广中医-方剂学-3和解剂.ppt

一 概念 经配伍具有和解少阳 调和肝脾 调和肠胃 截疟等作用 治疗邪在少阳半表半里证 肝脾不和证 肠胃不和证 疟疾的方剂 统称为和解剂 二 立法依据 和法 既非发汗之所宜 又非吐下之所对 是当和解则可矣 和方之制 和其不和者也 和之义则一 而和之法变化无穷焉 三 分类与适应证 和解少阳 少阳病 半表半里证 小 大柴胡汤 蒿芩清胆汤调和肝脾 肝脾不和之证 四逆散 逍遥散调和肠胃 肠胃不和 升降失调之心下痞证 半夏泻心汤 四 注意事项 本类方剂总以祛邪为主 凡属邪在肌表 或邪已入里 阳明热盛 者 均不宜使用和解剂 脏腑极虚 气血不足之寒热不宜使用和解剂 恐延误病情 主证 小柴胡汤 伤寒论 伤寒少阳病 表证 里证 半表半里证 主证 小柴胡汤 伤寒论 伤寒少阳病 半表半里证 主证 病机 热犯少阳 正邪相争 枢机不利 治法 和解少阳 透表泄热 疏畅枢机 小柴胡汤 伤寒论 伤寒少阳病 半表半里证 表证 汗法 里证 清法 下法 半表半里证 和法 既非发汗之所宜 又非吐下之所对 是当和解则可矣 方解 君 柴胡20g 疏散少阳之邪 疏畅少阳枢机的郁滞 小柴胡汤 伤寒论 表 里 方解 君 柴胡20g 疏散少阳之邪 疏畅少阳枢机的郁滞 外散 半表 臣 黄芩9g 清泄少阳之热 内清 半里 小柴胡汤 伤寒论 表 里 方解 君 柴胡20g 疏散少阳之邪 疏畅少阳枢机的郁滞 外散 半表 臣 黄芩9g 清泄少阳之热 内清 半里 小柴胡汤 伤寒论 表 里 柴胡疏木 使半表之邪得以从外宣 黄芩清火 使半里之邪得以从内彻 方解 君 柴胡20g 臣 黄芩9g 佐 人参9g 扶助正气 恰入少阳 和解少阳之邪 小柴胡汤 伤寒论 表 里 佐 人参 方解 君 柴胡20g 臣 黄芩9g 佐 人参9g 扶助正气 御邪内传 半夏9g 和胃降逆止呕 与人参相配 一者降胃气 一者升脾气 达脾升胃降呕止之功 恰入少阳 和解少阳之邪 扶正以祛邪 小柴胡汤 伤寒论 方解 君 柴胡20g 臣 黄芩9g 佐 人参9g 扶正以祛邪 御邪内传 半夏9g 和胃降逆止呕 恰入少阳 和解少阳之邪 生姜9g 大枣4枚 助半夏降逆止呕 解半夏毒 助人参益气健脾 姜枣相合 在柴 芩作用下 调和少阳 在参 夏作用下调和脾胃 小柴胡汤 伤寒论 方解 君 柴胡20g 臣 黄芩9g 佐 人参9g 扶正以祛邪 御邪内传 半夏9g 和胃降逆止呕 恰入少阳 和解少阳之邪 生姜9g 大枣4枚 助半夏降逆止呕 解半夏毒 助人参益气健脾 使 炙甘草9g 调和诸药 参 草 枣 扶助正气 培土和中 防木郁乘土 小柴胡汤 伤寒论 功用 和解少阳 以祛邪为主 兼顾正气 以和解少阳为主 兼和胃气 主证 1 少阳证 小柴胡汤 伤寒论 讨论 服用小柴胡汤后 为何有的病人出现 发热汗出而解 表 里 佐 人参 功用 和解少阳 以祛邪为主 兼顾正气 以和解少阳为主 兼和胃气 主证 1 少阳证2 热入血室 小柴胡汤 伤寒论 热入血室 经水适来 经水适断 妇人伤寒 经水适来与经水适断 血海空虚 邪热乘虚而入 热与血结 出现寒热如疟的病证 妇人中风 伤寒 经水适来适断 发热恶寒 发作有时 谵语 昼明暮作 如见鬼状 胸胁下满 如结胸状 小柴胡汤 伤寒论 热入血室案 辛亥二月 毗陵学官王仲景妹 始伤寒七八日 昏塞 喉中涎响如锯 目瞑不知人 病势极矣 予诊之 询其未昏塞以前证 母在侧曰 初病四五日 夜间谵语 如见鬼状 予曰 得病之初 正值经候来否 答曰 经水方来 因身热病作而自止 予曰 此热入血室也 仲景云妇人中风发热 经水适来 昼日明了 夜则谵语 发作有时 此为热入血室 医者不晓 例以热药补之 遂致胸膈不利 三焦不通 涎潮上脘 喘急息高 予曰 病热极矣 先当化其涎 后当除其热 无汗而自解矣 予急以一呷散投之 两时间涎定得睡 是日遂省人事 自次日以小柴胡汤加生地黄 三投热除 无汗而解 伤寒九十论 热入血室证 小柴胡汤 伤寒论 功用 和解少阳 以祛邪为主 兼顾正气 以和解少阳为主 兼和胃气 主证 1 少阳证2 热入血室3 疟疾 黄疸以及内伤杂病而见少阳证者 小柴胡汤 伤寒论 运用 辨证要点 寒热往来 胸胁苦满 口苦 脉弦 临证加减 热入血室证 兼气滞者 加香附 苏梗 枳壳 兼血瘀者 加归尾 桃仁 元胡 兼热伤阴血者 加生地 丹皮 黄疸者 加茵陈 山栀子现代运用 感冒 疟疾 病毒性肝炎 胆囊炎 胆道感染 胸膜炎 乳腺炎 睾丸炎以及产后发热等见少阳证者 小柴胡汤 伤寒论 大柴胡汤 主证 少阳兼阳明热结证 少阳 兼阳明热结 寒热往来 胸胁苦满 心烦喜呕 大便不解或下利 治法 和解少阳 内泻热结 胸胁心下硬满而痛 呕不止 君 柴胡18g 臣 黄芩9g 和解少阳 清透少阳邪热 轻下阳明热结 痞而不满 大黄6g 方解 枳实9g 佐 白芍9g 柔肝缓急止痛 半夏9g 生姜15g 降逆止呕 呕不止 重用生姜 使 大枣4枚 调药和中 姜枣调和表里 少阳固不可下 然兼阳明腑证则当下 讨论 比较大小柴胡汤 1 大柴胡汤内泻阳明热结 为何只加大黄 枳实 用量与大承气汤有何不同 2 与小柴胡汤相比 为何重用生姜 为何不重用半夏 3 与小柴胡汤相比 为何去人参 甘草 为何不去大枣 运用 辨证要点 往来寒热 腹痛便秘 舌红苔黄 脉弦数现代应用 急性胆囊炎 胆石症 急性胰腺炎等属热郁少阳 邪结阳明者临证加减 若胁脘痛剧者 加川楝子 延胡索 若见黄疸者 加茵陈 栀子 若胆结石者 加金钱草 海金沙等 蒿芩清胆汤 主证 少阳湿热痰浊证 病机 湿热郁遏少阳 胆热偏盛 方解 君 青蒿脑6g 芳香 化湿辟秽 苦寒轻清 清透少阳邪热 黄芩9g 清胆 少阳 热 清热燥湿 臣 半夏5g 燥湿降逆和胃 竹茹9g 清胆胃热 化痰止呕 二者相配 清热化痰 和胃止呕 方解 君 青蒿脑6g 芳香 化湿辟哕 苦寒轻清 清透少阳邪热 黄芩9g 清胆 少阳 热 清热燥湿 蒿芩清胆汤 方解 君 青蒿脑6g 芳香 化湿辟哕 苦寒轻清 清透少阳邪热 黄芩9g 清胆 少阳 热 清热燥湿 臣 半夏5g 燥湿降逆和胃 竹茹9g 清胃热 化痰止呕 佐 碧玉散 清热利湿而凉肝胆 滑石9g 清热利湿 青黛2g 清肝胆之热 甘草1 5g 调药和中 蒿芩清胆汤 方解 君 青蒿脑6g 芳香 化湿辟哕 苦寒轻清 清透少阳邪热 黄芩9g 清胆 少阳 热 清热燥湿 臣 半夏5g 燥湿降逆和胃 竹茹9g 清胃热 化痰止呕 佐 碧玉散 清热利湿而凉肝胆 赤茯苓9g 清热利湿 枳壳5g 陈皮5g 理气助祛湿化痰 蒿芩清胆汤 临床运用 辨证要点 寒热往来 寒轻热重 吐酸苦水 舌红苔黄腻 脉弦滑数亦可用于暑湿疟疾 蒿芩清胆汤 医案选读 郑某 男 18岁 1970年夏至日后连续耕田数日 其时暑热下迫 水湿上腾 人伏于水田之中 深受暑湿之邪 遂发热恶寒 阵阵发作 热重而寒轻 并且呕吐黄水 纳食不进 小溲黄赤 余望其舌苔黄腻 切其脉来滑数 断为暑湿郁阻少阳胆与三焦 投蒿芩清胆汤三剂 诸证悉退 历代名方精编 蒿芩清胆汤 临床运用 辨证要点 寒热往来 寒轻热重 吐酸苦水 舌红苔黄腻 脉弦滑数亦可用于暑湿疟疾临证加减 若呕甚者加左金丸 代赭石 湿重者加白豆蔻 草果 藿香 痰湿上蒙清窍而眩晕者加石菖蒲 蔓荆子现代运用 急性胆囊炎 黄疸性肝炎 急性胃炎 慢性胰腺炎属胆湿热者 蒿芩清胆汤 小柴胡汤 蒿芩清胆汤 功善和解少阳 透表力强 并能益气和胃 扶正祛邪 用治少阳病半表之邪偏重 兼胃虚气逆者 证每多伴有咽干目眩 不欲饮食等证候 清胆热之力较强 并能利湿化痰 理气宽胸 多用治少阳病胆热偏盛 兼有湿热痰浊阻滞之证 临证并见寒轻热重 吐酸苦水 甚或黄涎 舌红苔腻 脉弦滑数等证 两方均能和解少阳 用治邪犯少阳 机枢不利而见寒热往来 胸胁胀满 口苦脉弦等少阳证者 类方比较 讨论 比较小柴胡汤与蒿芩清胆汤 蒿芩清胆汤为何易小柴胡汤柴胡为青蒿 蒿芩清胆汤为何去小柴胡汤中人参 大枣 肝木 脾土 生理 木克土 病理 木郁乘土 木不疏土 土虚木乘 土壅木郁 四逆散 主证 肝郁气滞诸证 诸如胁肋胀痛 脘腹胀满疼痛 喜怒太息 情志不畅等 病机 肝脾不调 气机不畅 肝失疏泄 脾滞不运 治法 疏肝解郁 行气理脾 方解 君 柴胡 疏肝解郁 臣 白芍 养血柔肝缓急止痛 柴芍相伍 是疏肝解郁的最佳配伍 疏肝解郁而不耗伤阴血 养血敛阴以条达肝气 恰合肝体阴用阳之性 佐 枳实 行气破结 与柴胡配伍 一升一降 调畅气机 使 炙甘草 调和药性 益脾和中 伍芍药 酸甘化阴 缓急止痛 四逆散 功用 主证 疏肝解郁 1 肝郁气滞诸证 诸如胁肋胀痛 脘腹胀满疼痛 喜怒太息 情志不畅等 2 阳气内郁之四逆证 四逆散 四逆散 方解 君 柴胡 疏肝解郁 臣 白芍 养血柔肝 缓急止痛 疏肝解郁而不耗伤阴血 养血敛阴以条达肝气 恰合肝体阴用阳之性 佐 枳实 理气破结 使 炙甘草 调和药性 益脾和中 伍芍药 酸甘化阴 缓急止痛 透邪升阳 与柴胡配伍 疏肝理脾 调畅气机 使邪气外透 阳气升发 与阴气相和 功用 透邪解郁 疏肝理脾 四逆散 辨证要点 胸胁 脘腹胀痛 脉弦临证加减 气郁化火甚者加金铃子散或郁金 青皮 兼血瘀者加失笑散或丹参 赤芍 川芎现代运用 慢性肝炎 胆囊炎 胆石症 肋间神经痛 胃溃疡 胃炎 胃肠神经官能症 附件炎等病证属肝脾 肝胃 不和者 运用 四逆散 逍遥散 主证 肝郁血虚脾弱证 肝郁 脾虚 血虚 肝主疏泄 肝藏血 脾主生血统血 木不疏土 土壅木郁 病机 肝气郁结 血虚脾弱 治法 疏肝解郁 养血健脾 方解 君 柴胡 疏肝解郁 臣 白芍 养血柔肝 当归 补血和血 佐 茯苓 健脾利湿 白术 健脾燥湿 补气健脾 脾弱 疏肝柔肝 肝郁 养血和血 血虚 与归芍相配 资助后天气血生化 疏肝气以调肝之用 养阴血以补肝之体 恰合肝体阴用阳之性 使 炙甘草 益气和中 调和诸药 缓急止痛 与柴芍相伍 疏肝理脾 抑木扶土 逍遥散 君 柴胡 疏肝解郁 臣 白芍 养血柔肝 当归 补血和血 佐 茯苓 健脾利湿 白术 健脾燥湿 补气健脾 脾弱 疏肝柔肝 肝郁 养血和血 血虚 使 炙甘草 益气和中 调和诸药 缓急止痛 方解 佐使 烧生姜 以其辛散之性 在柴胡作用下 疏肝解郁 生姜兼可和胃 薄荷 逍遥散 运用 肝郁甚者加香附 川芎 血虚甚者加熟地黄 何首乌 脾虚甚者加黄芪 党参 血瘀者加桃仁 川芎 丹参 附方 逍遥散 加味逍遥散 加丹皮 栀子黑逍遥散 加熟地 医案选读1 王某 女 三十八岁 医生 患慢性肝炎两年余 近月常右胁疼痛 喜长太息 心烦易怒 睡眠欠佳 食少腹胀 下肢明显浮肿 身重嗜卧 月经常后期而至 血色浅淡而量少 观其舌苔白腻 脉象左弦右缓 此乃血虚肝脾不和之逍遥散证 但病者自述 已服逍遥散 汤剂 近二十剂不效 经反复斟酌 确认逍遥散证 遂处以茯苓50克 白术25克 当归 白芍 柴胡各15克 腹皮 橘皮各10克 甘草7 5克 薄荷 生姜少许 煎服二剂 尿量增多 浮肿渐消 继服四剂 肿平痛减 食欲有增 后按此方加减 共服十余剂 诸证痊愈而出院 医案选读2 孙某 男 46岁 1993年6月16日来诊 患有胃病 吐酸病史 稍有不慎或情志不畅 即胃痛 吐酸加重 现胃痛嘈杂 食欲不振 伴有口苦 健忘 舌红苔少 少津 脉弦细数 证属肝郁化火 郁热犯胃 治以疏肝解郁 清热泻火为法 方用逍遥散合左金丸 以黄连清热泻火 佐以吴茱萸从之 又能引药入肝胃二经 开郁化滞 处方 柴胡12g 茯苓15g 白术12g 白芍12g 当归12g 吴茱萸2g 黄连12g 甘草3g 薄荷6g 姜枣为引 5剂 水煎服 二诊 服药后 胃痛呕吐大减 仍有胃脘不适 上方减茱连药量至吴茱萸1g 黄连6g 继进3剂 病获痊愈 四逆散 逍遥散 重在疏肝理脾 调畅气机 兼能透邪解郁 原治阳郁证 临证尤多用治肝脾不和所致之胸胁 脘腹疼痛 脉弦等证候 重在疏肝解郁 兼能养血健脾 为调经的常用方 临证用治肝气郁结 血虚脾弱之月经不调证 见经行腹痛 头痛目眩 乳房胀痛 脉弦等证候 均可疏肝理脾 用治肝脾不和之胸胁 脘腹胀痛 脉弦之证 类方比较 当归芍药散 主证 肝血不足 脾虚湿停证 血虚 肝郁 脾虚 腹中急痛 头晕心悸 或下肢浮肿 小便不利 舌淡苔白腻 脉濡细或弦细 方解 君 白芍30g 养血柔肝缓急止痛 川芎15g 臣 行气活血 以芍为君 芍倍于芎 重在养血柔肝 条达肝气而不耗伤血 白术12g 健脾燥湿 柔肝扶脾 佐 茯苓12g 健脾利湿 泽泻15g 淡渗利湿 培土利湿 当归9g 养血和血 活血行滞条达肝气 当归芍药散 痛泻要方 主证 脾虚肝旺之痛泻 泻责之脾 痛责之肝 肝责之实 脾责之虚 脾虚肝实 故令痛泻 病机 土虚木乘 治法 扶脾柔肝 升阳止泻 方解 君 白术12g 健脾燥湿止泻 臣 白芍9g 柔肝缓急止痛 补脾柔肝 土中泻木 佐 陈皮6g 理气以助祛湿止泻 醒脾以助健脾 防风3g 在白术作用下 鼓舞脾胃清阳之气以升阳止泻 在白芍作用下 散郁以助疏肝 祛风以助去湿 风能胜湿 为脾经之引经药 李东垣 补脾胃 非防风为引不能行 痛泻要方 组方特点 补脾泻肝 扶土抑木风药配伍 半夏泻心汤 主证 寒热互结之痞证 误用寒下 徒伤中气 虚 寒凉伤中 寒 邪热乘虚内陷 热 中虚不运寒热互结 痞 胃气不降 脾气不升 下利 呕吐 治法 散 温 清 补 中焦气机不利 肠鸣 方解 君 半夏12g 散结除痞 降逆止呕 臣 干姜9g 温中散寒 辛散兼助半夏开痞 黄芩9g 苦寒清热 佐 黄连9g 泄热开痞 寒热相当辛苦平等寒热平调辛开苦降 人参9g 补脾益气 伍半夏升清降浊 大枣4枚 助人参补气 伍干姜调和脾胃 使 炙甘草9g 调药和中 参草枣 补中益气以助运化 功用 寒热平调 散结除痞 半夏泻心汤 组方特点 寒热并用辛开苦降 运用 以心下痞满 呕吐下利为辨证要点 若呕甚者 或舌苔厚腻者 去人参 大枣 加枳实 生姜 砂仁等以理气止呕 若下利较重 日数十行 食谷不化 为脾虚较重 加甘草一两 此方名甘草泻心汤 若腹中雷鸣 干噫食臭者 为兼有水气 加生姜四两散饮止噫 减干姜为一两 此方名生姜泻心汤 若湿浊甚者 加藿香 佩兰 蔻仁 兼食积者加山楂 神曲 莱菔子 半夏泻心汤 指用辛味药如干姜 半夏以开结消痞 配合苦味药如黄芩 黄连 苦寒以清降泄热 从而用治寒热互结 肠胃不和所致的心下痞证的一种治法 如半夏泻心汤 医案选读 主诉 张xx 女 19岁 1986年9月1日初诊 起病月余 心下