，42岁。因“间断性下腹部疼痛3月，加重3天”之主诉入院。入院日期：2017.9.30，出院日期:2017.10.10，共住院10天。入院查体：T36.5，神志清,精神欠佳,心肺查体未见明显异常。腹平软,双下腹部压痛明显，余腹部未见异常。肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。专科情况：外阴:经产式。发育正常，阴毛女性分布，大小阴唇对称，稍红无溃疡；阴道：通畅，伸展性好，粘膜充血，白带色白，质稠、无异味；宫颈：大小正常，宫口度糜烂，无接触性出血，外口呈横一字型，未见肿物；宫体：前倾位，质软，无压痛；附件：双侧未触及包块，双侧压痛(+)。入院诊断：1.双侧附件炎；2.慢性盆腔炎；3.宫颈糜烂度。入院后给予抗炎、活血等对症支持治疗，经治患者自觉症状明显缓解，要求出院。经请示院长吴玉华医师后同意其出院。于今日出院。出院诊断：1.双侧附件炎；2.慢性盆腔炎；3.宫颈糜烂度。嘱出院后：1.继续用药，巩固疗效；2.去上级医院进一步检查；3.如有不适，门诊随诊。 丹凤县花瓶子镇卫生院出院记录 住院号姓名代战荣性别 女 年龄41岁 职业 农民 婚否 已婚 籍贯 陕西丹凤入院日期 2017年09月30日12：00出院日期 2017年10月10日14：30 共住院10日入院时情况：因“间断性下腹部疼痛5年，加重3天”之主诉入院。入院查体：T36.6，神志清,精神欠佳,心肺查体未见明显异常。腹平、软,双下腹部压痛明显，余腹部未见异常。肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。专科情况：外阴:经产式。发育正常，阴毛女性分布，大小阴唇对称，稍红无溃疡；阴道：通畅，伸展性好，粘膜充血，白带色白，质稠、无异味；宫颈：大小正常，宫口度糜烂，无接触性出血，外口呈横一字型，未见肿物；宫体：前倾位，质软，无压痛；附件：双侧未触及包块，双侧压痛(+)。入院诊断： 1.双侧附件炎 2.慢性盆腔炎 3.宫颈糜烂度住院后的检查及治疗情况：入院后给予抗炎、活血等对症支持治疗，积极完善入院相关检查。入院后查血、尿常规，肝功，血脂，血糖，乙肝系列均示正常。出院诊断： 1.双侧附件炎 2.慢性盆腔炎 3.宫颈糜烂度出院时情况及医嘱：患者诉下腹部无疼痛，无恶寒发热，食纳可，夜休可，大小便正常。查体：T 36.5，神志清，精神可。心肺查体未见明显异常。腹平、软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及。白带色白，质稀、无异味；双下肢无水肿。经治好转于今日出院。嘱出院后：1.继续用药，巩固疗效；2.建议到上级医院进一步检查；3.如有不适，门诊随诊。 医师签名： 丹凤县花瓶子镇卫生院住院病案首页 病案号- 姓名：代战荣 性别：女 出生：1975年11月11日 年龄：42岁 婚姻状况：已婚 职业：农民 出生地：陕西省丹凤县 民族 ：汉 国籍：中国 身份证号工作单位及地址：丹凤县花瓶子镇花中村 电话：无 邮政编码：726204户口地址： 丹凤县花瓶子镇花中村 邮政编码：726204联系人姓名 刘金水 关系：配偶 地址： 同上 电话：无 入院日期：2017年9月30日 入院科别： 内科 门诊医师：张荣民出院日期：2017年10月10日 出院科别：内科 实际住院： 10天门（急）诊断：1双侧附件，2慢性盆腔炎 入院时情况1、危 2、急 一般入院诊断 ：1，双侧附件,2慢性盆腔炎 入院后确诊日期：2017年9月30日 出院诊断出 院 情 况 编码治愈好转未愈死亡其他 主要诊断：双侧附件 其他诊断：2慢性盆腔炎3.宫颈糜烂度 并发症（含术后、麻醉） 院内感染名称 损伤和中毒的外部原因 无