中国高血压防治指南基层版解读.ppt

中国高血压防治指南 解读 2012基层版 江苏省人民医院心内科徐东杰2012年4月 主要内容 基层版指南出台的背景和意义基层版指南的主要内容解读考核评估标准如何遵循基层版指南 全球高血压状况 WHO 全球10亿高血压患者 中国2亿人 全球710万人由于血压升高而过早死亡 中国150万人 亚太队列表明66 心脑血管病发生与高血压有关中国每年300万人死于心血管病全国高血压人群知晓率30 治疗率25 控制率6 我国高血压的负担 全国2亿高血压患者 每10个成人中有2人是高血压 全国每年由于血压升高而过早死亡150万人中国每年300万人死于心血管病 其中一半与高血压有关亚太队列表明66 心脑血管病发生与高血压有关顾东风报道2005年我国233万人由高血压过早死亡 77 全国每年高血压医药费400亿元高血压占慢性病门诊就诊人数的41 居首位 2003年心血管病医疗费用 亿元 病种门诊住院合计高血压27987366冠心病133131264脑卒中207199405肺心病292150风心病231134糖尿病9474168 中国每年新增加高血压病患者1000万每5个成年人中就有1人是高血压患者2006年中国高血压人数约为2亿 中国心血管病报告2006 中国居民营养与健康状况调查报告2002 综合报告 中国高血压患病人数多 知晓 治疗 控制率低 主要心血管疾病现患人数 脑卒中700万心肌梗死200万心力衰竭400万肺心病500万风心病250万 中国心血管病报告2005 心血管疾病是头号杀手 我国约80 的城市居民和70 的农村居民死于心脑血管疾病 恶性肿瘤和呼吸系统疾病 仅心脑血管疾病每年导致300万人死亡 占全部死亡原因的40 左右 是我国居民的头号杀手 主要心血管疾病死亡 主要心血管疾病医疗费用 2003年我国心血管疾病的直接医疗费用高达1300亿元人民币 占同期我国医疗总费用和卫生总费用的比例分别为22 65 和19 74 中国心血管病报告2005 冠心病治疗全国冠心病介入性治疗病例数注册登记情况 例 医疗费增长速度 中国心血管病报告2005 心血管病事件链 危险因素血脂异常高血压糖尿病吸烟肥胖 中心性肥胖 心室扩大 动脉粥样硬化和左心室肥厚 冠心病 心肌缺血 冠脉血栓形成 心肌梗塞 脑卒中 终末期心脏病 心力衰竭 心源性猝死 重塑 心律失常和心肌坏死 VictorDzau BraunwaldE 1991 造成的全球心血管疾病负担的6个主要危险因素 WHO 归因危险度 SBP 115mmHg45 胆固醇 3 8mmol L28 水果和蔬菜21kg m215 烟草12 不活动11 收缩压大于115mmHg45 胆固醇超过3 8mmol L28 烟草12 AreaproportionaltopopulationattributablefractionforglobalDALYs overlapapprox proportionaltojointeffects 中国35 64岁人群队列人群31728人 1992 2002 基线血压 mmHg 与10年总心血管事件发病的相对危险 RR SBP 110110 120 130 140 150 160 170 180 DBP 7575 80 85 90 95 100 105 110 人数比例 21202111135423 RR 高血压的危害 缺血性卒中 TIA 冠心病心绞痛心肌梗死 下肢动脉梗塞肢体干性坏疽 高血压患者与无高血压病史者相比 中风危险增加4倍冠心病风险至少增加1 3倍心力衰竭危险性增加6倍 2005 中国高血压防治指南 高血压的危害 血压水平升高 基层医生 高血压防治的主力军 大医院 2000万 农村 1 2亿 城镇社区 6000万 90 的高血压患者在社区和乡村基层是高血压防治的主战场 10 超重 肥胖 高血压 高胆固醇 2003JNC7 积极有效的降压可以减少心脑血管事件的发生 抗高血压治疗 50 35 45 20 25 MI Stroke CHF 0 20 40 60 单纯收缩压升高 脑卒中 冠心病 总死亡 心血管死亡 非心血管死亡 致死和致残事件 死亡率 收缩压和舒张压均升高 脑卒中 冠心病 总死亡 心血管死亡 非心血管死亡 致死和致残事件 死亡率 降压治疗的临床获益 ESH ESCHypertensionGuidelines JHypertens 2003 0 01 0 01 0 001 NS 0 001 0 001 0 02 0 01 NS 0 001 高血压患病率持续增长 中国心血管病报告 2007 15岁以上 国人高血压患者知晓率 治疗率和控制率1991 2000 2002比较 TaoSC etal ChinMJ 1995 108 483 489GuDF etal Hypertension 2002 40 920 927中国居民营养与健康状况调查报告 人民卫生出版社 高血压患者知晓率 治疗率和控制率中国与美国比较 1991 2000 中国 美国 高血压社区规范化管理 HCC的主要内容 规范化健康教育规范化检出高血压 评估 危险分层规范化分级管理 随访 检查 规范化治疗 非药物疗法药物治疗 长期平稳降压规范化测量血压规范化考核 评价效果 BloodFatinRuralPopulation MorbidityofdyslipidemiainRuralPopulation dyslipidemiaTC 5 2mmol L LDL C 3 64mmol L TG 1 7mmol L MorbidityofHypertensionaccordingtoage age Standardmorbidityofhypertensionis27 4 formaleand20 6 forfemale Morbidityofmetabolicsyndromeinruralpopulation HCC 高血压社区管理后血压控制率 首钢地区控制高血压心脑血管病标化发病率 1 10万 年 CHIEF研究阶段结果 2009 12 两组8周时的双期血压控制率均超过70 未加其他药 治疗1年血压控制率均超过85 Controlrate weeks 80 70 CCB 替米沙坦 CCB 利尿剂 TO 2009 12 15 卫生部2010年卫生工作要点 新医改 卫生部网站 开展慢性病及相关危险因素监测 推广慢性病基层防治指南 推动规范化管理 国务院关于医药卫生体制改革近期重点实施方案 2009 2011年 明确规定 制定基本公共卫生服务项目 明确服务内容 从2009年开始 为高血压 糖尿病人群提供防治指导服务 2009基层版指南 四大特点 2009基层版指南 的组成 7大版块 11个附件 高血压基本概念血压测量规范影响预后的因素我国常用口服抗高血压药物表基层常用口服降压药的名称 使用方法 适应证 禁忌证及不良反应特殊人群高血压处理高血压基层防治参考方案不同人群健康教育内容参考表高血压患者分级管理随访记录表高血压分级管理汇总表基层高血压防治管理流程图 高血压的检出高血压的诊断与评估高血压的治疗高血压的预防和教育高血压的管理社区高血压患者的双向转诊基层高血压防治工作考核评估 高血压的诊断评估 高血压基本定义高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性心血管损害的疾病 是最常见的慢性病 是心脑血管病最主要的危险因素 经非同日 一般间隔2周 三次测量 血压 140和 或 90mmHg 可考虑诊为高血压 初诊高血压的检查评估 1 病史采集病史个人史既往史家族史社会心理因素 体格检查年龄 性别测血压 老年人坐立位测身高体重 腰围心率 心律大动脉搏动 血管杂音 初诊高血压的检查评估 2 实验室检查基本要求 尿常规 血钾 血红蛋白常规要求 血常规 血肌酐 空腹血脂 血糖 尿酸 心电图 眼底 超声心动图必要时检查 颈动脉超声 尿蛋白 尿微蛋白 胸片 PWV靶器官损害表现心脏 心悸 胸痛 心杂音 下肢肿脑和眼 头晕 视力下降 感觉和运动异常肾脏 多尿 血尿 泡沫尿 腹部肿块周围血管 间歇性跛行 四肢血压 脉搏 足背动脉搏动 在诊断高血压和确定治疗方案之前 必须用标准的测量方法进行测量 至少经过两次不同日血压测量 每次测量三次 取其平均值 并经一定时期的观察 达到诊断标准 方可诊断 曾确诊为高血压 现服用降压药 血压值虽正常 仍为高血压 排除继发性高血压 诊断高血压时注意事项 排除继发性高血压 继发性高血压占高血压总数的5 10 常见继发性高血压 肾脏病肾动脉狭窄原发性醛固酮增多症嗜铬细胞瘤大动脉疾病药物引起的高血压 以下几种情况应警惕继发性高血压的可能 发病年龄小于30岁 高血压程度严重 达3级以上 血压升高伴肢体肌无力或麻痹 周期性发作 或低血钾 夜尿增多 血尿 泡沫尿或有肾脏疾病史 阵发性高血压 发作时伴头痛 心悸 皮肤苍白及多汗等 下肢血压明显低于上肢 双侧上肢血压相差20mmHg以上 降压效果差 不易控制 排除继发性高血压 血压水平的定义和分级 级别收缩压 mmHg 舒张压 mmHg 正常血压 120和 80正常高值120 139和 或80 89高血压 140和 或 901级高血压 轻度 140 159和 或90 992级高血压 中度 160 179和 或100 1093级高血压 重度 180和 或 110单纯收缩期高血压 140和 90注 本表与2005 中国高血压防治指南 相同 若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时 则以较高的级别为准 单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1 2 3级 高血压患者危险分层的评估指标 1 询问病史和简单体检 基本要求常规要求测量血压 分为1 2 3级 肥胖 BMI 28Kg m2或WC男 90cm 女 85cm 性别 年龄 正在吸烟 已知血脂异常 缺乏体力活动 早发心血管病家族史 脑血管病病史 心脏病病史 周围血管病 肾脏病 糖尿病 基本要求 最低要求完成的简单体检和问诊 乡村卫生所 社区卫生服务站 高血压患者危险分层的评估指标 2 实验室检查基本要求常规要求空腹血糖 7 0mmol L 心电图 左室肥厚 血肌酐 男 115umol L 1 3mg dL 女 107umol L 1 2mg dL 尿蛋白 尿微量白蛋白 30mg 24h 或白蛋白 肌酐比 空腹血脂 TC 5 7mmol L LDL L 3 6mmol L HDL C 1 0mmol L TG 1 7mmol 眼底 X线胸片 超声 颈动脉内膜增厚或斑块 心脏左室肥厚 动脉僵硬度 PWV 12m s 其它必要检查 选择性检查项目 应当检查项目 常规检查 社区卫生中心 根据心血管总体危险量化估计预后危险度分层表 血压 mmHg 其它危险因素 1级高血压2级高血压3级高血压靶器官损害SBP140 159SBP160 179SBP 180和疾病史或DBP90 99或BP100 109或DBP 110 无其它危险因素低危中危高危 1 2个危险因素中危中危高危 3个危险因素 高危高危高危靶器官损害并存的临床疾患注 SBP为收缩压 DBP为舒张压 本基层指南将 中国高血压指南 2005年修订版 的高危和很高危分层合并为高危 简化危险分层项目内容 简化危险分层 初诊或转诊来的高血压评估处理 1 初诊高血压 初诊的3级高血压 立即药物治疗 可疑急症的转上级医院 2周内多次测量血压初诊的1 2级高血压 伴头晕 小剂量单药治疗 未伴症状 随访观察4 12周 4 12周内多次测量血压2转诊来的高血压 了解基本情况 血压达标 维持治疗 血压未达标 测量血压 查明原因 调整治疗药 原药加量或两种药联合 换药 初诊高血压的评估干预流程 诊室或 家庭 多次测血压 诊室或 家庭 多次测血压 高血压治疗的两大手段 生活方式干预 高血压治疗目标 高血压治疗主要目标是血压达标 以便最大限度地降低心脑血管病发病率及死亡率 个体化目标血压 在治疗高血压的同时 干预患者检查出来的所有危险因素 并适当处理病人同时存在的各种临床情况 降压需长期达标 降压达标标准普通高血压患者血压降至140 90mmHg以下 老年 65岁 高血压患者的血压降至150 90mmHg以下 年轻人或糖尿病 脑血管病 稳定性冠心病 慢性肾病患者血压降至130 80mmHg以下 如能耐受 以上全部患者的血压水平还可进一步降低 建议尽可能降至120 80mmHg以下 血压低限值降压治疗的血压低限值尚未确定 但冠心病或高龄患者舒张压低于60mmHg时应予以关注 如能耐受 以上全部患者的血压水平还可进一步降低 建议尽可能降至120 80mmHg以下 冠心病或高龄患者舒张压低于60mmHg时应予以关注 高血压治疗的目标血压 高危患者 非药物治疗的意义 一定程度上降低血压减少抗高血压药物的使用量最大程度地发挥抗高血压效果降低其它心血管危险因素 高血压非药物治疗 坚持预防为主非药物治疗有轻度降压作用具体内容 合理膳食限盐少脂适量运动控制体重戒烟限酒心理平衡 非药物治疗的适用范围 所有的高血压病人 尤其是有早发心血管病的其他危险 如脂肪代谢紊乱或糖尿病时就更要重视 高血压病的辅助治疗措施 非药物治疗内容 合理膳食控制体重进行有规律的体育锻炼戒烟减轻精神压力 保持平衡心理 行为危险因素 膳食不合理 行为危险因素 膳食不合理 高胆固醇血症年龄标化患病率 35 59岁人群 高胆固醇血症的知晓率 治疗率和控制率我国十省市35 74岁人群调查 超重和肥胖患病率的变化 行为危险因素 缺乏体力活动 行为危险因素 吸烟 中国烟草消费20世纪90年代达到高峰后 一直处于高位平台期 非药物疗法内容和目标 内容目标减少钠盐摄入每人每日食盐小于6克 合理饮食减少膳食脂肪 适量蔬菜水果每日1斤 规律运动每周3 5次中量运动 控制体重BMI 24kg m2 腰围男 90cm 女 85cm 戒烟坚决戒烟 限酒不提倡饮白酒 如饮酒 则每日白酒小于1两 葡萄酒小于2两 啤酒小于5两 心理平衡调节情绪 缓解压力 非药物治疗的作用 JNC7 高血压的药物治疗 血压是决定并发症最基本的因素 年 临床转归与降压幅度有关 研究 严格控制血压是预防心血管并发症的关键 高血压的诊断一旦确立 尽早进行降压治疗对于并发症的预防十分重要 高血压药物治疗高血压药物治疗的原则 小剂量开始多数终身治疗 避免频繁换药合理联合 兼顾合并症24小时平稳降压 尽量用长效药个体化治疗 常用降压药的种类 当前用于降压的药物主要有以下五类 钙拮抗剂血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 血管紧张素II受体拮抗剂 ARB 利尿药 受体阻滞剂低剂量复方制剂 降压药物联合治疗是提高现阶段血压控制达标率最重要的途径 联合治疗能有效干预多种升压机制 增强降压效应 延长降压作用时间 减少或抵销不良反应 保护靶器官 对血压水平较高或高危患者起始联合治疗有利于减少不良反应 有利于提供血压控制率 有利于尽早达标 初始联合治疗 血压未达标的 可增加原用药的剂量或加用小剂量其他种类降压药 将血压控制在目标水平 治疗中联合治疗 降压药物联合治疗的原则 利尿剂 受体阻滞剂 CCB 钙拮抗剂 ACEI 血管紧张素转换酶抑制剂 ARB 血管紧张素 受体拮抗剂 高血压药物治疗步骤 第一步 单药应用选择一种一线药物 从小剂量开始 逐步达到有效剂量 第二步 二联用药选择二种一线药物合用 各自从小剂量开始 逐步达到有效剂量 第三步 多联用药选择多种一线药物 从小剂量开始 逐步达到有效剂量 但单一用药仅使40 患者达标 联合用药可使60 80 的患者达标 JNC7 2级高血压以上或高于目标值20mmHg以上的患者 需联合用药 ESC ESH 对于血压水平在2 3级 危险分层属于高危的患者 起始治疗就应该选用联合治疗 高血压合并多种其他情况时 需要联合用药 固定复方制剂使用方便 有利于提高治疗依从性 如何使血压控制达标 通常需要2种或2种以上不同降压机制的药物联合治疗 联合治疗时 噻嗪类利尿剂能明显改善血压控制达标率 固定剂量联合制剂提高长期治疗依从性和持续性 有利于血压控制达标 联合用药方式 采取各药的按需剂量配比处方 其优点是可以根据临床需要调整品种和剂量采用固定配比复方 其优点是方便 有利于提高病人的依从性 传统复方制剂 复降片 降压0号 珍菊片 两种药物联合参考方案 实线表示证据支持或推荐使用的组合 虚线表示证据不足或必要时谨慎使用的组合 高血压初始小剂量单药或小剂量两种药联合治疗选用流程参考图 明确高血压 血压 160 100mmHg或 和 或 低危患者 部分中危患者 血压 160 100mmHg或 和 或 高危患者 伴心脑血管病或糖尿病 CADB C AA DC DC BF FC AA DC BC D C D AC A BA D C A DC A BA D 可再加其它降压药 如可乐定等 注 A ACEI或ARB B 小剂量 阻滞剂 C 钙拮抗剂 二氢吡啶类 D 小剂量噻嗪类利尿剂 受体阻滞剂 ACEI 血管紧张素转换酶抑制剂 ARB 血管紧张素 受体拮抗剂 F 固定复方制剂 第一步药物治疗后血压未达标者 可使原药基础上加量或另加一种降压药 如血压达标 则维持用药 第二步也是如此 高血压治疗血压达标时间 原则 能耐受 尽早达标 长期达标对1 2级高血压且药物能耐受 血压达标时间4 12周对药物耐受性差 血压达标可延长老年人 血压达标时间可适当延长 易患高血压的高危对象的标准 收缩压130 139mmHg和 或舒张压85 89mmHg 肥胖和 或腰围 男 90cm 女 85cm 长期膳食高盐 长期过量饮酒 每日饮白酒 100ml 2两 男性 55岁 更年期后的女性 高血压家族史 一 二级亲属 双向转诊的条件与内容 社区初诊高血压转出条件 合并严重的临床情况或靶器官的损害 患者年轻且血压水平达3级 怀疑继发性高血压的患者 妊娠和哺乳期妇女 可能有白大衣高血压存在 需明确诊断者 因诊断需要到上级医院进一步检查 双向转诊的条件与内容 社区随诊高血压转出条件