急腹症复习资料.doc

外科学总论第一节 概论腹部损伤的分类根据皮肤有无破裂：A 开放性 腹膜破裂否：非穿透伤 穿透伤 有无出口： 贯通伤 盲管伤 B 闭合性根据致伤源的性质 锐器伤-开放性 钝器伤-闭合性治疗性 医源性损伤，侵入性操作所致（1）开放性腹部损伤：一般为锐器所致，有明显的伤道，伤性清楚，诊断容易明确，处理容易及时，治疗效果及予后较好。（2）闭合性腹部损伤：一般为钝器所致，体表无伤痕，往往有内脏损伤，容易漏诊一、病因1、暴力（直接、间接）：坠落、碰撞、冲击、挤压、拳打脚踢等。2、常见内脏损伤顺序依次是： 脾、脾，肾，肝，胃，结肠。胰，十二指肠，膈，直肠等由于解剖位置较深，故损伤机率较低。3、损伤的严重程度与受伤机制和脏器的解剖、病理、功能状态有关。二、临床表现单纯腹壁损伤：症状、体征轻，压痛局限 范围不会扩大，没有胃肠道症状。腹内脏器挫伤：症状、体征轻，B超诊断腹内实质性脏器损伤：（1）内出血为主，可出现失血性休克（2）血性腹膜炎：压痛、ST征都较轻。腹内空腔脏器损伤：（1）弥漫性腹膜炎(peritonitis)为主， （2）消化道症状 （3）全身中毒症状：可出现感染性休克。腹内混合性脏器损伤：内出血加腹膜炎三、诊断1、有无内脏损伤（病情危重诊断和抢救应同时进行） 为了防止遗漏，必须注意：（1）重视全身情况 T、P、R、BP及神智 （2）详细了解受伤史 尤其是致伤条件（3）全面而重点的体格检查 肝浊、肠鸣（4）必要的化验 血、尿常规、淀粉酶下列情况之一考虑脏器损伤1、早期出现休克（失血性）。2、持续性的腹剧痛，伴有消化道症状。3、有明显的腹膜刺激征。4、有气腹表现者。5、有移动性浊音。6、便血、呕血、或血尿。7、直肠指诊前壁压痛、波动感、指带血。什么样的脏器损伤，哪一类的脏器损伤： 实质性的-休克为主 空腔性的-腹膜炎为主 消化道症状、气腹-空腔性 排尿困难、血尿-泌尿系 下位肋骨骨拆、肩痛-肝、脾破裂是否为多发性损伤（应特别注意） 包括:（1）一脏器多处破裂 （2）腹内一个以上脏器受损 （3）腹内损伤合并腹外损伤 （4）腹外损伤累及腹内脏器4、遇到诊断困难采取的措施（1）进行其他的辅助检查（情况允许） A、诊断性腹穿或腹腔灌洗术 简单，不搬动，没有并发症。 B、X线检查：KUB-膈下游离气体；胸片肋骨骨折； C、B超检查 选择性血管造影；CT（2）进行严密的观察内容：A、每1530分钟测定P、R、BPB、每30分钟检查腹部体征（ST）C、每3060分钟测HB、RBC等D、必要时重复腹穿（3）剖腹探查： 通过上述方法未能确诊，又不能排除脏器损伤，观察时病情恶化，腹痛加重，腹胀加重，全身情况变差，且积极治疗不见好转，应立即剖腹探查。（既使探查阴性也无可非议。）严密观察时应做到三不:（1）不随意搬动，以免加重病情 （2）不注射止痛剂以免掩盖伤情 （3）不给饮食，以免加重污染三要:（1）积极补液，防治休克 （2）注射抗生素，防治感染 （3）胃肠减压剖腹探查的适应证：1.开放伤：（1）有内脏脱出、腹腔内容物或气体溢出，或经伤口能看到内脏时（2）腹壁小伤口，经过清创扩大伤口直达腹膜，用导尿管经腹膜插入腹腔抽吸，发现有积血或消化道内容物时2.闭合伤：（1）气腹膨胀，有腹壁压痛，腹肌紧张和肌肠鸣音消失者。（2）腹壁有局部压痛和肌紧张，随着时间的推移而有增强或扩大趋势者。（3）出血性休克逐步加重，或对治疗稍有改善后以迅速恶化时（4）经腹腔穿刺、腹腔灌洗有阳性发现时（5）腹部X线检查有游离气体，腹腔或盆腔有积液阴影时。3.伤道经过腹腔的贯通伤或盲管伤四、处理原则外伤的总原则：先救命，后治伤。先处理对生命威胁最大的损伤。因此抢救顺序为：胸（大血管）腹颅骨1防治休克和控制感染2腹内脏器损伤：实质性脏器 积极抗休克的同时手术治疗；空腔性脏器 先抗休克后手术治疗。3手术中：先止血，后探查；先污染重；后污染轻；全面探查，注意复合伤。4手术要简单、安全、有效。5手术探查要系统、细致，避免遗漏。先探查出血部位，再探查穿孔部位。6现场急救时，突出于腹外的脏器，一般不要送回腹腔，而应用无菌纱布或无菌碗加以保护。第二节各论一、脾破裂发病率占各种腹损伤的4050% ，最易损伤，病理脾更容易破裂。分三种类型（1）被膜下破裂 被膜未破 （2）中央型破裂 形成血肿 （3）真性脾破裂 占85%临床表现及诊断：典型失血性休克表现被膜下血肿，在某些微弱的外力下，突然转变为真性脾破裂，导致治疗中措手不及的局面，常发生在外伤后12周，应当给予高度警惕。称之为延迟型脾破裂。治疗：一经诊断，立即手术。通常行脾切除术。儿童也采取脾修补术及脾移植。二、肝破裂右肝损伤比左肝多，肝硬化时，更易损伤。病理类型及临床表现与脾破裂极为相似。但因肝破裂后可能有胆汁溢入腹腔，因此腹痛和腹膜刺激征比脾破裂更为明显。可能有周期性胆道出血，因为破裂的血管与胆管沟通。中央型破裂形成肝脓肿治疗基本要求彻底清创，确切止血，消除胆汁溢漏，建立通畅引流。肝癌破裂最好一期切除。长10厘米，深3厘米：修补加引流。长10厘米，深3厘米：大网膜填塞加引流。多条裂口或星状破裂：不规则肝叶切除。伴随大血管损伤：直视下血管修补。三、小肠损伤受伤的机会比较多。有明显的腹膜炎，一般出现较早。少数病人有气腹。有消化道症状。中毒症状，后期出现感染性休克。一经确诊，立即手术。修补和/或肠切除 吻合加引流。四、结肠损伤特点：1. 肠壁薄 2. 血循环差 3. 吻合后愈合能力弱 4. 污染严重，感染率高5.腹膜炎出现晚，但较严重，粪性腹膜炎 6 .易漏诊治疗原则：右半结肠、裂口小、腹腔污染轻、全身情况好，可一期修补或切除吻合。其他病人先造瘘或肠外置，待34周后再行二期手术。肾损伤 特点：1.血尿 2.肾区叩痛 3.出血性休克处理：1.保守治疗 2.修补 3.切除胰腺损伤特点：1.胰液引起的化学性腹膜炎疼痛明显 2.血、尿或腹腔穿刺液中，淀粉酶升高 3.常于术前不易确诊。处理：1.修补 2.部分切除引流胆总管、胆囊伤特点：胆汁性腹膜炎处理：胆囊切除 胆总管修补，“T”管引流胃损伤特征：1.腹膜炎 2.气腹处理：1.修补 2.切除腹膜炎 (Peritonitis)腹膜的生理功能：滑润作用 防御作用 吸收作用 渗出与修复作用 腹膜炎按病程分类： 1 急性腹膜炎 2慢性腹膜炎急性腹膜炎：腹膜受到细菌感染或化学物质刺激（胃液，肠液，胰液，胆汁）引起的急性炎症 按炎症的范围分为： 弥漫性和局限性 按炎症性质分为： 感染性和非感染性 按发病的来源分为： 原发性和继发性分类1化学性腹膜炎 2细菌性腹膜炎 溃疡穿孔早期为化学性腹膜炎，经过612小时后可转变成为细菌性化脓性腹膜炎；弥漫性腹膜炎可局限为局限性腹膜炎、相反，局限性腹膜炎也可发展为弥漫性腹膜炎。病理：腹膜水肿、纤维素渗出、炎症细胞浸润，可数小时至数十小时内形成脓液。大网膜和肠袢移向炎症部位，将其包裹，炎症局限于一处形成“局限性腹膜炎”，炎症也可波及全腹膜而形成弥漫性腹膜炎病因1继发性腹膜炎空腔脏器炎性穿孔：阑尾、胃十二指肠、胆囊、肠伤寒等空腔脏器损伤破裂：开放或闭合性腹部损伤腹内脏器炎症扩散：阑尾炎、胰腺炎、女性盆腔炎手术污染及并发症：术中腹腔污染、胃肠道、胆管吻合口漏2原发性腹膜炎血源性：上呼吸道、泌尿系感染菌血症腹膜炎逆行性感染：由生殖道进入腹腔、如淋病性腹膜炎透壁性感染： 当肝硬化腹水、肾病、营养不良等抵抗力下降时，细菌通过肠壁进入腹腔。临床表现1腹痛：先发生于炎症部位，然后可波及全腹；疼痛可剧烈；移动体位及深呼吸可使疼痛加重；患者常取屈膝卧位2恶心，呕吐3 麻痹性肠梗阻 （1）肠管积气，腹胀 （2）应与气腹鉴别：肝浊音 界缩小或消失 X线 ：检查可发现隔下有游离气体4发热 原发性腹膜炎起病初就发热，而胃穿孔初期不发热，随着炎症发展而出现发热5休克甚至死亡体征1 望 重病面容、表情痛苦、强迫体位、腹式呼吸，变浅、消失， 皮肤干燥，眼球下陷（脱水） 2 触 腹部压痛、反跳痛、肌紧张（局部或全腹），重者呈板状腹。有时可及腹部包块 3 扣 发现移动性浊音，胃穿孔时可出现肝浊音界缩小或消失。4 听 出现肠麻痹时肠鸣音减弱或消失 实验室检查：1 血常规检查：WBC多数在1-2万/MM32 抽腹水检查： 漏出液 渗出液 外观 淡黄色 透明 混浊或血性 比重 小于1.018 大于1.018 凝块形成 不易凝集 易凝集 粘蛋白定性 （一） （+） 蛋白定量 小于2.5/100ml 大于2.5/100ml 葡萄糖測定 40-60mg/ml 降低 细胞计数 小于100/mm3 大于500/mm3腹水淀粉酶測定: 90%胰腺炎患者腹水中高于血清的三倍腹水 WBC 急性化脓性感染常大于10000/mm3米汤样腹水：可能为胃穿孔脓性腹水：多为化脓性兰尾炎穿孔血性腹水：内脏破裂出血、异位妊娠破裂出血或绞窄性肠梗阻稀薄血性腹水：多为急性坏死性胰腺炎特殊检查3 X线检查：腹透、腹平片：观察有无膈下游离气体,肠管扩张及液平面4超声波检查 观察有无肝脓肿、 肿大的胆囊，胰腺肿大，腹水及腹水多少、部位，并可确定穿刺点应注意的问题1急性腹膜炎 应及时做出诊断2继发性腹膜炎 应用广谱抗菌素3部分病人需早期手术治疗或剖腹探查，寻找造成急性腹膜炎的病因慢性腹膜炎慢性腹膜炎主要为结核性腹膜炎1、急性腹膜炎迁延为慢性：胆囊，兰尾等器官的周围炎2、乳糜腹膜炎或乳糜腹水 3、肉芽肿性腹膜炎 少见，侵犯腹腔者更少见。4、嗜酸粒细胞性腹膜炎5、其它：霉菌和寄生虫引起的腹膜炎等结核性腹膜炎腹膜病变的来源：1 腹腔内病灶：肠结核，肠系膜淋巴结核,盆腔结核 2 血行感染：肺结核病理分型： （1）渗出型： 多见，有大量腹水渗出，多为黄色，草绿色，有时可为血性腹水。血性腹水者应与肿瘤性腹水鉴别，腹水要送病理找肿瘤细胞 （2）粘连型：腹膜炎时有纤维素渗出，使腹膜与肠管，大网膜及肠管与肠管间有广泛粘连，网膜可增厚并收缩成团块 （3）干酪型：少见，由以上两型演变而成,以干酪坏死为主，腹腔内有结核性脓肿型成，干酪性病灶可侵蚀肠壁，阴道壁形成内瘘，或侵蚀腹壁形成外瘘临床表现症状： 1 起病多隐袭，中度发热，（38度左右）少数可高热，乏力，盗汗，纳差，消瘦 2 持续性腹部钝痛，腹痛 3 排便不规律，便秘或腹泻体征：1 望 面色潮红，无力体形，腹部隆起，腹式呼吸减弱 2 触 腹韧，揉面感，（也见于恶性肿瘤的腹膜转移）腹部包块，（见于粘连型，干酪型腹膜炎）。腹部压痛 3 扣 腹部移动性浊音 4 听 有肠结核和由于粘连造成梗阻者可闻肠鸣音亢进实验室检查1 血沉快 可有轻度贫血，绝大多数末稍血 WBC正常2 80%的病例结核菌素试验阳性3 腹水检查： （1）外观：草黄色渗出液，（少数为血性，乳糜性） （2）比重：大于1.016 （3）蛋白量：大于2.5g%/100ml （4）白细胞数：大于500/mm3，分类以单核细胞为主 （5）抗酸染色：5%可找到结核菌 （6）结核菌培养：40%阳性4 B超：可证实腹水，包裹性积液腹水量，确定穿刺点5 X 线检查：可见腹腔内钙化灶 钡餐可见腹膜粘连征象6 腹腔镜检查：可见腹膜上的粟粒结节或粘连带，并可取活检送病理检查粘连型、干酪型腹膜炎易穿破肠管治疗 非手术治疗与手术治疗非手术治疗指征1原发性腹膜炎，盆腔器官感染引起的腹膜炎2急性腹膜炎初期，炎症已局限，症状好转3急性腹膜炎病因不明，病情不重，全身情况转好，可短期观察手术治疗指征：1腹内脏器破裂、肠绞窄、炎症所致胃肠道、胆囊、阑尾穿孔、术后胃肠、胆道吻合口漏2腹膜炎重、无局限趋势而病因不明者3短期（68h）非手术观察治疗，症状，体征无缓解或反而加重非手术治疗1体位：腹内液盆腔（体位引流）腹肌松驰、膈肌有利于呼吸与循环2禁食、胃肠减压：减少腹腔内污染、减轻胃肠积气3补液及营养支持治疗：纠正缺水和酸硷失衡、输入胶体液纠正低蛋白血症和贫血，监测脉搏、血压、中心静脉压、尿量、电解质等4抗生素：联合用药、根据菌种及药敏用药5止痛，给氧：诊断明确，治疗方法已定，可用止痛剂手术治疗处理病因：是治疗腹膜炎的主要目的1阑尾切除； 2胆囊切除或造瘘； 3肠切除或造瘘； 4胃十二指肠溃疡穿孔修补或胃大部切除清理腹腔：吸除腹内液和异物，生理盐水和抗生素冲洗引流：目的是使腹腔内继续产生的渗液排出体外，使残存的炎症得以控制，局限和消失，防止腹腔脓肿发生。引流指征：1坏死灶未能切除或未能清除干净2病变处已清除，缝合处可能瘘3继续有较多渗液渗血4局限性脓肿腹腔脓肿腹腔脓肿: 1.膈下脓肿 2.盆腔脓肿 3.肠袢脓肿膈下脓肿：膈肌与横结肠及其系膜之间的脓肿。常继发于腹膜炎或胃、脾手术后。临床表现全身症状：发热，驰张热或持续中至高热，脉率快，逐渐出现乏力、厌食、消瘦、衰弱。局部症状：脓肿部位持续性钝痛，随深呼吸加重，可向同侧肩背部放射，脓肿临近皮温升高，凹陷性水肿、压痛及叩痛。盆腔脓肿：常继发于腹膜炎、阑尾炎、直肠及妇科手术后。临床表现及诊断：1发热：低至中度发热，常为驰张热 2下腹坠胀或胀痛治疗： 脓肿较小者非手术治疗，脓肿较大者经肛门行直肠前壁切开引流，已婚女性可经阴道后穹窿切开引流。胃十二指肠溃疡病发病情况：胃溃疡（GU） 十二指肠溃疡（DU） 部位 胃窦小弯 十二指肠球部 大小 2.5cm 15mmHg，或超过下腔静脉压（IVCP）5mmHg，均统称为门静脉高压。1有门静脉压力增高。 2有相应的临床症状。分类：1肝前型 2肝后型 3肝内型 （肝炎后肝硬化为主要病因） 临床表现：1肝硬化、腹水 2脾肿大和脾功能亢进 3消化道出血体征：1腹壁静脉曲张 2肝掌 3蜘蛛痣肝静脉阻塞综合征病因1、 先天性下腔静脉膜性或段性狭窄2、 下腔静脉或肝静脉血栓形成3、 肿瘤4、 BCS发生的解剖基础与后天环境因素的影响分型根据造影表现可分为A、B、C三型：A型：单纯肝静脉阻塞或闭塞型。B型：膈段高位下腔静脉阻塞型。分为B1、B2两个亚型。C型：肝静脉下腔静脉混合阻塞型。再分为三个亚型。按病程可分为：（临表）1 急性型：病程一个月以内 2 亚急性型：病程一年以内3 慢性型：病程一年以上 4 腹水：为突出的主要临床表现5 肝肿大：几乎见于每一病人6 脾大：约占50%7 食管胃底静脉曲张：约占80%8 轻度肝功能损害下腔静脉阻塞的临床表现：1 双下肢浮肿是最初症状 2 严重者有下肢静脉曲张，皮肤色素沉着，甚至顽固性溃疡。3 病变进一步发展可出现严重的胸腹壁、侧腹壁及胸背部静脉曲张，血流方向向上。影像学检查：1 B超：可发现肝静脉狭窄、血栓，门静脉、脾静脉、肠系膜上静脉有无血栓等。2多普勒超声：对BCS有重要诊断价值。可准确判断有无血流信号及血流方向， 判断下腔静脉有无狭窄、闭塞。敏感性为87.5%。3血管造影：方法：下腔静脉插管及下腔静脉造影术 经股静脉、颈静脉对端插管下腔静脉造影胆道疾病胆囊三角（Calot三角）：由胆囊管、肝总管、肝下缘所构成的三角区，胆囊动脉，肝右动脉、副右肝管在此区穿过，胆道手术极易发生误伤的区域。胆道系统的生理功能胆道系统具有分泌、贮存、浓缩与输送胆汁的功能，对胆汁排放入十二指肠起重要的调节作用。先天性胆管扩张症病因：胆管壁先天性发育不良及胆管末端狭窄或闭锁是发生本病的基本因素。其可能原因有：先天性胰胆管合流异常； 先天性胆道发育不良； 遗传因素。病理：根据胆管扩张的部位、范围和形态，分为五种类型：型：囊性扩张。临床上最常见，可累及肝总管，全部或部分胆总管。胆管呈球状或葫芦状扩张，扩张部远端胆管严重狭窄。胆囊管一般汇入囊肿内，其左右肝管及肝内胆管正常。 型：憩室样扩张。临床少见。型：胆总管开口部囊性脱垂。胆总管末端十二指肠开口附近的局限性囊性扩张，脱垂坠入十二指肠腔内，常可导致胆管部分梗阻。型：肝内胆管扩张。肝内胆管有大小不一的多发性囊性扩张，肝外胆管亦呈囊性扩张。 型：肝内胆管扩张（Caroli病）。肝内胆管多发性囊性扩张伴肝纤维化，肝外胆管无扩张。临床表现：1典型表现为腹痛、腹部包块和黄疸三联症，症状多呈间歇性发作。2腹痛位于右上腹部，可为持续性钝痛；3黄疸呈间歇性；4多数病人右上腹部可扪及表现光滑的囊性肿块。5合并感染时，可出现黄疸持续加深，疼痛加重，肿块有触痛，有畏寒、发热等表现。6晚期可出现胆汁性肝硬化和门静脉高压症的临床表现。囊肿破裂可导致胆汁性腹膜炎。胆 石 病胆石病：包括发生在胆囊和胆管的结石，胆色素结石比胆固醇结石多。胆石按其组成成分不同分三类：胆固醇结石 胆色素结石 混合性结石胆囊结石胆囊结石：主要为胆固醇性结石或以胆固醇为主的混合性结石。临床表现有症状型胆囊结石的主要临床表现为：（1）消化不良等胃肠道症状（2）胆绞痛是其典型表现（3）Mirizzi综合征：持续嵌顿和压迫胆囊壶腹部和颈部的较大结石，可引起肝总管狭窄或胆囊胆管瘘，以及反复发作的胆囊炎、胆管炎及梗阻性黄疸，称Mirizzi综合征。（4）胆囊积液：胆囊结石长期嵌顿但未合并感染时，胆汁的胆色素被胆囊粘膜吸收，并分泌粘液性物质而致胆囊积液。胆囊积存的液体呈透明无色，称为“白胆汁”。（5）其他：小的结石可通过胆囊管进入并停留于胆总管内形成继发性胆管结石；进入胆总管的结石可通过Oddi括约肌引起损伤或嵌顿于壶腹部引起胰腺炎，称为胆源性胰腺炎；因结石压迫可致胆囊十二指肠瘘，结石可经胆囊排至小肠引起肠梗阻，称胆石性肠梗阻；结石及炎症的反复刺激可诱发胆囊癌变。手术治疗有下列情况下，应及时考虑手术治疗：口服胆囊造影胆囊不显影；结石直径超过23cm；合并糖尿病者在糖尿病已控制时；老年人和有心肺功能障碍者。但尚能代偿者，后两种情况时，一旦急性发作或发生并发症而被迫施行急诊手术时，危险性远较择期性手术大。胆总管探查指征行胆囊切除时，如有下列情况应同时行胆总管探查术：术前已证实或高度怀疑有胆总管结石，包括有梗阻性黄疸的临床表现或有梗阻性黄疸的病史；反复发作胆绞痛、胆管炎；有胰腺炎病史；术中胆道造影证实有结石，胆道梗阻或胆管扩张；手术中扪及胆总管内有结石、蛔虫或肿块；或发现胆总管扩张，直径1cm 以上，管壁明显增厚；或胆囊结石小，可通过胆囊管进入胆总管；或发现有胰腺炎表现；或行胆管穿刺抽出脓性、血性胆汁或泥砂样胆色素颗粒。腹腔镜胆囊切除术 LC适应证包括：胆囊结石，胆囊息肉，慢性胆囊炎等。禁忌证包括：疑有胆囊癌变者；合并原发性胆管结石及胆管狭窄者；腹腔内严重感染及腹膜炎；疑有腹腔广泛粘连；合并妊娠；有出血倾向或凝血功能障碍者；有严重心肺等重要脏器功能障碍而难以耐受全身麻醉及手术者。胆管结石概述胆管结石分为原发性胆管结石和继发性胆管结石。原发性胆管结石系指在胆管内形成的结石，主要为胆色素结石或混合性结石。继发性胆管结石为胆囊结石排至胆总管者，主要为胆固醇结石。根据结石所在部位分为肝外胆管结石和肝内胆管结石。肝外胆管结石多位于胆总管下端；肝内胆管结石可广泛分布于两叶肝内胆管，或局限于某叶胆管，其中以左外叶和右后叶多见。肝外胆管结石病理：病理变化主要有：胆管梗阻； 继发感染；梗阻并感染可引起肝细胞损害甚至可发生肝细胞坏死及形成胆源性肝脓肿；胆石嵌顿于胆总管壶腹部时可引起胰腺的急性和慢性炎症，称胆源性胰腺炎。临床表现取决于有无感染及梗阻。一般平时可无症状。当结石阻塞胆管并继发感染时，其典型临表为Charcot三联症，即腹痛、寒战高热和黄疸。体格检查：剑突下和右上腹部可仅有深压痛。如胆管内压过高，感染严重可发生胆管内胆汁外渗，甚至有发生胆总管壁坏死者，可出现不同程度和不同范围的腹膜刺激征象，出现肝区叩痛。胆囊可肿大被触及，有触痛。治疗肝外胆管结石现仍以手术治疗为主。手术治疗的原则是：术中尽可能取尽结石；解除胆道狭窄和梗阻，去除感染病灶；术后保持胆汁引流通畅，预防胆石再发。常用手术方法（1）胆总管切开取石加T管引流术（2）胆肠吻合术：亦称胆肠内引流术。适用于：胆总管扩张2.5cm，下端有炎性狭窄等梗阻性病变，且难以用手术方法解除者，但上段胆管必须通畅无狭窄；结石呈泥沙样不易取尽，有结石残留或结石复发者。（3）Oddi括约肌成形术（4）经内镜下括约肌切开取石术：其禁忌证为：已行Billroth式胃空肠吻合术者；有出血倾向和凝血功能障碍者；近期内发作过胰腺炎者；乳头区及附近有十二指肠憩室者。肝内胆管结石一、临床表现：合并肝外胆管结石时，其临表与肝外胆管结石相似。未合并肝外胆管结石者，可无症状或仅有肝区和胸痛部胀痛不适。如发现梗阻和继发感染则出现寒战或高热，甚至出现急性梗阻化脓性胆管炎表现。体格检查：主要表现为肝呈不对称性肿大，肝区有压痛及叩击痛。合并感染和并发症时，则出现相应体征。二、肝内胆管结石治疗肝内胆管结石的治疗宜采用以手术方法为主的综合治疗。1、手术治疗：原则为尽可能取净结石，解除胆道狭窄及梗阻，去除肝内感染性病灶，建立和恢复通畅的胆汁引流和预防复发。其中解除狭窄是手术治疗的关键。手术方法是：（1）高位胆管切开及取石 （2）胆肠内引流 （3）去除肝内感染性病灶2、中西医结合治疗 3、残石的处理胆道感染按发病部位分为：胆囊炎和胆管炎。按发病急缓和病程经过分为：急性、亚急性和慢性炎症。急性胆囊炎急性胆囊炎：是胆囊发生急性化学性和细菌性炎症。合并有胆囊结石，称结石性胆囊炎，临床多见；未合并胆囊结石，称非结石性胆囊炎。胆道疾病常见并发症1胆囊穿孔 2胆道出血 3胆管炎性狭窄 4胆源性肝脓肿胆道肿瘤胆囊息肉样病变：胆囊息肉样病变又称“胆囊隆起性病变”，是向胆囊内突出的局限性息肉样隆起性病变的总称，多为良性。一般分为两大类：1、肿瘤性息肉样病变：包括腺瘤和腺癌。2、非肿瘤性息肉样病变：大部分为此类。常见的如炎性息肉、胆固醇息肉、腺肌性增生等。胆囊癌病理：胆囊癌多发生在胆囊体部和底部。多为腺癌 其次为未分化癌 鳞状细胞癌 混合性癌胆囊癌的病理分期按病变侵犯范围，Nevin将胆囊癌分为5期：期：粘膜内原位癌；期：侵犯粘膜和肌层；期：侵犯胆囊壁全层；期：侵犯胆囊壁全层并周围淋巴转移；期：侵及肝和转移至其他脏器。三、临床表现临床上可分为三期：期（非浸润期）：癌肿原位，未穿透胆囊壁层。期（早期浸润）：肿瘤可侵犯胆囊浆膜和胆囊床，发生淋巴结转移。引起腹痛并放射至肩背部。期（晚期浸润）：肿瘤广泛转移，腹痛、黄疸、恶心、呕吐、体重减轻、腹部包块、腹水等。胆管癌的诊断与治疗胆管癌：是指发生在肝外胆管，即左右肝管至胆总管下端的恶性肿瘤。胆管癌的分类1肝门部胆管癌 2中段胆管癌 3下段胆管癌 Nakeeb提出按病变部位的新的分型1肝内胆管癌 ，二级肝管汇合部以上 2肝门周围胆管癌 ，从左右肝管至胰腺上缘胆管 3末端胆管癌 ，从胰腺上缘至十二指肠乳头的胆管概念区分1壶腹癌：发生于肝胰壶腹的恶性肿瘤2壶腹周围癌：壶腹部、胆总管末端及十二指肠乳头附近的癌肿，包括壶腹癌、胆总管下端癌和十二指肠腺癌3胰头癌病因1肝胆管结石 2原发性硬化性胆管炎 3先天性胆管囊性扩张症，胆管囊肿空肠吻合术后 4肝吸虫感染 5乙型肝炎、丙型肝炎 病毒感染 6致癌剂 7胆肠吻合术后 8其他：结、直肠切除术后，慢性伤寒带菌者，溃疡性结肠炎扩散方式：1局部浸润 2淋巴转移 3腹腔种植胆管癌的典型临表：1黄疸 2胆囊肿大 3肝肿大 4胆道感染 5实验室检查：血清TB、DB、ALP、GGT显著升高，ALT、AST轻度异常，PT延长肝门部胆管癌Bismuth-Corlette临床分型：型 型 a型和b型 型治疗做好术前评估：可切除性、周身情况一般治疗：(1)保护肝功能 (2)维持机体能量需要，维持水、电解质平衡 (3)纠正凝血功能障碍 (4)合理减黄：TB300umol/L时术前减黄，外引流或内引流胰腺疾病急性胰腺炎急性胰腺炎（AP）：是胰腺及其周围组 织被胰腺分泌的消化酶自身消化的化学性炎症。特点: 急性腹痛、伴发热、恶心、呕吐、及血、尿淀粉酶增高。分型:1急性水肿型 占90%,症状轻.预后好. 2急性出血坏死型 少见,症状重,预后差.病因：1胆道疾病 2胰管阻塞 3酗酒与暴饮暴食-胰液分泌旺盛 4手术与创伤 5内分泌与代谢障碍 6感染 7药物 8其他：血管性疾病及遗转因素等。发病机制：一系列胰腺消化酶激活所致的胰腺自身消化。病理分型：根据病理变化 将AP分两型1 水肿型（间质型）: 胰腺肿大、水肿，质脆（质硬）、胰周有少量脂肪组织坏死. 镜下见间质水肿、充血、炎性细胞浸润，可有少量脂肪组织坏死，无腺泡坏死及血管损伤出血；2 出血坏死型: 胰腺红褐色或棕黑色，有新鲜出血区，较大范围的脂肪坏死和钙化斑。 镜下见胰腺组织坏死，细胞结构消失。常见V炎、淋巴管炎、血栓形成及出血坏死临床分期1急性反应期 指发病至2周,常可出现休克 呼衰,肾衰,胰脑病等2全身感染期 指发病2周至2月,全身感染 真菌感染或二重感染3残余感染期 2月以后,营养不良,后腹膜残腔,消化瘘道等临床表现1腹痛：最主要表现 特点 诱因 饱餐、酗酒 部位 中上腹或左上腹，可向腰背部放射呈束腰带状，严重时有全腹痛、压痛 肌紧张及反跳痛 性质 持续性钝痛、刀割痛、钻痛或绞痛，难以缓解，极少或老年人隐痛或无痛 缓解方式 进食仰卧加重 弯腰抱膝位减轻 持续时间 一般35天缓解2、恶心、呕吐： 频繁、剧烈，呕吐后腹痛不减轻3、腹胀： 肠鸣减弱 可有麻痹性肠梗阻4、发热：5、低血压及休克6、水、电解质及酸碱平衡紊乱7、皮下瘀血斑体征：1 水肿型: 体征与临床表现不符合 2 出血坏死型体征明显:出现急性腹膜炎体征，腹部压疼、反跳疼、腹肌紧张，或上腹包块出现化学性胸膜炎、腹膜炎，其中淀粉酶明显增高脐周及侧腹壁皮肤青紫黄疸并发症局部并发症：1 胰腺及胰周脓肿2 假性囊肿: 囊壁破裂可引起胰性腹水全身并发症（见于重症AP）1、ARDS 2、急性肾功能衰竭 3、心律失常、心衰、心包积液4、上消化道出血 早期应激 后期DIC 5、败血症：坏死组织感染扩散 6、DIC 7、胰性脑病 8、多器官功能衰竭 9、高血糖 10、慢性胰腺炎 重症胰腺炎器官衰竭和/或局部并发症：坏死 脓肿 假性囊肿预后不良指征： 3Ransons指标 8APACHE-积分指标实验室及其他检查一 血常规 WBC增多，核左移二 淀粉酶测定：1血清淀粉酶：起病后6-12小时升高，48小时下降，持续3-5天，超过常值5倍可诊断2尿淀粉酶：起病后12-24小时开始升高，持续1-2周3其他：一些疾病如