病例分析题1.doc

考试资料 注意保密客观结构化临床技能考核病例分析站病历资料站点监考人员: 站 点 负 责 人: 考 试 时 间: 年 月 日至 年 月 日第三军医大学第二附属医院医教部印制二一一年六月病例分析题一患者,女性,49岁,农民,因腹部突发剧烈疼痛4小时急诊入院。患者近5个月来常感上腹饱胀、隐痛,并有乏力,易疲倦,食欲减退,体重减轻约10kg。在个体诊所疑为“胃病”,给服胃舒平、阿托品等药物无好转。近1月来,进食后上腹饱胀不适加重,尤以下午和晚上较重,常有呕吐,呕吐物多为宿食和胃液,量多,酸臭,无胆汁,呕吐后上腹饱胀明显减轻。偶尔有黑便,在附近个体诊所给予对症处理,疗效欠佳。4小时前进食后突然上腹剧烈疼痛,呈刀割样持续性剧痛,难予忍受,疼痛迅速蔓延至脐周、右侧腹部,以后逐渐波及整个腹部,疼痛并向左肩部放射。痛后曾呕吐1次,为食物残渣,无胆汁,量约300ml。起病后未解大小便。个人史、月经史及家族史均无特殊记载。查体： T 36.5C,脉搏90次/分,呼吸20次/分,血压14/8kPa。神志清楚,查体合作,呈卷曲位,消瘦,面色苍白,痛苦表情,大汗淋漓,不断呻吟。皮肤、巩膜无黄染。左锁骨上窝可扪及蚕豆大小及豌豆大小的淋巴结各一个,质地硬尚可推动,无压痛,颈软,甲状腺不肿大。心、肺检查无异常。腹平,呈舟状腹,腹式呼吸运动消失,全腹肌紧张,呈“板状”硬,有明显压痛及反跳痛,以上腹部最为明显,且在上腹部隐约扪及一肿块,边界不清,胃区有轻度振水音,肺肝界消失,有移动性浊音,肠鸣音消失。脊柱、四肢及神经系统检查无异常发现。直肠指诊未扪及肿块,但指套有“柏油样”黑便。 请你总结病史特点，提出诊断及诊断依据、鉴别诊断，制定诊疗计划。答案及评分标准一、病例特点总结归纳准确、条理清晰（4分）（1）女性,49岁农民,近4个月上腹饱胀,隐痛、乏力,纳差, 消瘦,服胃舒平、阿托品等无效；（2）近1月进食后上腹饱胀,下午或晚上较重,呕吐宿食,酸臭无胆汁；（3）上腹部突发剧烈疼痛4小时疼痛呈刀割样,持续性剧痛难忍,并迅速蔓延至整个腹部；（4）患者呈蜷曲卧位,痛苦表情,大汗淋漓,不断呻吟；（5）腹式呼吸消失,全腹呈“板状”腹,有明显压痛及反跳痛,以上腹部最为 明显；肝浊音界消失,有移动性浊音,肠鸣音消失。二、诊断及诊断依据（6分）1.诊断：（1）胃窦癌合并幽门梗阻 （2）胃窦癌穿孔 （3）急性弥漫性腹膜炎 2.诊断依据： 1）胃窦癌合并幽门梗阻：（1）女性,49岁农民,近4个月上腹饱胀,隐痛、乏力,纳差, 消瘦,服胃舒平、阿托品等无效（2）近1月进食后上腹饱胀,下午或晚上较重,呕吐宿食,酸臭无胆汁；（3）偶有黑便；（4）消瘦、面色苍白；（5）左锁骨上扪及肿大淋巴结；（6）腹部呈舟状腹；（7）左上腹可扪及一肿块,边界不清；（8）胃区有轻度振水声。 2）胃窦癌穿孔合并急性弥漫性腹膜炎：（1）上腹部突发剧烈疼痛4小时；（2）疼痛呈刀割样,持续性剧痛难忍,并迅速蔓延至整个腹部；（3）患者呈蜷曲卧位,痛苦表情,大汗淋漓,不断呻吟；（4）腹式呼吸消失,全腹呈“板状”腹,有明显压痛及反跳痛,以上腹部最为 明显；（5）肝浊音界消失,有移动性浊音；（6）肠鸣音消失。三、鉴别诊断： （5分）（1）溃疡病穿孔合并急性弥漫性腹膜炎（2）急性胆囊炎穿孔合并急性弥漫性腹膜炎（3）急性化脓性胆管炎（4）急性胰腺炎（5）急性阑尾炎穿孔合并急性弥漫性腹膜炎四、进一步辅助检查：（2分）（1）急诊腹部立位X片（2）查血常规、生化、三项凝血试验（3）交叉合血试验（备血）五、治疗原则：（3分）经术前充分准备后行急诊手术,术中根据探查情况而决定手术方式：姑息性远端胃大部切除术,胃空肠吻合,腹腔引流术。病例分析题二患者, 女性, 24岁,农民, 已婚, 重庆市人,因右下腹持续性疼痛1天余, 加重2小时,今日上午急诊入院。缘于昨日凌晨5时许出现上腹部不适逐渐变为持续性疼痛,疑为胃痛, 自服1粒普鲁苯辛及2片胃舒平未见缓解，起床后坚持操持家务,未进食。至中午腹痛转移至右下腹,仍为持续性疼痛并逐渐加重,疼痛不放射, 轻度恶心,曾呕吐2次为胃内容物,量不多,呕吐后腹痛并未减轻,未进晚餐, 因腹痛而睡眠不佳。今晨起床后排便1次,黄色软便,无脓血及粘液,无肛门坠胀及里急后重感,小便正常,无尿频、尿急及尿痛等症状。解大便后腹痛未缓解。2小时前腹痛加重难忍,自觉有低热,遂来院就诊。既往无类似腹痛史,曾有胃痛史近2年,服普鲁苯辛及胃舒平可缓解。月经正常,14岁3-4 /28-30两周前曾来月经1次,无妊娠及生育史。亦无外伤及手术史。查体：T37.8C, P90次/分, R20次/分, BP14/8Kpa,发育正常,营养中等,神志清楚,查体合作,痛苦表情。皮肤巩膜无黄染,浅表淋巴结不肿大, 五官无特殊,颈软,甲状腺不肿大。胸部对称,双肺呼吸音清晰, 未闻及干、湿罗音,心律齐,心率90次/分,未闻及病理性杂音。腹部详见外科情况。脊柱、四肢无畸形,各关节活动正常,生理反射正常存在,无病理反射。外科情况：腹部平坦,腹式呼吸存在,无腹壁静脉曲张未见胃肠型及蠕动波,腹壁尚软,右下腹有明显肌紧张、固定性压痛及反跳痛,未扪及明确肿块, 肝浊音界存在,无移动性浊音,肠鸣音稍活跃,无气过水声及金属音。结肠充气试验阳性,闭孔内肌试验阴性,腰大肌试验阴性。肛门指诊,直肠右前壁有明显触痛。血常规：白细胞总数19X109/L,中性89%,淋巴11%,尿常规（一）答案及评分标准一、病例特点总结归纳准确、条理清晰（4分）1女性, 24岁，右下腹持续性疼痛1天余加重2小时；2先为上腹部不适,疼痛,后转移至右下腹）为持续性疼痛并逐渐加重,无放射；3轻度恶心,并呕吐2次，发病后大小便正常；4月经正常,14岁3-4 /28-30两周前曾来月经1次,无妊娠及生育史；5右下腹明显肌紧张、固定性压痛及反跳痛,未扪及肿块；6肝浊音界存在,无移动性浊音,肠鸣音稍活跃,无气过水声及金属音；7结肠充气试验阳性,闭孔内肌试验阴性,腰大肌试验阴性；8肛门指诊,直肠右前壁有明显触痛；9血常规：白细胞总数19X109/L,中性89%,淋巴11%,尿常规（-）。二、诊断及诊断依据（6分）（一）诊断：急性化脓性阑尾炎（二）诊断依据： 1右下腹持续性疼痛1天余加重2小时；2转移性右下腹痛（先为上腹部不适,疼痛,后转移至右下腹）为持续性疼痛 并逐渐加重,无放射；3轻度恶心,并呕吐2次；4右下腹明显肌紧张、固定性压痛及反跳痛,未扪及肿块；5结肠充气试验阳性 ；6肛门指诊：直肠右前壁有明显触痛；7白细胞总数及中性白细胞明显增高,尿常规（一）。三、鉴别诊断：（5分）1胃十二指肠溃疡穿孔（消化性溃疡穿孔）；2右尿路结石（肾或输尿管结石）；3右宫外孕（右侧异位妊娠）；4右卵巢破裂（黄体或滤泡破裂）；5右侧卵巢囊肿蒂扭转 ；6右侧急性输卵管炎 ；7急性盆腔炎 ；8美克耳氏憩室炎或穿孔 ；9急性肠系膜淋巴结炎；10回盲部克隆氏病；11回盲部肿瘤 ；12低位胆囊炎 ；13右下肺炎或胸膜炎。四、进一步辅助检查：（2分）三项凝血试验、妇科会诊排除妇科情况。五、治疗原则：（3分）1.禁食；2.输液 ；3.抗感染 ；4.作好术前准备工作（出疑血时间、皮试、备皮等）；5.急诊行阑尾切除术。 病例分析题三患者, 男性, 43岁, 已婚, 驾驶员 ,重庆沙坪坝区人。因反复上腹部疼痛2年余,剧烈疼痛4小时而于2004年3月26日上午7.30急诊入院。患者自2002年初因工作劳累,进食不当而出现上腹部疼痛,呈持续性胀痛,并向右腰背部放射,无畏寒、高烧、恶心、呕吐,自服2粒普鲁苯辛药片后逐渐缓解,此后常因工作劳累,饮酒或进油腻食物后发病,每次发病服普鲁苯辛药片可缓解,严重时需注射1支阿托品方能奏效医务室曾给服三九胃泰、甲氰咪呱、胃舒平等药物,效果不明显,仍不时上腹不适或持续性胀痛。昨晚单位请客吃“老鸭汤”,因饮酒及进食过多后,睡眠欠佳, 凌晨3时许,出现上腹部疼痛,曾呕吐2次, 为大量食物残渣,吐后疼痛未缓解,并向首右上腹转移,呈持续性胀痛,逐渐加重,并向右腰背部放射,服普鲁苯辛2未缓解,至医务室注射1支阿托品,腹痛有所减轻,但仍有疼痛,故来我院急诊。平素身体健康,年轻时曾偶有胃痛,反酸、嗳气、烧心等症状,注意饮食及服抗酸药物后己治愈,至今未再出现上述症状。无呕血、黑便史,大小便正常,个人史及家庭史均无特殊记载。体格检查：T 37.5C, P 90次/分, R 20次/分, Bp14/8Kpa,发育正常, 营养中等,体型稍胖,查体合作,痛苦表情,皮肤巩膜无黄染,浅表淋巴结不肿大,五官检查无特殊,颈软,甲状腺不肿大,胸部对称,双肺呼吸音清晰,未闻及干、湿罗音,心律齐,心率90次/分,未闻及病理性杂音。腹部详见外科情况。脊柱四肢无畸形,各关节活动正常,神经系统检查生理反射正常存在,无病理反射。外科情况：腹部稍胀,未见腹壁静脉曲张、胃肠型及蠕动波,腹式呼吸存在。上腹部有轻度广泛压痛,右上腹有明显肌紧张、压痛及反跳痛,莫菲氏征阳性,因腹壁厚及腹肌紧张未扪清有无包块,肝、脾触诊不满意,肺肝界于右锁骨中线第5肋间,右上腹及肝区有叩击痛,无移动性浊音,肠鸣音稍减弱, 无气过水声及金属音。化验检查：Hb12g/L , RBC3.82X1012/L ,WBC14.5X109/L ,N86%,L14%。答案及评分标准一、病例特点总结归纳准确、条理清晰（4分）1患者, 男性, 43岁；2反复上腹部疼痛2年余,剧烈疼痛4小时；3常因工作劳累,饮酒或进油腻食物后上腹部疼痛,呈持续性胀痛,并向右腰背部放射,无畏寒、高烧；4此次发病因吃“老鸭汤”、饮酒及过饱后发作,伴呕吐,疼痛向右上腹转移，呈持续性胀痛并逐渐加重；5体格检查：痛苦表情,皮肤巩膜无黄染，上腹部有轻度广泛压痛,右上腹有明显肌紧张、压痛及反跳痛,莫菲氏征阳性；6WBC14.5X109/L ,N86%,L14%。二、诊断及诊断依据（6分）（一）初步诊断：慢性胆囊炎急性发作 （二）诊断依据：1反复上腹部疼痛2年余,剧烈疼痛4小时 ；2进食不当而出现上腹部持续性胀痛,向右腰背部放射 ；3饮酒或进油腻食物后发作,服解痉剂可缓解 ；4吃“老鸭汤”、饮酒及过饱后发作,伴呕吐,疼痛向右上腹转移,呈持续性胀痛并逐渐加重；5右上腹有明显肌紧张、压痛及反跳痛,莫菲氏征阳性 ；6白细胞总数,中性白细胞明显增高。三、鉴别诊断（5分）1胃十二指肠溃疡穿孔 2急性胰腺炎 3急性胆管炎或胆管结石4高位阑尾炎 5右肾结石 6右半结肠（肝曲）肿瘤 7.右下肺炎或胸膜炎四、进一步辅助检查（2分）1腹部B超（肝、胆、胰） 2血、尿淀粉酶测定 3胸部透视或胸部平片 4心电图 5尿常规 6肝、肾功能五、治疗原则（3分）1禁食 2输液（可提出输液处方） 3抗感染 4解痉剂5必要时行胆囊摘除术病例分析题四患者毕宗佑，男，59岁，已婚，工人，重庆市巫溪县人。因腹痛、恶心、呕吐伴肛门停止排便7天于2005年8月29日入院。患者7天前无明显诱因出现脐周阵发性隐痛，无肩背及会阴部放射，伴恶心、呕吐4次，非喷射状，为胃内容物，不含咖啡渣样物，不伴畏寒发热，腹痛时有肛门坠胀感，但只有肛门排气，无大便排除。无尿频、尿急、尿痛。6日前（2005年8月23日）感疼痛转移至右下腹，为持续性隐痛，遂去巫溪县医院就诊，给予口服甲硝唑、阿莫西林等治疗，腹痛有所缓解，但腹部平片发现不全性肠梗阻，B超发现右下腹占位。患者自患病以来精神、睡眠、食欲差，自诉体重无明显变化。近2月来大便规律性改变，由每日1次增加至每日3-4次不等，大便变为时干时稀并有粘液和血液，小便正常。50年前在广州市医院检查有右眼白斑，未予治疗。其余未见特殊。入院查体：体温 36，脉搏 90次/分，呼吸20次/分，血压108/82mmHg。发育正常，神志清楚，精神可，营养中等。全身皮肤、粘膜无出血黄染，全身浅表淋巴结未扪及肿大。右眼角膜白斑。胸廓无畸形，呼吸动度相等，双肺语颤无异常，叩诊呈清音，听诊呼吸音正常，未闻及干、湿罗音。心前区无隆起，无抬举性心尖搏动，叩诊心界不大，心率90次/分，律齐，A2=P2，各瓣膜区未闻及病理性杂音。外生殖器及脊柱、四肢未见异常。生理反射正常，病理反射均未引出。外科情况：腹平坦，可见肠型及蠕动波，未见腹壁浅静脉怒张。腹软，肝、脾肋缘下均未扪及，右下腹似可扪及65cm大包块，质地硬，固定，压痛，不光滑，边界不清。其余腹部无压痛及反跳痛，肝、脾区、双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，听诊肠鸣音活跃（10次/分），并有气过水声。肛门口未见异常，指肛检查：肛门松紧度正常,未触及肿物，指套退出未见血迹。实验室及辅助检查：血常规：白细胞5.39109/L,中性粒细胞63，血红蛋白129g/L。血钾2.85mmol/L.CT检查：右中下腹部可见巨大软组织块影。从结肠肝曲水平延至盆腔，肿块密度不均，肿块下部可见高密度影钙化和脂肪密度影，肿块轻度周边强化，升结肠轻度受推移，肠道未见扩张。考虑右侧中下腹肿块。答案及评分标准一、病例特点总结归纳准确、条理清晰（4分）1. 男，59岁，已婚；2. 腹痛、恶心、呕吐伴肛门停止排便7天入院；3. 近2月来大便规律性改变，由每日1次增加至每日3-4次不等，大便变为时干时稀并有粘液和血液；4. 腹部可见肠型及蠕动波，右下腹似可扪及65cm大包块，质地硬，固定，压痛，不光滑，边界不清。肠鸣音活跃（10次/分），并有气过水声；5. 腹部平片发现不全性肠梗阻，B超发现右下腹占位。CT检查：右中下腹部可见巨大软组织块影。从结肠肝曲水平延至盆腔，肿块密度不均，肿块下部可见高密度影钙化和脂肪密度影，肿块轻度周边强化，升结肠轻度受推移，肠道未见扩张。考虑右侧中下腹肿块。二、诊断及诊断依据（6分）（一）诊断：1.肠梗阻；2.结肠癌；3.右眼角膜白斑。（二）诊断依据：1.肠梗阻：（1）因腹痛、恶心、呕吐伴肛门停止排便7天；（2）无明显诱因出现脐周阵发性隐痛，无肩背及会阴部放射，伴恶心、呕吐4次，非喷射状，为胃内容物，不含咖啡渣样物，不伴畏寒发热，腹痛时有肛门坠胀感，但只有肛门排气，无大便排除；（3）巫溪县医院腹部平片发现不全性肠梗阻，B超发现右下腹占位；（4）9月4日夜间患者频繁呃逆，出现呕吐两次。腹胀有所加重，可见肠型及蠕动波，右下腹部压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，鸣音活跃（15次/分），并有气过水声。2.结肠癌：（1）巫溪县医院B超发现右下腹占位；（2）右下腹似可扪及65cm大包块，质地硬，固定，压痛，不光滑，边界不清；（3）CT检查：右中下腹部可见巨大软组织块影。从结肠肝曲水平延至盆腔，肿块密度不均，肿块下部可见高密度影钙化和脂肪密度影，肿块轻度周边强化，升结肠轻度受推移，肠道未见扩张。考虑右侧中下腹肿块；（4）近2月来大便规律性改变，由每日1次增加至每日3-4次不等，大便变为时干时稀并有粘液和血液。3.右眼角膜白斑：入院查体发现右眼角膜白斑。三、鉴别诊断（5分）1阑尾周围脓肿；2腹膜后肿瘤；3肠套叠 ；4肠结核；5克隆氏病 。四、进一步辅助检查（2分）（1）实验室检查：血生化、肝肾功能、两对半、三项凝血试验；（2）胸部平片、心电图；五、治疗原则（3分）1.肠梗阻的治疗包括非手术治疗和手术治疗。不论是否采取手术治疗，首先应给予非手术治疗：（1）禁食；（2）胃肠减压；（3）纠正水和电解质失衡；（4）抗生素；（5）对症治疗。2.完全性结肠梗阻明确诊断后，经非手术治疗无效应早期手术治疗。病例分析题五王XX，女，22岁，职员，重庆人，因“右颈前无痛性包块1年余”于2006年2月12日入院。自述2005年1月无意发现右颈前有一约“胡豆”大小包块，未感明显疼痛，其表面皮肤无红肿发热等，患者无发热、畏寒、咳嗽、咯痰及胸痛，不伴乏力、纳差、盗汗及午后潮热，无多饮、多食、多汗、易怒，无声嘶或饮水呛咳等。当年10月于我院就诊，经查甲状腺彩超及摄碘率检查（具体检查结果不详），考虑为“甲状腺炎”，予甲状腺片（ 20mg 1/日）口服。自觉肿块无明显缩小，12月28日来我院复诊，改用伏甲索片（100ug1/日）、强地松片（10mg2/日）、多抗甲素片（10mg 3/日）口服。2006年1月开始患者自觉包块增大，无疼痛及其它不适，故再次来我院复诊，行细针抽吸细胞学检查，结果示“见成团分化良好的上皮细胞及少量淋巴细胞”，发现包块以来患者精神、食欲、睡眠良好，大小便正常，体重无明显变化。月经生育史：12，67/2829，20060123；尚未婚育。否认妇科病史。过去史、家族史无特殊。入院查体：T 36.60C，P 65次/分，R 20次/分，BP 101/62mmHg，发育正常，营养中等，精神良好，心肺腹未查及明显异常，双乳未查及明显异常，四肢、脊柱、外生殖器无异常，生理反射正常，病理反射阴性。专科情况：颈软，气管未见明显偏移，未见颈静脉怒张，肝颈静脉回流征（）。双侧甲状腺弥漫性增大（度），右侧甲状腺可扪及一肿块，约3.53.0cm，质硬，境界不清楚，无明显压痛，尚可随吞咽上下活动，未扪及细震颤。听诊未闻及血管杂音。左侧甲状腺未扪及明显肿块。颈部未扪及肿大淋巴结。双乳发育正常，未扪及明显肿块。双腋下及锁骨上未扪及肿大淋巴结。实验室及辅助检查：1甲状腺摄碘率：过氯酸钾排泌实验阴性；2甲功五项：T3、T4、FT3、FT4、TSH均在正常范围，TGAb20.2%,TMAb10.4%（抗甲状腺抗体均未达阳性指标）；3甲状腺摄碘率：正常；甲状腺核显像：甲状腺右叶“冷结节”，血供稍减低，考虑良性病变可能性大；4甲状腺彩超：双侧甲状腺肿大，不排除结节性甲状腺炎；5细胞学检查：见成团分化良好的上皮细胞及少量淋巴细胞；6血常规：WBC 5.33109/L，N 44.3；7胸片未见明显异常；8腹部B超示：胆囊壁胆固醇结晶沉着，胆囊壁毛糙；肝、胰、脾、双肾超声未见明显异常；9电子鼻咽喉镜：双声带稍充血，表面光滑，声门闭合可，动度正常。答案及评分标准一、病例特点总结归纳准确、条理清晰（4分）1. 年轻女性，22岁；2.发现右颈前无痛性包块；3. 双侧甲状腺弥漫性增大（度），右侧甲状腺可扪及一肿块，质硬，约3.53.0cm，境界不清楚，无明显压痛，尚可随吞咽上下活动；4.细胞学检查：见成团分化良好的上皮细胞及少量淋巴细胞；5.血常规、甲功七项、甲状腺摄碘率未见明显异常；核显像：甲状腺右叶“冷结节”，血供稍减低。彩超：双侧甲状腺肿大，不排除结节性甲状腺炎。彩超：双侧甲状腺肿大，不排除结节性甲状腺炎。二、诊断及诊断依据（6分）1诊断：甲状腺癌2诊断依据：（1）青年女性，主要表现为右颈部无痛性包块；（2）甲状腺弥漫性肿大，其中右甲状腺中下扪及约3.53cm肿块，质硬，边界不清；（3）甲功、摄碘率等未见明显异常，核素扫描提示“冷结节”；（4）门诊口服甲状腺片、强的松片等均未见明显效果。三、鉴别诊断（5分）1.结节性甲状腺肿2.甲状腺炎：（1）亚急性甲状腺炎；（2）慢性淋巴细胞甲状腺炎（桥本氏甲状腺炎）；（3）硬化性甲状腺炎。3.甲状腺良性肿瘤（1）甲状腺腺瘤；（2）甲状腺高功能腺瘤；（3）甲状腺囊肿。四、进一步辅助检查（2分）1三大常规、肝肾功能、两对半、三项凝血试验；2心电图。五、治疗原则（3分）1在颈丛局部浸润麻醉下行右甲状腺包块活检术。（备甲状腺癌根治术）；2如果诊断为甲状腺癌则改行右侧甲状腺全切峡部切除左侧甲状腺次全切除右侧颈部淋巴结清扫术；3术后促甲状腺素（TSH）抑制疗法。病例分析题六男性，50岁，骤发剧烈上腹痛，伴腹胀、恶心、呕吐一天 患者于发病当天无明显诱因突然发作剧烈腹痛，初起时觉剑突下偏右呈发作性胀痛，腹痛迅速波及全腹部转成持续性，刀割样剧烈疼痛，并向后背放射，伴恶心、呕吐，吐出胃内容物。发病以来未曾排便及排气，并且不敢翻身也不敢深呼吸，更不敢使腹部受压。12小时前腹痛加重并出现烦燥不安，憋气，伴体温升高遂来急诊。 三年前查体，发现胆囊结石，从无症状，未予治疗。既往无类似腹痛，无溃疡病史。查体：体 温38.9,BP110/80mmHg，P110次/分，R32次/分。急病容，右侧卧位，全身皮肤及巩膜可疑黄染，头颈心肺正常，全腹膨隆，伴明显肌紧张及广泛压痛，反跳痛。 肝脾触诊不满意，肝浊音界在右第六肋间，移动性浊音()，肠鸣音弱。 辅助检查：Hb96.1g/L, WBC18.9109/L, AST 211m/L,BUN 9.9mmol/L, TBIL 30mmol/L, DBIL 12mmol/L, 血钙1.75mmol/L。卧位腹平片示肠管充气扩张，肠间隙增宽。B 超：肝回声均匀，未发现异常病灶，胆囊732cm大小，壁厚0.4cm，内有多发强光团，回声后有声影，胆总管直径0.9cm，胰腺形态失常，明显肿大，尤其以胰头、胰体明显，胰周多量液性暗区，胰管增粗。答案及评分标准一、病例特点总结归纳准确、条理清晰（4分）1中年男性，发病急，病程短；2以腹痛为主要表现，伴腹胀、恶心、呕吐、体温升高，腹痛性质为刀割样剧烈疼痛，并向后背放射，发病以来未曾排便及排气；3查体：强迫体位，全身皮肤及巩膜可疑黄染，全腹膨隆，伴明显肌紧张及广泛压痛，反跳痛。移动性浊音()，肠鸣音弱；4辅助检查有血象升高、肝功能损害、麻痹性肠梗阻的表现；5既往有胆囊结石病史、B超发现胆囊结石、胰周改变。二、诊断及诊断依据（6分）1.诊断（1）急性胰腺炎；（2）胆囊胆石。2.诊断依据（1）急性上腹痛，向后腰背部放射，伴恶心呕吐， 发烧；（2）全腹肌紧张，压痛，反跳痛，有可疑腹水征；（3）WBC 升高，血钙下降；（4）影像学检查所见：B超、腹平片 、淀粉酶。三、鉴别诊断 （5分）1.消化道穿孔；2.急性胆囊炎；3.急性肠梗阻。 三、进一步检查（2分）1.血尿淀粉酶；2.腹腔穿刺，腹水常规及淀粉酶测定；3.腹部CT。四、治疗原则 （3分）1.禁食，胃肠减压 ；2.适当应用抗生素及生长抑素类制剂；3.密切观察病情，有感染征象时，可手术探查 。病例分析题七患者，男性，78岁，因反复活动后胸闷伴压榨样不适2月，上腹区疼痛3小时入院。患者于2月前出现活动后胸闷，间有心前区压榨样不适，症状多在负重及上坡等活动时出现，程度较轻，可耐受，但活动强度增加时症状可加重，症状加重时有明显胸骨后灼热疼痛，症状持续时间数分钟不等，休息后可缓解，无明显放射痛。因症状较轻未就医、未行任何处理。入院前3小时，患者因情绪激动后出现持续性上腹区及胸骨后闷痛，有明显心前区压榨感，伴心悸、气促、出汗及恶心，呕吐三次，呕吐物为进食胃内容物，无明显放射痛，无黑朦、晕厥，无腹胀腹痛、腹泻，经休息及口服“速效救心丸”症状缓解不明显而来院就诊。患者既往有高血压病史15年，病程中最高血压为收缩压180mmHg，经服用“依那普利”等药物治疗血压控制良好。3年前发现血糖升高，自服“拜糖平、诺和农”等药物治疗，血糖控制不详。平素无气促、呼吸困难等症状。患者无烟酒嗜好，家族史无特殊记载。查体：体温36.80C，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压120/66mmHg，发育正常，营养佳，平车推入病房, 神志清楚，面色苍白，大汗，呼吸稍促，精神可，查体合作。全身浅表淋巴结无肿大，颈动脉搏动正常，颈静脉无充盈，气管正中，肝颈静脉回流征阴性，胸廓对称，双肺呼吸音正常，未闻及干湿罗音，无胸膜摩擦音。心尖搏动位于左侧锁骨中线内第五肋间0.5cm，叩诊心界正常，心率78次分，心律齐， A2p2，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包磨擦音。腹部无压痛、反跳痛和肌紧张，无腹部包块，肝脾未触及，肠鸣音正常；脊柱四肢及神经系统查体无特殊。辅助检查：十二导联心电图：窦性心律，、avF导联呈QRs型，ST段水平抬高约1.5mV，V1-V4导联T波低平或倒置。空腹血糖8.4mmol/L。答案及评分标准一、病例特点总结（4分），总结归纳准确、条理清晰。1男性患者，78岁，反复活动后胸闷伴压榨样不适2月，胸痛3小时入院；2患者症状多在负重及上坡等活动时出现，程度可耐受，症状加重时有明显胸骨后灼热疼痛，症状持续时间数分钟不等，休息后可缓解；33小时前因情绪激动后出现持续性上腹区及胸骨后闷痛，有明显心前区压榨感，伴心悸、气促、出汗及恶心，呕吐，经休息及口服“速效救心丸”症状不缓解；4既往有高血压病史15年，血糖升高3年，无烟酒嗜好；5一般生命体征平稳，神志清楚，面色苍白，大汗，呼吸稍促，颈静脉无充盈，心肺及腹部查体无特殊发现；6心电图提示II、III、avF导联呈QRs型，ST段水平抬高约1.5mV，V1-V4导联T波低平或倒置。空腹血糖8.4mmol/L。二、诊断及诊断依据（6分）1诊断：（1）冠心病 急性下壁心肌梗死（2）高血压病（III级、极高危）（3）II型糖尿病2依据：冠心病 急性下壁心肌梗死（1）男性患者，78岁，反复活动后胸闷伴压榨样不适2月，胸痛3小时入院；（2）负重时症状出现，加重时有明显胸骨后灼热疼痛，症状持续时间数分钟不等，休息后可缓解；（3）3小时前因情绪激动后出现持续性上腹区及胸骨后闷痛，有明显心前区压榨感，伴心悸、气促、出汗及恶心呕吐，经休息及口服“速效救心丸”症状不缓解；（4）有高血压、血糖升高等危险因素；（5）面色苍白，大汗，呼吸稍促；（6）心电图提示II、III、avF导联呈QRs型，ST段水平抬高约1.5mV。高血压病（III级、极高危）：（1）男性患者，78岁； （2）患者既往有高血压病史15年，病程中最高血压为收缩压180mmHg；（3）长期服用“依那普利、硝苯地平控释片”等药物治疗。型糖尿病：（1） 男性患者，78岁；（2） 患者既往有糖尿病史3年；（3） 长期服用“拜糖苹、诺和农”等药物治疗；（4） 空腹血糖8.4mmol/L三、鉴别诊断（5分）1.心绞痛；2.心包炎；3.急腹症；4.主动脉夹层；四、进一步检查（2分）1动态观察心电图变化；2心肌酶谱及心肌钙蛋白检测；3冠脉造影检查；4相关血常规、生化检测；五、治疗计划（3分）1严密监测生命体征变化；2冠脉血运重建治疗：溶栓治疗，有条件者进行PCI及CABG治疗；3抗凝、抗血小板聚集治疗；4心肌保护治疗；病例分析题八患者，女性，48岁，因反复活动后胸闷、气促、呼吸困难2年，加重2周入院。患者于2年前出现劳累后胸闷，气促，初始时症状较轻，休息后可缓解，未行任何处理。两年来，症状呈逐渐加重趋势，伴有明显气紧、呼吸困难症状，近6个月余轻度体力活动后出现上述症状，且症状较前加重，持续时间延长，受凉后常伴有夜间发作性胸闷、气紧，不能平卧及咳嗽、咳痰表现。病后多次就诊，以“消炎、止咳、平喘”等治疗可缓解。2周前因受凉后上述症状再次发作，且较前明显加重，患者呼吸困难、夜间不能平卧，伴心悸、胸闷、咳嗽，咳大量白色泡沫痰。病后纳差，否认有恶心、呕吐、腹胀、下肢浮肿等。患者个人史、月经史及家族史无特殊记录。查体： 体温36.60C，脉搏89次/分，呼吸30次/分，血压105/65mmHg。发育正常，营养较差，神志清楚，面色稍暗，两颧暗红，呼吸促，精神差，查体合作，口唇轻度紫绀。全身浅表淋巴结无肿大，颈静脉无明显充盈，气管正中，肝颈静脉回流征阴性，胸廓对称，双上肺呼吸音增粗，中下肺可闻及散在细湿罗音及哮鸣音，以双下肺明显，无胸膜摩擦音。心尖搏动位于第五肋间左侧锁骨中线外1.5cm，叩诊心界增大，心率110次分，心音低钝，第一心音强弱不等，心律不齐，P2增强，心尖部可闻及收缩期吹风样杂音3/6级，舒张期隆隆样杂音3/6级，无心包磨擦音。腹部无压痛、反跳痛和肌紧张，无腹部包块，肝脾未触及，肠鸣音弱；脊柱四肢及神经系统查体无特殊。 答案及评分标准一、 病例特点总结，总结归纳准确、条理清晰（4分）（1）女性患者，48岁，因反复活动后胸闷、气促、呼吸困难2年，加重2周入院；（2）患者于2年前出现劳累后胸闷，气促，症状逐渐加重，并出现气紧、呼吸困难（3）症状，间有夜间发作性胸闷、气紧；（4）2周前因受凉后症状加重，伴呼吸困难、夜间不能平卧，心悸、胸闷、咳嗽，咳大量白色泡沫痰；（5）查体二尖瓣面容，呼吸促，精神差，脉率89次/分；（6）双上肺呼吸音增粗，中下肺可闻及散在细湿罗音及哮鸣音，以双下肺明显，无胸膜摩擦音；（7）心界增大，心率110次分，心音低钝，第一心音强弱不等，心律不齐，P2增强，心尖部可闻及收缩期吹风样杂音3/6级，舒张期隆隆样杂音3/6级；二、诊断及诊断依据（6分）1.诊断：（1）慢性心衰，心功能IV级（2）风湿性心脏瓣膜病，二尖瓣狭窄并关闭不全（3）心律失常，心房颤动2.诊断依据：慢性心衰，心功能IV级（1）女性患者，48岁，因反复活动后胸闷、气促、呼吸困难2年，加重2周入院；（2）患者2年前出现劳累后胸闷，气促，症状逐渐加重，并出现气紧、呼吸困难症状，间有夜间发作性胸闷、气紧；2周前出现呼吸困难、夜间不能平卧，心悸、胸闷、咳嗽，咳大量白色泡沫痰；（3）双上肺呼吸音增粗，中下肺可闻及散在细湿罗音及哮鸣音，以双下肺明显，无胸膜摩擦音；（4）心界增大，心率110次分，心音低钝；风湿性心脏瓣膜病，二尖瓣狭窄并关闭不全（1）女性患者，48岁，因反复活动后胸闷、气促、呼吸困难2年，加重2周入院；（2）患者2年前出现劳累后胸闷，气促，症状逐渐加重，并出现气紧、呼吸困难症状，间有夜间发作性胸闷、气紧；2周前出现呼吸困难、夜间不能平卧，心悸、胸闷、咳嗽，咳大量白色泡沫痰；（3） 查体二尖瓣面容，呼吸促，精神差，脉率89次/分；（4）双上肺呼吸音增粗，中下肺可闻及散在细湿罗音及哮鸣音，以双下肺明显，无胸膜摩擦音；（5）心界增大，心率110次分，心音低钝，P2增强，心尖部可闻及收缩期吹风样杂音3/6级，舒张期隆隆样杂音3/6级；心律失常，心房颤动（1） 女性患者，48岁，有风心病史（2）查体脉率89次/分，心率110次分，心音低钝，第一心音强弱不等，心律不齐。三、鉴别诊断（5分）1扩张型心肌病；2心包炎；3肺部感染；4主、肺动脉狭窄。四、进一步检查（2分）1胸片及超声心动图了解心脏、瓣膜及双肺情况；2心电图检查；3相关血常规、生化检测。五、治疗计划（3分）强心、利尿、扩血管，纠正心衰，改善临床症状；抗感染治疗，防治肺部感染；适时加用ACEI及受体阻滞剂，改善患者远期预后；外科手术治疗。病例分析题九 患者男性，73岁，因“反复咳嗽、咳痰伴活动后气促30年，间断双下肢水肿7年，加重7天”入院。 于1978年开始因受凉后出现间断咳嗽、咳白色泡沫痰，量约2030ml/日，偶有黄痰。以后上述症状反复发作，并逐渐出现活动后气促，以爬坡及快步行走后明显，休息时减轻，无畏寒、发热，无盗汗，无心悸，受凉感冒常为诱因，冬春季多发。2001年开始出现间断双下肢水肿，无夜间阵发性呼吸困难，当地医院予抗炎、祛痰等治疗后症状可缓解。7天前受凉后上述症状加重，咳嗽，咳黄色粘痰，量约15-20ml/日，稍活动即感气促、喘息，伴畏寒、发热，最高体温达39，为进一步诊治入院。患病以来，精神、饮食较差，睡眠欠佳，大、小便正常，体重下降约3Kg。 患者为退休工人，否认疫水、疫源接触史，否认毒物及放射性物质沾染史，否认“SARS”及禽流感病人接触史。吸烟30年，20支/天，无饮酒嗜好。 查体：体温38.8，脉搏96次分， 呼吸22次分，血压 124/72mmHg。营养中等，神志清楚，口唇稍紫绀，咽充血，扁桃体不大。颈软，颈动脉搏动正常，颈静脉充盈，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，双侧肋间隙增宽，触觉语颤对等，双肺叩诊呈过清音，双肺呼吸音减弱，左肺可闻及中量中、细湿罗音，右肺底可闻及少量细湿啰音，双肺可闻及散在哮鸣音。心率96次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平坦，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及。双下肢轻度凹陷性水肿。入院血气分析(未吸氧)：PH7.344,PCO2 51.3mmHg, PO2 55mmHg，HCO-3 21.6mmol/L，SO2 90.6%。血常规：WBC 9.40109/l, N86.24%, Hb 133g/l ,PLT 172109/l。答案及评分标准一、病例特点总结归纳准确，条理清晰（4分）1. 老年男性，起病较缓，病程长；2. 有长期吸烟史，吸烟30年，20支/天；3. 主要表现反复咳嗽、咳痰伴活动后气促30年，间断双下肢水肿7年，加重7天；4. 查体体温38.8，颈静脉充盈，双侧肋间隙增宽，双肺叩诊呈过清音，双肺呼吸音减弱，双肺可闻及湿罗音及散在哮鸣音。心率96次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音，双下肢轻度凹陷性水肿。5. 辅助检查血气分析(未吸氧)：PH7.344,PCO2 51.3mmHg, PO2 55mmHg，HCO-3 21.6mmol/L,SO2 90.6%。血常规：WBC 9.40109/l, N86.24%, Hb 133g/l ,PLT 172109/l。6. 予抗炎、祛痰等治疗后症状曾有缓解。二、诊断及诊断依据（6分） 1诊断 （1）慢性支气管炎急性发作（2）慢性阻塞性肺气肿（3）慢性肺源性心脏病（4） II型呼吸衰竭2.诊断依据（1）慢性支气管炎急性发作：老年男性，病程长，有长期吸烟史；主要表现反复咳嗽、咳白色泡沫痰，活动后气促，受凉感冒常为诱因，冬春季多发；查体体温38.8，双肺可闻及湿罗音及散在哮鸣音；辅助检查血常规：WBC 9.40109/l, N86.24%； 既往发作时曾抗炎治疗有效。 （2）慢性阻塞性肺气肿：老年男性，病程长，有长期吸烟史；反复咳嗽、咳白色泡沫痰30余年，并伴活动后气促；查体双侧肋间隙增宽，双肺叩诊呈过清音，双肺呼吸音减弱，心音低钝。（3）慢性肺源性心脏病：老年男性，有长期吸烟史；反复咳嗽、咳痰、活动后气促30余年，伴间断双下肢水肿7年；查体颈静脉充盈，双肺可闻及湿罗音及散在哮鸣音，心率96次/分，心音低钝，双下肢轻度凹陷性水肿。（4）型呼吸衰竭：老年男性，有长期吸烟史；反复咳嗽、咳痰、活动后气促30余年；查体双侧肋间隙增宽，双肺呼吸音减弱，双肺可闻及湿罗音及散在哮鸣音；辅助检查血气分析(未吸氧)：PH7.344,PCO2 51.3mmHg, PO2 55mmHg，HCO-3 21.6mmol/L,SO2 90.6%。三、 鉴别诊断（5分）（1）支气管哮喘（2）支气管扩张（3）肺结核（4）肺癌（5）其他原因所致呼吸气腔扩大（如代偿性肺气肿、老年性肺气肿、先天性肺气肿等）四、进一步辅助检查（2分）（1）x线检查 ：胸片或胸CT；（2）呼吸功能检查；（3）痰液检查；（4）心电图及超声心动图检查；（5）其他：血液电解质，肝、肾功能，大、小便常规，腹部超声。 五、治疗原则（3分）（1）教育和劝导患者戒烟，脱离环境粉尘、刺激性气体；（2）支气管舒张药（2肾上腺素受体激动剂，抗胆碱药，茶碱类）（3）控制性吸氧；（4）祛痰、止咳；（5）抗生素控制感染；（6）糖皮质激素；（7）纠正心功能衰竭；（8）维持水、电解质平衡紊乱，营养支持；（9）纠正呼吸衰竭，必要时机械通气。病例分析题十 患者女性，48岁，因“间断咳嗽，右胸痛2月，加重伴发热，痰中带血1周”入院。 于2月前无明显诱因出现咳嗽，咳少量白色粘液痰，伴右胸痛，呈牵扯样疼痛，与呼吸、体位无关，无活动后气促，无潮热、盗汗，无心慌、心悸，无恶心、呕吐、腹泻。自行服用“感冒药”及“消炎药”等治疗，未予重视。约1周前咳嗽加重，仍为白色粘痰，伴发热，体温38-38.5，无明显时间规律，并出现痰中带血，为鲜红色，平均每天约 5-6口，再次自行服用“消炎药”后无缓解，为进一步诊治入院。患病以来，精神、饮食尚可，睡眠稍差，大、小便正常，体重无下降。 患者为工人，否认疫水、疫源接触史，否认毒物及放射性物质沾染史，否认“SARS”及禽流感病人接触史。无吸烟、饮酒嗜好。 查体：体温 38.2，脉搏88次min，呼吸20次min，血压 11570mmHg。营养中等，神志清楚。皮肤黏膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。咽部无充血，扁桃体无肿大。气管居中，胸廓对称，双侧呼吸动度一致，右上肺稍叩浊，可闻及少许细湿罗音，左肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。心率88次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平坦，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。辅助检查：胸片：右肺上叶尖段片状模糊阴影伴空洞形成，血常WBC5.13109/L, N 55.90%,HB 109.2g/L,PLT429109/L。答案及评分标准 一、病例特点总结归纳准确，条理清晰（4分） 1中年女性，病程较长； 2主要表现间断咳嗽，右胸痛2月，加重伴发热，痰中带血1周； 3查体体温 38.2，皮肤黏膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。气管居中，胸廓对称，右上肺稍叩浊，可闻及少许细湿罗音，左肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。心率88次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平坦，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿； 4. 辅助检查胸片：右肺上叶尖段片状模糊阴影伴空洞形成，血常规WBC 5.13109/L, N 55.90%,HB 109.2g/ L,PLT429109/L； 5. 抗炎治疗症状缓解不明显。 二.诊断及诊断依据（6分） 1.诊断：右上肺结核 2.诊断依据 （1）中年女性，病程2月；（2）主要表现间断咳嗽，右胸痛，加重伴发热（低热为主），痰中带血1周；（3）体温 38.2，皮肤黏膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大，右上肺稍叩浊，可闻及少许细湿罗音，左肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。心率88次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平坦，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。（4）辅助检查胸片提示病变位于右肺上叶尖段，为片状模糊阴影伴空洞形成，血常规WBC 5.13109/L, N 55.90%,HB 109.2g/ L,PLT429109/L；（5）抗炎治疗症状缓解不明显。 三. 鉴别诊断（5分） （1）右上肺炎 （2）右上肺癌 （3）右上肺脓肿 （4）支气管扩张 四、进一步辅助检查（2分） （1）胸部CT； （2）痰液检查：抗酸染色，必要时痰液细菌培养； （3）PPD试验； （3）纤维支气管镜检查：活检或肺泡灌洗； （4）其他：血沉，血液电解质，肝、肾功能，大、小便常规，心电图，腹部超声，必要时癌胚抗原（CEA）检查。 五、治疗原则（3分） （1）化学药物治疗 肺结核化学治疗的原则是早期、规律、全程、适量、联合。整个治疗方案分强化和巩固两个阶段。初治涂阳肺结核治疗方案（或初治涂阴有空洞形成或粟粒型肺结核） 每日用药方案 强化期:异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，顿服，2个月。巩固期:异烟肼、利福平，顿服，4个月。简写为:2HRZE/4HR。 间歇用药方案 强化期:异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，隔日一次或每周3次,2个月。巩固期:异烟肼、利福平，隔日一次或每周3次，4个月。简写为:2H3R3Z3E3/4H3R3。 （2）对症治疗退热；止痛；止血：一般少量咯血，多以安慰患者、消除紧张、卧床休息为主，可用氨基己酸、氨甲苯酸 (止血芳酸)、酚磺乙胺 (止血敏)、卡络柳钠 (安络血)等药物止血。大咯血时先用垂体后叶素5l0U加入25%葡萄糖液40m1中缓慢静脉注射，一般为15一20分钟，然后将垂体后叶素加入5%葡萄糖液按0.lU/(kgh)速度静脉滴注。对支气管动脉破坏造成的大咯血可采用支气管动脉栓塞法。在大咯血时，患者突然停止咯血，并出现呼吸急促、面色苍白、口唇发组、烦躁不安等症状时，常为咯血窒息，应及时抢救。置患者头低足高45的俯卧位，同时拍击健侧背部，保持充分体位引流，尽快使积血和血块由气管排出，或直接刺激咽部以咳出血块。有条件时可进行气管插管，硬质支气管镜吸引或气管切开。病例分析题十一男性，65岁，因反复咳嗽、咯痰25年，伴劳力性气促5年，加重3天伴左侧胸痛1小时入院。 患者25年前于受凉感冒后出现咳嗽、咯白色痰，不伴有发热、咯血和胸痛。未重视，2月后逐渐缓解，以后常于冬春季节受凉感冒后或天气转冷后咳嗽、咯痰，每年持续2-3个月不等，早晚明显，间断服用消炎止咳等药物可好转。近5年逐渐出现劳力性气促，近2年走平路也感呼吸