天门市城镇职工基本医疗保险参保人员意外伤害保险和意外伤害医疗保险试行办法.doc

天门市城镇职工基本医疗保险参保人员意外伤害保险和意外伤害医疗保险试行办法天门市城镇职工基本医疗保险参保人员意外伤害保险和意外伤害医疗保险试行办法 总 则第一条为进一步完善城镇职工多层次医疗保障体系，解决基本医疗保险参保职工意外伤害保险及意外伤害医疗保障问题，特制定本办法。第二条本办法所称意外伤害保险和意外伤害医疗保险，是指市医疗保险局作为投保人，以参加市城镇职工基本医疗保险的参保职工（以下简称参保职工）作为被保险人，集体向作为保险人的商业保险公司投保团体人身意外伤害保险及附加团体意外伤害医疗保险，其发生的意外伤害身故或致残保险金以及医疗费用，由商业保险公司负责赔付的商业医疗保险。第三条本办法所称意外伤害是指遭受外来的、突发的、非本意、非疾病的使参保职工身体受到伤害的客观事件。第四条本办法保险范围是指企业职工的非工伤意外伤害和按政策规定未参加工伤保险的行政事业单位职工的工伤和非工伤意外伤害。保险费的缴纳第五条本保险保险费缴费标准为参加城镇职工基本医疗保险并享受待遇的人员每人每年20元，费用从基本医疗保险统筹基金列支，由市医疗保险局统一向商业保险公司缴纳。就 医 管 理第六条参保职工发生意外伤害时，持参保职工医疗保险证及身份证复印件到市医疗保险定点医疗机构就医，治疗终结医疗费用结算后，由市医疗保险局报商业保险公司赔付，商业保险公司根据费用清单和实际勘查情况作出有关赔付的决定。门诊就医时，参保职工治疗终结费用结算后，凭相关资料向市医疗保险局申报，市医疗保险局初审后报商业保险公司赔付。赔付资金商业保险公司每月25日与市医疗保险局结算。第七条参保职工因意外伤害到市医疗保险定点医疗机构住院治疗，定点医疗机构、参保职工本人或其亲友应在7个工作日内通知市医疗保险局和商业保险公司，市医疗保险局和商业保险公司一并进行核实（简称报案），定点医疗机构并及时填写天门市城镇职工基本医疗保险参保职工意外伤害住院登记表，在5个工作日内报市医疗保险局备案。由于备案和报案延迟并自事故发生之日起计算超过12个工作日的，商业保险公司不予立案赔付，但因不可抗力导致的延迟除外。第八条参保职工因意外伤害在异地住院治疗的，应由本人或其亲友在7个工作日内通知市医疗保险局和商业保险公司，市医疗保险局和商业保险公司一并进行核实（简称报案），参保职工本人或其亲友在5个工作日内报市医疗保险局备案。由于备案和报案延迟并自事故发生之日起计算超过12个工作日的，商业保险公司不予立案赔付，但因不可抗力导致的延迟除外。第九条参保职工因意外伤害到非医疗保险定点医疗机构急救治疗，应由本人或其亲友在24小时内通知市医疗保险局和商业保险公司，市医疗保险局和商业保险公司一并进行核实（简称报案），并且待病情稳定后要继续治疗的，必须转入基本医疗保险定点医疗机构治疗。由于报案延迟并自事故发生之时起计算超过24小时的，商业保险公司不予立案赔付，但因不可抗力导致的延迟除外。第十条参保职工因意外伤害未经医疗机构治疗死亡的，须在7个工作日内由其亲友通知市医疗保险局和商业保险公司，市医疗保险局和商业保险公司一并进行核实（简称报案），由于报案延迟并自事故发生之时起计算超过7个工作日的，商业保险公司不予立案赔付，但因不可抗力导致的延迟除外。保 险 责 任第十一条参保职工意外伤害保险和意外医疗保险的就医管理、赔付范围按城镇职工基本医疗保险制度的有关规定执行。对符合基本医疗保险规定的医疗费用，商业保险公司按规定进行赔付，对不符合规定部分的医疗费用，由参保职工自付。第十二条本保险意外死亡与残疾保险金额最高为每人每年15000元。参保职工自意外伤害发生之日起180日内以该次伤害为直接原因死亡，商业保险公司按保险金额给付死亡保险金15000元。参保职工在保险期间内发生意外伤害导致残疾，商业保险公司按保险金额与该项身体残疾所对应的给付比例给付残疾保险金，意外伤害致残给付达到保险金额为止。给付比例按照中国人民银行人身保险残疾程度与保险金给付比例表中规定的保险金给付比例。参保职工因意外伤害致残，治疗终结或治疗未终结但意外伤害达到180天，应向市医疗保险局申请，由市医疗保险局组织专家对参保职工进行意外伤害残疾等级鉴定，申请截止日为意外伤害发生之日起第190天，逾期不再受理。第十三条参保职工因意外伤害在基本医疗保险定点医疗机构接受治疗，对于符合天门市基本医疗保险政策规定的医疗费用，商业保险公司在一个保险年度内累计最高赔付住院和门诊的意外医疗保险金额为7000元。其中参保职工门诊发生的意外伤害医疗费用，在一个保险年度内，最高赔付500元。赔付标准为：100元以下部分免赔，100元以上部分按80%的比例赔付。第十四条参保职工在住院治疗到保险期满仍未结束的，商业保险公司继续承担保险责任，最长至意外伤害发生之日起第180天，期间如累计给付金额达到保险金额，保险责任终止。商业保险公司赔付的意外医疗费用归基本医疗保险基金所有。第十五条参保职工意外死亡或残疾保险金受益人均为参保职工的法定受益人。责 任 免 除第十六条因下列情形之一，造成参保职工死亡、残疾，商业保险公司不负给付死亡或残疾保险金责任：（一）参保职工违法、犯罪或拒捕；（二）参保职工殴斗、醉酒、自杀、故意自伤及服用、吸食、注射毒品；（三）参保职工受酒精、毒品、管制药品的影响而发生的意外；（四）参保职工酒后驾驶、无照驾驶及驾驶无有效行驶证的机动交通工具；（五）参保职工流产、分娩；（六）参保职工医疗事故；（七）参保职工未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；（八）参保职工从事潜水、跳水、攀岩、探险、武术、蹦极、摔跤、特技、赛马、赛车等高风险运动和活动；（九）因意外伤害、自然灾害事故以外的原因失踪而被法院宣告死亡的（按政策规定未参加工伤保险的行政事业单位参保职工除外）；（十）战争、军事行动、暴乱或武装叛乱；（十一）核爆炸、核辐射或核污染；（十二）因工伤造成参保职工死亡、残疾（按政策规定未参加工伤保险的行政事业单位参保职工除外）。第十七条 因下列情形之一，商业保险公司不负给付医疗保险金责任：（一）符合本办法第十六条情形之一；（二）非因意外伤害事故而发生的医疗费用；（三）用于矫形、整容、美容、心理咨询、器官移植或修复、安装及购买残疾用具（如轮椅、假肢、助听器、假眼、配镜等）的费用；（四）参保职工体检、疗养、功能性康复、妊娠、流产及分娩费用（治疗性康复除外）；（五）参保职工在非定点医疗机构治疗的费用（急救费用除外）；（六）参保职工在治疗期内支付的交通费、食宿费、生活补助费、误工补贴费、专人护理费；（七）参保职工医疗费用中依法应由第三者赔偿的费用（第三者无法赔偿的除外）； （八）参保职工因工伤发生的各种医疗费用（按政策规定未参加工伤保险的行政事业单位参保职工除外）。