胰腺炎ppt13643

急性胰腺炎AcutePancreatitis AP 概述 临床 急性上腹痛 血淀粉酶或脂肪酶增高 定义 多种病因导致胰腺组织自身消化所致的胰腺水肿 出血及坏死等炎性损伤 病情 轻重不一 多数患者病情轻 预后好 少数患者可伴发多器官功能障碍及胰腺局部并发症 死亡率高 药物 十二指肠降段疾病 酒精 胆道疾病 其他 感染及全身炎症反应 代谢障碍 手术与创伤 病因 胰管阻塞 病因一 胆石症及胆道感染是急性胰腺炎的主要病因 由于在解剖上大约70 80 的胰管与胆总管汇合成共同通道开口于十二指肠壶腹部 一旦结石 蛔虫嵌顿在壶腹部 胆管内炎症或胆石移行时损伤Oddi括约肌等 将使胰管流出道不畅 胰管内高压 共同通道学说 胆道疾病 病因 病因二 乙醇通过刺激胃酸分泌 使胰泌素与缩胆囊素 CCK 分泌 促使胰腺外分泌增加 刺激Oddi括约肌痉挛和十二指肠乳头水肿 胰液排出受阻 使胰管内压增加 长期酒癖者常有胰液内蛋白含量增高 易沉淀而形成蛋白栓 致胰液排出不畅 酒精 病因三 胰管结石 蛔虫 狭窄 肿瘤 壶腹周围癌 胰腺癌 等均可引起胰管阻塞和胰管内压增高 使胰管小分支和胰腺泡破裂 胰液与消化酶渗入间质 引起急性胰腺炎 胰腺分裂症 系胰腺胚胎发育异常 即主 副胰管在发育过程中未能融合 大部分胰液经狭小的副乳头引流 容易发生引流不畅 导致胰管内高压 胰管阻塞 病因三 病因四 如球后穿透溃疡 临近十二指肠乳头的憩室炎等可直接波及胰腺 十二指肠降段疾病 病因五 腹腔手术特别是胰胆或胃手术 腹部钝挫伤等可损伤胰腺组织 导致胰腺严重血液循环障碍 均可引起急性胰腺炎 内镜逆行胰胆管造影术 ERCP 插管时导致的十二指肠乳头水肿或注射造影剂压力过高等 也可引发本病 手术与创伤 病因六 高甘油三酯血症 11 3mmol l 与急性胰腺炎有病因学关联 可能与脂球微栓影响微循环及胰酶分解甘油三酯至毒性脂肪酸损伤细胞有关 因高甘油三酯血症也常出现于严重应激 炎症反应时 因此 在急性胰腺炎伴有高甘油三酯血症时 应注意其是因还是果 代谢障碍 病因六 甲状旁腺肿瘤 维生素D过多等所致高钙血症 均可引起胰管钙化促进胰酶提前活化而促发本病 代谢障碍 病因七 噻嗪类利尿药 硫唑嘌呤 糖皮质激素 磺胺类等药物可促发急性胰腺炎 多发生在服药最初的2个月 与剂量无明确相关 药物 病因八 感染及全身炎症反应 急性流行性腮腺炎 传染性单核细胞增多症 科萨奇病毒感染 Echo病毒感染 肺炎衣原体感染 病因九 各种自身免疫性的血管炎 胰腺主要血管栓塞等血管病变可影响胰腺血供 由于胰腺血供受阻需超过50 才可能导致急性胰腺炎 因此这一病因在临床相对少见 遗传性急性胰腺炎罕见 是一种80 外显率的常染色体显性遗传病 其发病被认为是阳离子胰蛋白酶原基因突变所致 少数病因不明者称为特发性急性胰腺炎 其他 病因九 急性胰腺炎常见病因分别为 胆源性 酗酒及高脂血症 而最近的研究显示 近五年来 2010 2015 我国急性胰腺炎的病因占比 高脂血症 18 2 已超过酗酒 13 5 位居第二 这与国人膳食结构改变关系重大 1 其他 一 急性胰腺炎 LOGO 1 急性水肿型 较多见 病变可累及部分或整个胰腺 以尾部多见 胰腺肿大 充血 水肿和炎性细胞浸润 可有轻微局部坏死 病理 2 急性出血坏死型 相对较少 胰腺内有灰白色或黄色斑块的脂肪组织坏死 出血严重者 胰腺呈棕黑色并伴有新鲜出血 坏死灶外周有炎症细胞浸润 常见静脉炎和血栓 此外尚可有胰腺脓肿 假性囊肿等 急性水肿型可发展为急性出血坏死型 但部分出血坏死型在起病初期即发生出血及坏死 重症急性胰腺炎 由于炎症波及全身 可有其他脏器如小肠 肺 肝 肾等脏器的炎症病理改变 由于胰腺大量炎性渗出 常有胸 腹水等 病理 发病机制 各种致病因素导致胰管内高压 腺泡细胞内钙离子水平显著上升 溶酶体在腺泡细胞内提前激活酶原 大量活化的胰酶消化胰腺自身 临床表现 急性腹痛 常较剧烈 多位于中左上腹 甚至全腹 部分患者腹痛向背部放射 患者病初可伴有恶心 呕吐 轻度发热 常见体征 中上腹压痛 肠鸣音减少 轻度脱水貌 轻症急性胰腺炎 临床表现 在上述症状基础上 腹痛持续不缓解 腹胀逐渐加重 可陆续出现表4 18 1列出的部分症状 体征及胰腺局部并发症 器官功能障碍可在起病的早期出现 常用急性生理慢性健康 评分 APACHE 来描述其发展过程中病情严重程度 重症急性胰腺炎 临床表现 临床表现介于轻症与重症之间 在常规治疗基础上 器官衰竭多在48小时内恢复 恢复期出现胰瘘或胰周脓肿等局部并发症 中度重症急性胰腺炎 临床表现 临床表现 临床表现 胰腺局部并发症 急性胰腺炎致胰管破裂 胰液从胰管漏出 7天 即为胰瘘 胰内瘘包括胰腺假性囊肿 胰性胸腹水及胰管与其他脏器间的瘘 胰液经腹腔引流管或切口流出体表 为胰外瘘 1 胰瘘 胰腺局部并发症 1 胰瘘 胰腺局部并发症 胰腺假性囊肿多在SAP病程4周左右出现 初期为液体积聚 无明显囊壁 此后由肉芽或纤维组织构成的囊壁缺乏上皮 与真性囊肿的区别所在 囊内无菌生长 含有胰酶 假性囊肿形态多样 大小不一 容积可波动于10 5000ml 囊肿可以延伸至横结肠系膜 肾前 肾后间隙以及后腹膜 囊肿大时 可有明显腹胀 肠梗阻等症状 一般假性囊肿 5cm时 6周内约50 可自行吸收 1 胰瘘 胰腺局部并发症 胰腺内 胰周积液或胰腺假性囊肿感染 发展为脓肿 患者常有发热 腹痛 消瘦及营养不良症状 2 胰腺脓肿 胰腺局部并发症 胰腺假性囊肿压迫和炎症 导致脾静脉血栓形成 继而脾大 胃底静脉曲张 破裂后可发生致命性大出血 3 左侧门静脉高压 辅助检查 一 诊断胰腺炎的重要标志物 1 淀粉酶急性胰腺炎时 血清淀粉酶在起病后2 12小时开始升高 48小时开始下降 持续3 5天 由于唾液腺也可产生淀粉酶 当患者无急腹症而有血淀粉酶升高时 应考虑其来源于唾液腺 胰源性胸 腹水和假性囊肿中的淀粉酶常明显增高 辅助检查 一 诊断胰腺炎的重要标志物 2 脂肪酶 血清脂肪酶于起病后24 72小时开始升高 持续7 10天 其敏感性和特异性均略优于血淀粉酶 辅助检查 一 诊断胰腺炎的重要标志物 胆石症 胆囊炎 消化性溃疡等急腹症时 上述两种胰酶的血清水平也可升高 但通常低于正常值的2倍 故两种胰酶超过正常值3倍才可诊断急性胰腺炎 此外 血清淀粉酶 脂肪酶的高低与病情程度无确切关联 部分患者的两种胰酶可不升高 辅助检查 三 了解胰腺等脏器形态改变 1 腹部超声 是急性胰腺炎的常规初筛影像学检查 因常受胃肠道积气的干扰 对胰腺形态观察常不满意 但可探测胆囊及胆管情况 是胰腺炎胆源性病因的初筛方法 当胰腺发生假性囊肿时 常用腹部超声诊断 随访及协助穿刺定位 辅助检查 三 了解胰腺等脏器形态改变 2 腹部CT 平扫有助于确定有无胰腺炎 胰周炎性改变及胸 腹腔积液 增强CT有助于确定胰腺坏死程度 一般应在起病一周左右进行 表4 18 3 辅助检查 急性胰腺炎CT评分 诊断 作为急腹症之一 应在患者就诊后48小时内明确诊断 寻找病因 诊断 一 确定急性胰腺炎 一般应具备下列3条中任意2条 急性 持续性中上腹痛 血淀粉酶或脂肪酶 正常值上限3倍急性胰腺炎的典型影像学改变 2 诊断 二 确定MAP SMAP及SAP 诊断 三 寻找病因 住院期间应努力使大部分患者的病因得以明确 尽早解除病因有助于缩短病程 预防SAP及避免日后复发 胆道疾病仍是急性胰腺炎的首要病因 可循表4 18 5归纳的步骤搜寻 应注意多个病因共同作用的可能 CT主要用于急性胰腺炎病情程度的评估 在胰胆管病因搜寻方面不及MRCP敏感 准确 故不适宜用于急性胰腺炎病因诊断 诊断 三 寻找病因 鉴别诊断 急性胰腺炎常需与以下疾病鉴别 1 胆石症 辅助检查 二 反映SAP病理生理变化的实验室检测指标 治疗 急性胰腺炎治疗的两大任务是 1 寻找并去除病因2 控制炎症 急性胰腺炎 即使是SAP 应尽可能采用内科及内镜治疗 临床实践表明 重症急性胰腺炎时经历大的手术创伤将加重全身炎性反应 增加死亡率 如诊断为胆源性急性胰腺炎 宜尽可能在本次住院期间完成内镜治疗或在康复后择期行胆囊切除术 避免今后复发 胰腺局部并发症可通过内镜或外科手术治疗 一 监护 从炎症反应到器官功能障碍至器官衰竭 可经历时间不等的发展过程 病情变化较多 应予细致的监护 根据症状 体征 表4 18 1 实验室检测 表4 18 2 影像学变化 表4 18 3 及时了解病情发展 高龄 肥胖 BMI 25 妊娠等患者是SAP的高危人群 采用APACHE 评分有助于动态评估病情程度 二 器官支持 1 液体复苏旨在迅速纠正组织缺氧 也是维持血容量及水 电解质平衡的重要措施 病情发展快的患者与胰周大量渗出有关 因此 如心功能容许 在最初的48小时静脉补液量及速度约200 250ml h 或使尿量维持在 0 5ml Kg h 补液不充分是SAP常见的原因之一 中心静脉压对指导补液量及速度有一定帮助 但急性胰腺炎时 因腹胀 麻痹性肠梗阻使腹腔压力异常升高而影响中心静脉压的准确性 二 器官支持 2 呼吸功能支持轻症患者可予以鼻导管 面罩给氧 力争使动脉氧饱和度 95 当出现急性肺损伤 呼吸窘迫时 应给予正压机械通气 并根据尿量 血压 动脉血PH等参数调整补液量 总液量宜 2000ml 且适当使用利尿剂 二 器官支持 3 肠功能维护导泻及口服抗生素有助于减轻肠腔内细菌 毒素在肠屏障功能受损时的细菌移位及减轻肠道炎症反应 胃肠减压有助于减轻腹胀 当患者没有胃内容物潴留时 可停止胃肠减压 早期营养支持有助于肠粘膜屏障的修复 二 器官支持 4 连续性血液净化当患者出现急性肾功能不全时 连续性血液净化通过选择或非选择性吸附剂的作用 清除体内有害的代谢产物或外源性毒物 达到净化血液目的 SAP早期使用 有助于清除部分炎症介质 有利于患者肺 肾 脑等重要器官功能改善和恢复 避免疾病进一步恶化 二 器官支持 此外 还应根据病情补充白蛋白 血浆或血浆代用品 维持血浆胶体渗透压 组织中乳酸堆积 代谢性酸中毒较常见 应积极补充碳酸氢钠 三 减少胰液分泌 1 禁食食物是胰液分泌的天然刺激物 起病后短期禁食 降低胰液分泌 减轻自身消化 三 减少胰液分泌 2 抑制胃酸分泌胃液也可促进胰液分泌 适当抑制胃酸可减少胰液量 缓解胰管内高压 三 减少胰液分泌 3 生长抑素及其类似物天然生长抑素由胃肠粘膜D细胞合成 它可抑制胰泌素和缩胆囊素刺激的胰液基础分泌 急性胰腺炎时 循环中生长抑素水平显著降低 可予外源性补充生长抑素250 500 g h 或生长抑素类似物奥曲肽25 50 g h 持续静脉滴注 四 镇痛 多数患者在静脉滴注生长抑素或奥曲肽后 腹痛可得到明显缓解 对严重腹痛者 可肌肉注射哌替啶止痛 每次50 100mg 由于吗啡可增加Oddi括约肌压力 胆碱能受体拮抗剂如阿托品可诱发或加重肠麻痹 故均不宜使用 五 急诊内镜或外科手术治疗 对胆总管结石性梗阻 急性化脓性胆管炎 胆源性败血症等胆源性急性胰腺炎应尽早行治疗性ERCP 图4 1 9 内镜下Oddi括约肌切开术 取石术 放置鼻胆管引流等既有助于降低胰管内高压 又可迅速控制感染 这种微创对因治疗的疗效肯定 创伤小 可迅速缓解症状 改善预后 缩短病程 节省治疗费用 避免急性胰腺炎复发 大部分患者可通过内镜治疗获得成功 少数患者或不具备内镜治疗条件的医院则需外科手术解除梗阻 五 急诊内镜或外科手术治疗 目前推荐腹腔镜下坏死组织清除术 其优点在于减少手术创伤及缩短术后恢复时间 减少病死率 3 六 预防和抗感染 急性胰腺炎本是化学性炎症 但在病程中极易感染 是病情向重症发展 甚至死亡的重要原因之一 其感染源多来自肠道 预防胰腺感染可采取 导泻清洁肠道 可减少肠腔内细菌过生长 促进肠蠕动 有助于维护肠粘膜屏障 可给予33 硫酸镁每次30 50ml 次或芒硝 在此基础上 口服抗生素可进一步清除肠腔内及已进入门静脉系统的致病菌 尽早恢复肠内营养 有助于受损的肠粘膜修复 减少细菌移位 六 预防和抗感染 胰腺感染后 应选择针对革兰阴性菌和厌氧菌的 能透过血胰屏障的抗生素 如喹诺酮类或头孢类联合抗厌氧菌的甲硝唑 严重败血症或上述抗生素无效时应使用亚胺培南等 此外 如疑有真菌感染 可经验性应用抗真菌药 七 营养支持 对于MAP患者 在短期禁食期间可通过静脉补液提供能量即可 SAP时 在肠蠕动尚未恢复前 应先予肠外营养 每日补充能量32kcal kg d 肥胖和女性减10 热氮比以100 1g或氨基酸1 2g kg d 为宜 根据血电解质水平补充钾 钠 氯 钙 镁 磷 注意补充水溶性和脂溶性维生素 采用全营养混合液方式输入 七 营养支持 目前普遍认为 对于肠道功能正常 无梗阻状况的AP患者均应开展早期肠内营养 EN 对于SAP患者可于胃镜下留置空肠营养管行EN 不会加剧胆囊收缩素和胰泌素的分泌以及胰腺损伤的进展 4 5 八 择期内镜 腹腔镜或手术去除病因 胆总管结石 胰腺分裂 胰管先天性狭窄 胆囊结石 慢性胰腺炎 壶腹部周围癌 胰腺癌等多在急性胰腺炎恢复后择期手术 尽可能选用微创方式 九 胰腺局部并发症 1 胰腺和胰周坏死组织继发感染通常发生在急性胰腺炎发作2周后 少部分患者可在发病后1周即出现明显的感染表现 继发感染的临床表现有 体温 38 5度 白细胞 1 6x109 L 腹膜炎体征明显 腹膜刺激征范围超过腹部两个象限 若腹膜后间隙有感染 可表现为腰部明显压痛 甚至可出现腰部丰满 皮肤发红或凹陷性水肿 九 胰腺局部并发症 1 胰腺和胰周坏死组织继发感染 高度怀疑胰腺感染而证据不足时 可在CT引导下行胰腺或胰周穿刺 抽取物涂片查细菌或培养 若为阳性则有诊断价值 在充分抗生素治疗后 若脓肿不能吸收 可行腹腔引流或灌洗 如果仍不能控制感染 应施行坏死组织清除和引流手术 九 胰腺局部并发症 2 腹腔间隔室综合征即急性胰腺炎导致腹部严重膨隆 腹壁高度紧张 伴有心 肺 肾功能不全 多数患者可通过对因 抗炎 器官支持等治疗逐渐缓解 少数患者需要开腹减压手术 九 胰腺局部并发症 3 胰腺假性囊肿 4cm的囊肿几乎均可自行吸收 6cm者或多发囊肿则自行吸收的机会较小 在观察6 8周后 若无缩小和吸收的趋势 需要引流 其方式包括 经皮穿刺引流 内镜引流 外科引流 十 患者教育 1 在急性胰腺炎早期 应与患者共同