肺癌、食管癌

2 肺癌及食管癌 主讲 潘芬忠 肺癌 1 一 概述 概念 多数起源于支气管粘膜上皮 亦称支气管肺癌 发病率越来越高 40岁以上为主 男女比例3 5 1 全世界有120万人 年死于肺癌 部位 原发 继发 2 3 二 病因 l是公认的肺癌危险因素 烟雾中含20多种致癌物 苯并芘 l吸烟者肺癌发生率比非吸烟者高10 20倍 死亡率高10 30倍 被动吸烟者危险性增加50 吸烟 4 大气污染 职业性 理化性致癌因素 煤 石油的燃烧 内燃机的废气 公路沥青等可污染大气 可能与工业废气和致癌物质 主要是苯并芘 有关 石棉 铬 铍 煤焦油 沥青 烟尘 放射性物质 5 三 病理分型 按解剖部位分类中央型肺癌周围型肺癌按组织学分类鳞癌腺癌小细胞癌大细胞癌少数病例为混合型肺癌 6 四 转移途径 直接扩散淋巴转移血行转移 7 五 临床表现 1 早期无明显症状 癌肿增大后 常出现刺激性咳嗽 痰中带血 支气管阻塞 出现胸闷 气促 发热 胸痛等症状 2 晚期膈肌麻痹 声音嘶哑 上腔静脉综合征 胸腔积液 气促 呼吸困难 剧烈胸痛 颈交感神经综合征 3 肺外症状 8 霍纳氏征 Honer s 侵犯颈交感神经节 同侧瞳孔缩小 上眼睑下垂 眼球内陷 额少汗臂丛受压肩关节 上肢剧痛或感觉异常 9 内分泌失调多见于小细胞癌分泌异位激素促肾上腺皮质样激素 柯兴氏征 10 肺外表现又称副癌综合征杵状指 肥大性骨关节病多见于鳞癌 11 促性腺样激素 男性乳房发育肿大甲状旁腺样激素 高钙 低磷血症 多尿 烦渴 便秘 心律失常 精神错乱抗利尿激素 水 钠潴留 水中毒表现 12 毛刺征分叶状 13 经纤支镜下肺活检 14 中央型肺癌纤支镜下改变 15 六 辅助检查 1 X线检查2 痰脱落细胞检查3 支气管镜检查 对中央型肺癌诊断阳性率高4 其他 CT MRI 纵隔镜检查 放射性核素肺扫描 肺活检 淋巴结活检 胸水检查等 16 七 诊断 40岁以上出现刺激性干咳 久咳不愈 痰中带血 胸痛 胸闷等症状者 锁骨上或颈部淋巴结肿大 辅助检查阳性 17 八 治疗 肺癌治疗方法 以手术治疗为主的综合治疗 小细胞癌 放疗或化疗为主的综合治疗 非小细胞癌 手术为主的综合治疗 18 新技术应用 支气管动脉或肺动脉插管灌注双途径化疗 灌注途径 支气管动脉和胸腔吸入化疗大剂量化疗联合自体骨髓移植术中放疗外科冷冻治疗 19 九 护理 护理评估护理诊断护理措施健康教育 20 护理评估 一 术前评估1 健康史2 身体状况3 心理和社会支持情况 二 术后评估1 术中情况2 生命体征3 伤口与引流管4 心理状态与认知程度 21 护理诊断 1 焦虑 恐惧2 气体交换受损3 低效性呼吸型态4 疼痛5 躯体移动障碍6 有引流管引流失效的可能7 潜在并发症 出血 感染 肺不张 心律失常 哮喘发作 支气管胸膜瘘 22 术前护理 1 减轻焦虑2 营养支持3 改善肺功能 预防术后感染4 术前指导 23 1 心理护理 减轻焦虑 1 加强与病人的沟通 耐心倾听病人诉说 2 介绍手术医生及护理的技术力量 介绍手术的相关知识 3 讲解术后可能出现的不适 并发症及应对方法 4 动员家属给予病人心理和经济上的支持 5 介绍成功病例鼓励其与之交谈 24 2 改善肺功能 预防术后感染 戒烟保持呼吸道通畅呼吸功能训练 腹式呼吸 有效咳嗽等注意口腔卫生遵医嘱使用抗生素 25 3 术前指导 1 指导病人练习腹式深呼吸 有效咳嗽 2 指导病人练习床上大 小便 3 教会病人使用深呼吸训练器 4 指导病人进行腿部运动 5 介绍胸腔闭式引流的相关知识 6 告知病人术后第1 2天要经常被叫醒做各种运动 尽量利用短暂时间间隔休息 26 术后护理 1 合适体位2 密切观察生命体征变化3 呼吸道护理4 减轻疼痛 增进舒适5 维持体液平衡 补充营养6 活动与休息7 作好胸膜腔闭式引流的护理8 伤口护理 27 1 合适体位 1 麻醉未清醒予去枕平卧位 头侧向一边 2 生命体征平稳予半卧位 3 肺叶切除者 取侧卧位或仰卧位 但病情较重者或呼吸功能较差者 避免健侧卧位 4 全肺切除者 仰卧位或1 4侧卧位 避免完全侧卧位5 每1 2h更换体位一次 加强皮肤护理 28 鼓励病人咳嗽咳痰 促进痰液排出的方法有 每1 2小时鼓励协助病人坐起 轻拍背部对于痰多而咳嗽无力的病人 及时给予吸痰 雾化吸入胸腔闭式引流管护理 鼓励病人尽早下床活动 促进上肢功能的康复 2 呼吸道护理 29 3 减轻疼痛 增进舒适 1 倾听病人诉说 评估疼痛 2 协助病人采取舒适的卧位 3 妥善固定引流管 4 遵医嘱使用镇痛剂 5 使用镇痛泵者注意观察效果及副作用 观察呼吸 血压的变化 6 非药物措施减轻疼痛 30 4 维持体液平衡 补充营养 1 严格控制输液的量及速度 2 全肺切除者记录出入液量 3 术后6小时可试饮水 4 术后第一天予清淡流质 半流质 第二天给予普食 高蛋白 高热量 丰富维生素 易消化饮食 31 5 作好胸膜腔闭式引流的护理 按胸腔闭式引流常规进行护理 定时挤压胸管 维持引流管通畅 全肺切除术后胸管一般处于钳闭状态 可酌情放出适量的气体和液体 术后24 72小时无气体引流出 引流液 50ml 24h 胸摄片肺复张良好 可拔管 32 健康教育 1 早期诊断2 鼓励病人戒烟3 注意口腔卫生4 指导病人康复训练5 介绍放置胸腔闭式引流管的相关知识6 出院指导 33 食管癌 34 食管癌病人护理 一 病因二 形态分类及转移途径三 临床表现及诊断四 治疗五 护理 35 颈段 自食管入口至胸骨柄上沿的胸廓入口处 胸段 分上 中 下三段 上段 胸廓入口至气管分叉平面 中段 自气管分叉平面至贲门口全长度的上一半 下段 自气管分叉平面至贲门口全长度的下一半 食管腹段包括在胸下段内 36 肿瘤部位胸上段 20 胸中段 50 胸下段 30 37 一 病因 病因不明 饮食因素吸烟 饮酒 进食过快过热过硬 喜食腌菜 隔夜剩菜 慢性炎症刺激 微量元素缺乏 钼 铁 锌 氟 硒等 维生素缺乏 A B2 C及动物蛋白等 遗传易感性 生物性病因 真菌 38 二 形态分类及转移途径 一 形态分类髓质型缩窄型蕈伞型溃疡型 二 转移途径直接浸润 淋巴转移 血行转移 39 病理类型 鳞状上皮癌 95 腺癌 源于食管腺体或异位柱状上皮鳞腺癌腺棘癌 腺癌鳞化未分化小细胞癌 40 三 临床表现及诊断 一 症状三感 1 哽噎感2 停滞感3 异物感一痛 胸骨后烧灼样 针刺样或牵拉摩擦样疼痛典型症状 中晚期 进行性吞咽困难 41 四 治疗 以手术治疗为主 辅以化疗 放疗等综合治疗不治疗 自然发展不超过10个月治疗五年生存率不超过30 42 五 护理 护理评估护理诊断护理措施健康教育 43 护理评估 术前评估术后评估1 手术情况2 生命体征3 伤口和管道4 心理状况和认知程度 44 护理诊断 1 营养失调 低于机体需要量2 低效性呼吸型态3 焦虑4 有感染的危险5 口腔粘膜受损6 潜在并发症 出血 肺不张 肺炎 乳糜胸 吻合口瘘 吻合口狭窄 45 术前护理 1 心理护理2 营养支持3 保持口腔清洁4 呼吸道准备5 消化道准备 戒烟 有效咳痰腹式呼吸 46 消化道准备 1 术前3日口服新霉素 庆大霉素 2 术前禁食12h 禁水6h 术前晚灌肠 3 梗阻者 术前1日晚用甲硝唑100ml 庆大霉素16万u NS100ml冲洗食管和胃 4 结肠代食管手术病人 术前3 5日口服抗生素 术前3日进食无渣流质 清洁灌肠1次 晚 术前晚清洁灌肠或全肠道灌洗后禁饮 禁食 5 术日晨常规置胃管 47 术后护理 1 观察病情及呼吸护理2 胃肠减压的护理3 胸膜腔闭式引流护理4 饮食护理5 放化疗护理6 并发症的护理 48 胃肠减压的护理 1 胃肠减压持续3 5日 待肠鸣音恢复或肛门排气后胃管方可拔除 2 保持引流管通畅 妥善固定胃管 防止滑脱 3 注意观察引流液的量 性状 颜色 并作好记录 49 胸膜腔闭式引流护理 按胸膜腔闭式引流常规进行护理 观察引流液量 性质 颜色 并认真记录 50 饮食护理 1 禁食4 6天 流质 术后8 10半流 2 3周普通饮食以免引起吻合口瘘 2 胃肠减压期间禁食禁水 并做好口腔护理 3 禁食期间静脉补充营养和水分 4 避免进食生 冷 硬食物 51 胃肠造瘘术后护理 观察造瘘管周围有无渗出液或胃液漏出保持敷料清洁注意保护造瘘口周围皮肤妥善固定造瘘管 防止脱出 阻塞术后48h即可管饲 每次3 4小时一次 每次300 500ml指导病人及家属正确选择食物及配制 教会家属管饲方法 52 9 并发症的护理 吻合口瘘乳糜胸 53 吻合口瘘 护理 1