强直性脊柱炎综述2010.7.doc

强直性脊柱炎的中医药治疗概况吴洋 马铭（ 云南省中医医院 昆明 650021） 摘要 强直性脊柱炎(Ankylosing Spondylitis,AS)是多见于青壮年的以中轴关节慢性炎症为主的原因不明的血清阴性脊柱关节病，晚期可发生脊柱强直、畸形以至严重功能受损，与痹证中的“大偻”、“肾痹”相类似。现代医学认为其病因未明，尚无根治本病的特效药物，中医药在临床治疗方面进行着积极的探索。现将近年来的有关文献综述如下。关键词 强直性脊柱炎；中医药疗法；综述1.病因病机强直性脊柱炎据其临床表现属于“腰痛”、“骨痹”、“肾痹”等范畴。相关记载如黄帝内经生气通天论中说：“阳气者开阖不得，寒气从之，乃生大偻。”证治准绳中说：“若因伤于寒湿，流注经络，结滞骨节，气血不和，而致腰胯脊疼痛。”医林改错提出“痹症有瘀血说。”医学衷中参西录说：“凡人之腰痛，皆脊梁处作痛，此实督脉主之肾虚者，其督脉必虚，是以腰疼。”现代多数医家将强直性脊柱炎的发病归结为正虚、邪实两个方面。焦树德1认为本病为肾督阳虚，“阳气不得开阖，寒气从生”，而致脊柱佝偻，以“大偻”论治较好。房定亚2认为先天禀赋不足，肝肾亏虚，外邪乘虚侵袭，督脉不通而成本病。吴生元3认为肝肾不足，气血亏损是本病的内因，风寒湿邪侵袭是本病的外因，内外相合，方成历节。肝肾气血不足，无力抗邪外出，邪气久恋，正气的日益耗伤，又易使风寒湿邪乘虚侵袭。舒尚义4认为本病属于本虚标实，内外合邪之病。虚乃肾阳不足，肝肾阴虚；标实为风、寒、湿、热、毒、痰、瘀。陈湘君5认为该病是由于先天肾阳虚衰，督脉失温，外感寒邪，内寒与外寒相合，寒性凝滞，凝痰成瘀，导致脊柱疼痛僵硬，强直变形。陈纪藩6认为肝肾气血亏损为本病内因，风寒湿外袭为外因，内外相合，以历节论治。姜泉7提出本病以青年男性为主，先天禀赋不足，肾精匮乏为发病内因，进一步耗伤气血、肝肾。黄仰模8认为强直性脊柱炎病变部位主要在脊柱、腰骶，二者皆属肾与督脉。肾督亏虚，筋脉失濡，风寒湿热之邪乘虚侵袭，湿邪久聚为痰，痰留百节，伏于督脉，发为龟背。有医家则以标实为重点：苗后清9认为热、毒、痰、瘀是强直性脊柱炎病变过程中的基本病理因素。一些医家对“痹症有瘀血说”进行了丰富和发展：黄国平10等认为气血肝肾内虚是本病的内因和本质，风寒湿邪外袭是外因和表象，经络瘀阻是本病的发病机制。段英春11等认为本病属血瘀范畴，乃气血不足，督脉空虚，各种病邪乘虚而入造成瘀血败痰、湿浊阻于经络而致。周翠英12认为，肾虚督空为本，湿热瘀血为标，肾精亏虚贯穿始终。莫成荣13认为强直性脊柱炎病机为禀赋不足，肾督亏虚为本，风寒湿邪乘虚外袭为标。金实14认为强直性脊柱炎多因先天肾虚督亏，脏腑失调，痰瘀痹阻，后天风寒湿热之邪乘虚入侵或因外伤、劳累过度诱发。综上诸医家对本病的病因病机大致一致。多数认为先天肾气不足，肾督亏虚，肝肾不足，风寒湿邪乘虚而入，病久则化生痰、瘀、热、毒，致使虚实错杂、缠绵难愈；从病位腰、骶相关经络看，又与肾脉、督脉、肝脉、任脉、冲脉相互联系。笔者认为肾虚督滞，毒邪淤阻，内外合邪是强直性脊柱炎的主要病机。2.辨证论治辨证论治是中医治疗的基本特点，也是中医学推广的难点之一。明清以前多从补肝肾强筋骨论治；明清以后百家争鸣，或从肝肾论治，或从督脉论治，或从外感六淫邪气论治，或从气滞、痰湿、瘀血论治。现代医家继承前人，发挥中医辨证论治优势，因侧重点不同而有分型、分期之别。以病程结合证候分型：谷越涛15认为，强直性脊柱炎活动期主要证候特点为湿热瘀阻、阴虚血热；中晚期主要证候特点为瘀血阻督、阳虚寒凝。针对不同时期病理特点，分别采用清热化湿、滋阴凉血、活血化瘀、温肾通督等治法遣方用药，取得良好疗效。张显彬16等总结冯兴华教授经验，针对强直性脊柱炎不同阶段的病理特点，分为2种证型进行辨证论治，取得较好疗效。其一，湿热痹阻证。主要见于强直性脊柱炎的活动期。其主要表现为腰骶部疼痛剧烈，可伴有外周关节的疼痛、肿胀，疼痛部位有灼热感；口干，咽痛，周身沉重不适；舌质红，苔黄厚或黄腻，脉滑数。治宜清热利湿，方用四妙丸加减。其二，肾虚血瘀证。主要见于强直性脊柱炎的中晚期。其主要表现为腰背部疼痛、僵硬、甚则强直畸形，活动不利，畏寒怕冷，头晕目眩，耳鸣耳聋，面色苍白，夜间或休息时疼痛明显，活动后疼痛减轻。舌质略红，苔薄，脉沉细涩，尺脉弱。治宜温肾强督、活血化瘀，药用淫羊藿、补骨脂、熟地、枸杞子、菟丝子、杜仲、怀牛膝、当归、赤芍、炙乳没、细辛等。以证候分型：吴生元3教授将本病分为三型治疗，寒湿阻滞型用防已黄芪汤或桂枝汤加附片；寒湿化热型热在气分用竹叶石膏汤加味，热在血分用丹栀逍遥散加味，此法服药时间不宜长，热清则停药；肝肾气血亏虚型用补中桂枝汤加狗脊、续断、淫羊藿、薏苡仁、五加皮、巴戟等调补肝肾药。阎小萍17教授结合长期临床实践，将本病分为以下六种常见证型：肾虚督寒证、邪郁化热证、湿热伤肾证、邪痹肢节证、邪及肝肺证及缓解稳定证，以补肾强督法为主进行辨证论治，取得较好的临床疗效。张志刚18认为，治疗本病应辨证施治，分型治疗总结为寒湿痹阻、湿热内蕴、肝肾亏虚、气血两虚及痰瘀痹阻五型。风寒湿痹型治宜温经散寒，除湿助阳，兼补肝肾，方用独活寄生汤加减；湿热内蕴型方用宣痹汤、五味消毒饮加减；肝肾亏虚型治宜滋补肝肾，通调督脉，方用六味地黄丸或益肾强脊汤加减；气血两虚型治宜补气益血、益肾通督，方用人参养荣汤加减；痰瘀痹阻型治宜祛瘀化痰，补肾强督，方用化痰逐瘀通督汤加减。3.专病验方 根据对本病病机中主要矛盾的认识，针对主要矛盾立法组方。许多医家总结自己的临床经验，创立了有效的治疗强直性脊柱炎的方剂。焦树德19认为强直性脊柱炎以肾虚督寒、阳气不得开阖为本，治疗上以补肾祛寒、强督助阳为主，以化湿疏风、养肝荣筋、活血通络为辅，制补肾强督治尪汤(熟地、淫羊蕾、金毛狗脊、制附子、鹿角胶、川断、骨碎补、羌独活、桂枝、赤白芍、知母、地鳖虫、防风、麻黄、干姜、怀牛膝、炙山甲、炙草乌)。陈纪藩20认为桂枝芍药知母汤用药详尽，兼顾了风寒湿热虚实诸方面。在此方基础上，筛选药物，组方配制，制成通痹灵(桂枝、麻黄、乌头、白术、防风、马钱子、白芍、知母、玉竹、水牛角、蜈蚣、乳香、没药、甘草等)。陈林囡21等用雷公藤合独活寄生汤治疗(雷公藤、独活、淮牛膝、川芎、桂枝、仙灵脾、防己、桑寄生、杜仲、熟地、鸡血藤、薏苡仁等)，4周为1疗程，共治疗强直性脊柱炎患者21例，显效17例，好转4例。李现林22拟舒督通痹汤(麻黄、桂枝、当归、赤芍、木瓜、伸筋草、独活、青风藤、乌梢蛇、杜仲、五加皮、甘草)。寒盛遇冷痛甚者加制川草乌；内有热象、苔黄、脉数者加连翘、栀子，治疗强直性脊柱炎患者162例，痊愈51例，显效60例，好转57例，无效14例，总有效率91.36%。许汉权23应用强脊汤(葛根、白芍、当归、黄芪、川芎、桂枝、姜黄、狗脊、川断、补骨脂、独活、桑寄生、络石藤、千年健、老鹤草、党参、全蝎、地龙、延胡索、威灵仙、甘草)。共治疗强直性脊柱炎43例，经1个疗程治疗后，显著好转13例，好转15例。2个疗程治疗后，显著好转21例，好转18例。3个疗程治疗后显著好转38例，好转5例。宋玉明24应用五藤汤(青风藤、海风藤、鸡血藤、石楠藤、千年健、地龙、乳香、生甘草)治疗本病以通利关节、祛瘀为主，兼顾调和中焦，祛邪实而不伤正气，见效快、复发率低。治疗21例患者，临床控制15例，好转5例，无效1例，总有效率97.5%。4.针灸疗法 毫针刺人人体穴位，可调整阴阳、疏通经络。杨运池25等以皮肤针叩刺为主治疗强直性脊柱炎8例，在两侧夹脊穴，轻叩使微出血，每次15分钟，每天1次，1O天为一个疗程。本组治疗时间最长者3个月，最短者25天，除1例治疗效果不佳外，其余患者症状均有不同程度的改善。李和平26用毫针针刺脊柱及骶髂关节部的痛著部位，并配合针刺督脉及背俞穴，治疗本病41例。结果(疗程4周后)近期控制者4例，显效18例，好转l6例，无效3例，总有效率为926。周燕媛27采用针刺治疗该病15例,主穴为肝俞、膈俞、夹脊穴、肾俞、血海、足三里。显效5例，好转9例，无效1例，有效率为93. 3%。袁志太28采用针刺“王氏夹脊穴”配合推拿治疗强直性脊柱炎23例，取“王氏夹脊穴”，配以后溪穴，同时可用红外线灯照射背部，并配合推拿治疗，痊愈12例，显效6例，有效3例，无效2例，总有效率91。刘维29等用针灸治疗强直性脊柱炎60例，主穴取风池、华佗夹脊穴、肾俞。每天针灸2次，15天为一疗程，连续6个疗程，并与药物对照组口服柳氮磺吡啶60例进行比较，结果针灸治疗本病疗效优于对照组。5.推拿治疗 松凝正骨手法，通过分筋法及掌推正骨法以松解韧带，改善脊椎关节活动度，纠正和预防畸形变。推拿可解除肌肉僵硬，有舒筋活络的作用。范全30等采取松凝正骨手法治疗强直性脊柱炎患者60例，全部病例经5-14周治疗，平均治疗时间9周，并经半年至2年随访。治疗结果临床控制2例，显效45例，好转12例，无效1例。于兆年31采取推拿整脊平衡手法和离子导入治疗强直性脊柱炎患者44例，显效13例，有效22例，改善4例，无效5例，总有效率86.3%。6.小结随着对风湿病的日益关注，强直性脊柱炎（AS）已为人们逐渐认识，大量的临床及实验研究已在开展中。在对AS患者的治疗上，也摸索出许多宝贵经验，既有中药的内服外敷，又有针灸、推拿、牵引以及蜂毒、小针刀等，都取得了较好疗效，一定程度上丰富和发展了AS的治疗。但不足依然存在。AS是一种慢性、顽固性疾病，证候的表现也较为复杂。目前的中医研究文献中，对其病因病机、证候的辨证分型、分期多以自拟症状为依据，对疗效的判定也较混乱，疗效标准存在主观性强及不够统一的缺点，缺乏规范的辨证分型及统一的疗效评定标准。研究内容多为宏观的临床研究，而实验研究少，药物的作用机理不甚明确。建议临床上应进行长疗程的疗效观察，以了解疾病的复发情况、骨质破坏进展及以脊柱为主的关节功能状况。最后要重视证候、治法与方药之间的内在联系，以探寻治法、方药对AS的病、证、症的作用环节及其机理。在实验研究中，应严格遵循随机化原则，进行严密的科研设计，以期研制出效果较好的药物。因此在临床实践中，我们应该不断的探索总结，揭示本病的辨证施治规律，提高AS的治疗效果，从而改善患者的生活质量。参考文献：1 焦树德. 大偻病因病机及辨证论治探讨(上).江苏中医药，2003，24(1)：1.2 孙青，张扣启，李海英等. 房定亚教授治疗痹证思路及用药特色.中医药学刊，2002，20(1)：23.3 肖泓，吴咏昕. 浅谈导师治疗强直性脊柱炎的经验J云南中医中药杂志，2002，23(5)：8.4 许冬云，方路. 舒尚义治疗强直性脊柱炎经验初探.云南中医药杂志，1999，20(2): 7.5 王政. 陈湘君治疗强直性脊柱炎经验. 辽宁中医杂志，2000，27(5)：196.6 林昌松，刘晓玲等. 陈纪藩治疗强直性脊柱炎经验. 中医杂志，2001，42(8): 459.7 姜泉. 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