《杭州肺炎指南会》PPT课件.ppt

2006 08 18浙江 杭州 肺炎的诊断与治疗进展 施毅 肺炎定义 由感染性病原体引起的肺组织炎症和实变 引起肺炎的感染性病原体包括 细菌 病毒 真菌 支原体 衣原体 立克次体 寄生虫等 最常见的是细菌 其次为病毒 支原体 衣原体 真菌 肺炎的定义 社区获得性肺炎与医院获得性肺炎社区获得性肺炎 典型肺炎与非典型肺炎医院获得性肺炎 HAP VAP HCAP 早发性肺炎与晚发性肺炎 肺炎的分类 社区获得性肺炎 在院外罹患的感染性肺实质含肺泡壁 即广义的肺间质 炎症 包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎 中华医学会呼吸病学分会 中华结核和呼吸杂志 1999 22 199 平均潜伏期 不明病因者 应按 48小时 CAP的诊断标准 新近出现的咳嗽 咳痰 或原有呼吸道疾病症状加重 并出现脓性痰 伴或不伴胸痛 发热 肺实质体征和 或 湿性啰音WBC 10 109 L或 4 109 L 伴或不伴核左移胸部X线 片状 斑片状或间质性影 伴或不伴胸腔积液诊断 1 4任何之一 5需除外 TB 肿瘤 非感染性ILD 肺水肿 肺栓塞 PIE 肺血管炎等 中华医学会呼吸病学分会 中华结核和呼吸杂志 1999 22 199 典型肺炎 大叶性肺炎 資料來源 Murray etal 3ed TextbookofRespiratoryMedicine 常見症狀 发热 畏寒 咳嗽带痰 胸痛检验 白细胞升高 通常可在痰中找到致病菌 胸部 光呈大叶性肺炎常見病原体 肺炎链球菌 嗜血杆菌 克雷伯菌 部分厌氧菌及革兰阴性菌 非典型肺炎 间质性肺炎 資料來源 Murray et al 3ed TextbookofRespiratoryMedicine 常見症狀 上呼吸道感染症状 干咳 头痛 肌肉痛 发热 但较少胸痛及畏寒检验 白细胞轻度上升 痰中通常找不到致病菌 胸部 光呈间质性浸润常見病原体 肺炎支原体 嗜肺军团菌 肺炎衣原体 1880年 Pasteur从大叶性肺炎患者体内分离出一种微生物 1884年由Frankel命名为 肺炎双球菌 人们认定肺炎链球菌肺炎具有 典型 特点 起病急 突然发热 寒战 胸痛和铁锈色痰 痰检显示革兰阳性双球菌 X线胸片检查为肺叶或肺段实变 这些肺炎由细菌引起 最常见的为肺炎链球菌 亦可由流感嗜血杆菌 肺炎克雷伯菌等细菌引起 典型肺炎 typicalpneumonias 非典型肺炎 atypicalpneumonias 1938年 ReimannHA报道了一组特殊的 伴有严重全身症状的支气管肺炎 特点 渐进性发病 有前驱症状如头痛 咽喉痛 干咳 痰液找不到肺炎双球菌 胸片呈支气管肺炎改变 白细胞计数正常 第一次明确提出 非典型肺炎 的概念 美国肺炎学会提出 原发性非典型肺炎 的概念 把非典型肺炎法定化 非典型肺炎一般就用来描述那些全身症状比呼吸道症状更明显的肺炎 或者是细菌以外病原体引起的肺炎 AP的临床特点 隐匿性起病 10 20天潜伏期 多为干性咳嗽 常见非呼吸道症状 肺部听诊较少阳性体征 X线胸片主要为间质性浸润 痰革兰染色中性粒细胞很多而未发现病原菌 其疾病过程通常较轻 可以有肺外表现 支原体感染较为常见 非典型肺炎是一个具有一定特点而又较为泛指的诊断 目前认为非典型肺炎病原体主要包括肺炎支原体 肺炎衣原体 嗜肺军团菌少见的有鹦鹉热衣原体 伯纳特柯克斯体 2002年 美国NIH也只将由嗜肺军团菌 肺炎支原体和肺炎衣原体引起的肺炎称为非典型肺炎 国外教科书均把病毒性肺炎单列描述 非典型肺炎的病原体 美国胸科学会制定的CAP指南中病原体分布情况 肺炎支原体 病毒 流感嗜血杆菌 鹦鹉热衣原体 欧洲的临床研究显示 在CAP住院患者中非典型病原菌的发病率是第2 4 5位 肺炎链球菌 肺炎衣原体 嗜肺军团菌 革兰阴性肠肝菌等 伯氏考克斯体 金黄色葡萄球菌 卡他莫拉菌 其它 0 5 10 15 20 25 发病率 10个欧洲国家26个前瞻性研究5961位CAP住院患者 MarkWoodhead CAPGuidelines AnInternationalComparison Chest1998 113 183s 187s 30 阳性 Thorax1999 51 179 以色列住院CAP的病因调查 1991 92 346例 阳性率 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 肺炎克雷伯菌 肺炎支原体 肺炎衣原体 军团菌 北京刘又宁等 610例CAP患者的病原学分布 2006 重要的CAP致病细菌 引起CAP的三姊妹 重要的CAP非典型致病原 Legionellapnueumophila Mycopalsmapnueumonia Chlamydiapnueumonia 引起CAP的三兄弟 非典型病原体的感染率31 31 混合感染率11 48 细菌阳性的195例中 32 97 合并非典型病原体感染 北京刘又宁等 610例CAP患者的病原学分布 2006 肺炎支原体和肺炎衣原体在门诊患者中常见 军团菌在重症住院患者尤其ICU中常见 CAP是否需要检测病原学 培养 病原体培养是获得病原学诊断的可靠方法 尤其是细菌培养非典型病原体培养的阳性率较低 常为不排痰咳嗽 痰标本难以获得 MP CP难于培养 实验室诊断 非典型病原体的主要诊断方法血清特异性抗体检测 主要方法双份血清抗体滴度呈4倍或以上增高主要为回顾性诊断细菌感染的辅助诊断方法 血清学检查 军团菌诊断标准为间接荧光抗体 IFA 1 128如恢复期IFA抗体 1 256强烈提示新近感染 肺炎支原体诊断标准早期IgM升高 恢复期IgG升高4倍或以上发病1周后血清抗体就可出现冷凝集试验敏感性和特异性 50 并不高 肺炎衣原体诊断标准微量免疫荧光试验 MIF IgG 1 512IgM 1 32 1 16 军团菌抗原检测推荐检测尿中的军团菌抗原 1型 敏感性达80 特异性超过98 肺炎支原体抗原检测但敏感性不高 检测肺炎衣原体抗原呼吸道分泌物检测阳性率为培养的60 检测尿肺炎链球菌抗原 抗原检测 是一种早期 快速诊断方法 特异性和敏感性均很高 存在假阳性问题 质量控制极为重要 方法 PCR 定量PCR DNA RNA探针 分子生物学检测 推荐对CAP病人分层治疗 普通病房 CAP 门诊患者 住院患者 ICU 患者分层 CAP 门诊治疗 住院治疗 轻 中度 重度 AmericanThoracicSociety AmJRespirCritCareMed2001 163 1730 54 无心肺疾病 无修正因子 有心肺疾病和修正因子 有心肺疾病和修正因子 无心肺疾病 无修正因子 无铜绿假单胞菌感染危险 有铜绿假单胞菌感染危险 第I组 第II组 第IIIA组 第IIIB组 第IVA组 第IVB组 由MichaelJ Fine等人提出 UniversityofPittsburgh 1997年发表在NEnglJMed 336 4 243从14 199例住院CAP患者中得出经38 039例住院和2 287例门诊CAP患者验证 PORT评分系统 PORT评分标准 PORT评分标准 续 CAP患者 年龄是否 50岁 是否合并下列疾病 恶性肿瘤充心性心力衰竭脑血管病肾脏疾病肝脏疾病 是否有下列检查异常 神志改变脉搏 125次 分呼吸频率 30次 分收缩压 90mmHgT 35 或 40 级分层 根据PORT积分认定 层 NO NO NO YES YES YES 根据PORT积分不同分层的死亡率和建议治疗地点 根据PORT积分不同分层的死亡率和建议治疗地点 重症CAP的诊断标准 出现下列征象中一项或以上者多为重症肺炎的表现1 意识障碍 2 呼吸频率 30次 min S1 3 PaO2 60mmHg PaO2 FiO2 300 需行机械通气治疗 4 血压 90 60mmHg 5 胸片显示双侧或多肺叶受累 或入院48h内病变扩大 50 6 少尿 尿量 20ml h 或 80ml 4h 或急性肾功能衰竭需要透析治疗 S1 是否作为重症的标准 尚需讨论 我国新标准讨论稿 ATS重症CAP的诊断标准 主要标准次要标准1 需要机械通气1 呼吸 30次 分2 48h内肺部浸润2 PaO2 FiO2 250增大 50 3 双肺或多叶受累3 脓毒性休克4 收缩压 90mmHg4 急性肾衰5 舒张压 60mmHg 诊断 1条主要标准或2条次要标准ATS2001 CAP住院治疗的标准 满足下列标准之一尤其是两种或两种以上条件并存时 建议住院治疗1 年龄 65岁 2 存在基础疾病或相关因素 慢性阻塞性肺疾病 糖尿病 慢性心 肾功能不全 吸入或易致吸入因素 近1年内因CAP住院史 精神状态改变 脾切除术后 慢性酗酒或营养不良 3 体征异常 呼吸频率 30次 min 脉搏 120次 min 血压 90 60mmHg 体温 40 或 35 意识障碍 存在肺外感染病灶如败血症 脑膜炎 4 实验室和影像学异常 WBC 20 109 L 或 4 109 L 或中性粒细胞计数 1 109 L 呼吸空气时PaO2 60mmHg PaO2 FiO2 300 或PaCO2 50mmHg 血肌酐 Scr 106 mol L或血尿素氮 BUN 7 1mmol L Hb 90g L或红细胞压积 HCT 30 血浆白蛋白 2 5g L 败血症或弥漫性血管内凝血 DIC 的证据 如血培养阳性 代谢性酸中毒 凝血酶原时间 PT 和部分凝血活酶时间 PTT 延长 血小板减少 X线胸片病变累及一个肺叶以上 出现空洞 病灶迅速扩散或出现胸腔积液 我国新标准讨论稿 CAP入住ICU的标准 患者满足下列标准中的2条或2条以上 收缩压 90mmHg 多叶肺炎 PaO2 FiO2 250 或下列标准中的1条或1条以上者 需要进行机械通气 脓毒性休克 有条件时 建议收住ICU治疗 我国新标准讨论稿 抗菌药物选择大环内酯类青霉素复方磺胺多西环素一代头孢新喹诺酮类 如左氧沙星 司帕沙星 常见病原体肺炎链球菌肺炎支原体肺炎衣原体流感嗜血杆菌等 青壮年 无基础疾病之CAP初始经验性抗菌治疗 社区获得性肺炎 CAP 诊断和治疗指南 草案 中华医学会呼吸病学分会 老年人 有 无基础疾病之CAP初始经验性抗菌治疗 常见病原体肺炎链球菌流感嗜血杆菌需氧革兰阴性杆菌金黄色葡萄球菌卡他莫拉菌等 抗菌药物选择二代头孢 内酰胺类 抑制剂或联合大环内酯类新喹诺酮类 社区获得性肺炎 CAP 诊断和治疗指南 草案 中华医学会呼吸病学分会 常见病原体肺炎链球菌流感嗜血杆菌复合菌 包括厌氧菌 需氧革兰阴性杆菌金黄色葡萄球菌肺炎衣原体呼吸道病毒等 抗菌药物选择二代头孢单用 或联合大环内酯类头孢噻肟或头孢曲松单用 或联合大环内酯类新喹诺酮类或新大环内酯类青霉素或一代头孢联合喹诺酮类或氨基糖苷类 需住院 不需ICU 之CAP初始经验性抗菌治疗 社区获得性肺炎 CAP 诊断和治疗指南 草案 中华医学会呼吸病学分会 常见病原体肺炎链球菌需氧革兰阴性杆菌嗜肺军团菌肺炎支原体呼吸道病毒流感嗜血杆菌等 抗菌药物选择头孢噻肟或头孢曲松联合大环内酯类具有抗假单胞菌活性的广谱青霉素 酶抑制剂或头孢菌素类 或二者之一联合大环内酯类碳青霉烯类新喹诺酮联合氨基糖甙类 青霉素过敏 重症CAP初始经验性抗菌治疗 社区获得性肺炎 CAP 诊断和治疗指南 草案 中华医学会呼吸病学分会 ATS关于最初经验性治疗 组 ATS关于最初经验性治疗 组 ATS关于最初经验性治疗 组A ATS关于最初经验性治疗 组B ATS关于最初经验性治疗 组A ATS关于最初经验性治疗 组B CAP经验治疗指南 所选用的抗生素必须能够覆盖6种主要病原体 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 卡他莫拉菌 以及肺炎支原体 肺炎衣原体和嗜肺军团菌ATS IDSA ASCAP CDCCAP患者如何正确选择抗生素治疗 特别推荐头胞曲松 阿奇霉素 或一种氟喹诺酮类抗生素如莫西沙星 左氧氟沙星 加替沙星 以静脉注射方式给药初始治疗CAP住院患者ASCAP共识小组2005年 表5社区获得性肺炎抗生素选择 ASCAP 2005年指南门诊及住院社区获得性肺炎 CAP 患者经验性治疗的抗生素选择 1 表5社区获得性肺炎抗生素选择 ASCAP 2005年指南门诊及住院社区获得性肺炎 CAP 患者经验性治疗的抗生素选择 2 AmJMed1999 106 385 CAP流行病学调查对抗菌治疗的启示 不典型致病菌与肺炎链球菌同样重要混合感染多见 20 30 经验性治疗推荐 内酰胺类 大环内酯类 或单用新喹诺酮抗菌素 医院获得性肺炎 医院感染耐药变迁 革兰阴性杆菌 Source NNISdata ClinChestMed 20 303 315 中国10家教学医院大肠杆菌的耐药性变迁 Susceptible 北京协和医院王辉 陈民钧等 Susceptible 中国10家教学医院克雷伯菌的耐药性变迁 北京协和医院王辉 陈民钧等 中国10家医院阴沟肠杆菌的耐药性变迁 北京协和医院王辉 陈民钧等 Susceptible 中国10家教学医院绿脓杆菌的耐药性变迁 北京协和医院王辉 陈民钧等 Susceptible 中国ESBL的发生率变迁 WangH ChenM DiagnosMicrobiolInfectDis 2005 51 201 208 NPRSdata CMSdata 10hospitalsinChina year ESBL 菌株对8种抗生素的敏感性 2004年 中国10家医院 MIC S 北京协和医院王辉 陈民钧等 一 HAP的定义 医院内获得性肺炎 HospitalAcquiredPneumonia HAP 简称院内肺炎是指患者在入院时不存在 入院48h后发生的 由细菌 真菌 支原体 病毒或原虫等病原体引起的各种类型的肺实质炎症 HAP定义 HAP的分组 无危险因素 轻 中度 组 重度早发 有危险因素 轻 中度 组有危险因素 重度 组无危险因素 重度晚发 ATS 1995 05年ATS指南与96年指南定义的比较 HAP涵盖范围扩大和界定更明确HAP 无气管插管患者在入住医院病房 48h后发生的肺炎VAP 气管插管48 72h后发生的肺炎 某些HAP病情加重而需要插管其处理与VAP相似HCAP HealthCareAssociatedPneumonia 下列肺炎病人 最近90天在急性护理医院住过2 3天 居住在护理之家或长期护理机构 在医院或门诊部接受透析治疗 05年ATS指南HAP的分组 病人分组由原来3组变为2组无多重耐药 MDR 已知危险因素 早发 任何严重程度的患者 组 晚发或有多重耐药危险因素和所有重度患者 组 多重耐药 MDR 病原体引起HAP VAP和HCAP的危险因素 迟发型HAP和VAP 第5天或以后 由多重耐药 MDR 病原体引起的可能性较大 而且与患者的发病率和死亡率增加相关 90天内接受过抗生素治疗或曾经住院的早发型HAP患者 这类患者发生MDR病原体感染的危险性更大 必须和迟发性HAP或VAP患者接受相似的治疗 在社区或特殊医院病房中存在高频率耐药 免疫抑制性疾病和 或治疗 2005ATS指南MDR引起HAP HCAP和VCA的危险因素 先前90d内接受过抗菌药物住院 5d当地社区或特殊医院病房中存在高频率抗生素耐药HCAP存在危险因素最近90d内住院 2次居住在护理之家或扩大护理机构家庭静脉输液治疗 包括抗菌药物 30d内长期透析治疗家庭伤口护理家庭成员携带MDR病原体免疫抑制性疾病和 或治疗 二 HAP的抗菌治疗 重症HAP经验性抗菌治疗推荐方案HAP分类 成立诊断有危险因素无危险因素轻 中症重症重症轻 中症早发性晚发性早发性晚发性晚发性早发性早发性晚发性第 组第 组第 组 不同组别HAP的经验性抗菌治疗 1 第 组核心病原体核心抗生素肺链 CS或非AP CSMSSA酶抑制剂复合制剂流感嗜血杆菌若青霉素过敏 肠道GMB氟喹诺酮大肠克林 氨曲南肺克变形沙雷 ATS 第 组危险因素核心病原体核心抗生素颅脑外科 吸入厌氧菌克林或酶抑制剂 Amp sub Amo cl 昏迷 糖尿病 肾金葡菌糖肽类衰 头颅外伤高剂量激素军团菌大环内酯类喹诺酮类 利福平常住ICU 激素 绿脓杆菌同 组长期AB治疗COPD等结构性肺病 不同组别HAP的经验性抗菌治疗 2 ATS 第 组除核心病原体外 必须覆盖多耐药菌绿脓杆菌AP lact肠杆菌科 产ESBL 产AmpC酶 APAM FQ CIP ATZ不动杆菌 MRSA糖肽类 不同组别HAP的经验性抗菌治疗 3 ATS 无MDR已知危险因素 早发性 任何严重度HAP VAP的最初经验型治疗 晚发 MDR危险因素和所有重症肺炎经验治疗 AJRCCM2005 171 388 病原学诊断 强调定量或半定量培养 并应在抗生素治疗前采集标本 抗生素选择 如果病人近期内用过抗菌药物 则经验性治疗方案中应选择不同的药物 HAPEarlyphrase HAPMiddlePhrase HAPLatePhrase 135101520 S pneumoniae H influenzae MSSAorMRSA Enterbacteria K pneumoniae E coli P aeruginosa Acinetobacter X maltophilia HAPdays 不同时期发生HAP的可能病原体 病原学的地区差异 Rello etal AmJRespirCritCareMed1999 160 608HacettepeUniversityMICU 2000 巴塞罗那 塞维利亚 巴黎 安卡拉 蒙得维迪亚 VAP患者病原耐药的危险因素 135病例 ICU 变量ORP既往机械通气 7天6 0 009既往抗生素治疗13 5 001广谱抗生素治疗4 1 025 机械通气 7天 既往抗生素治疗 Trouillet etal AmJRespirCritCareMed 1998 157 531 三 抗菌治疗开始时间 治疗HAP VAP和HCAP的主要原则之一 对于HAP VAP和HCAP 必须避免不治疗和不适当治疗 因为未能进行初始及时 适当和充分治疗是与死亡率上升相关的一致性因素强调以适当的剂量进行早期适当的抗菌药物治疗 新的ATS指南建议 院内获得性肺炎恰当使用抗生素的重要性 n 100 死亡率 n 430 n 65 n 177 n 130 起始适当抗生素治疗患者的死亡率降低 AdaptedwithpermissionfromKollefMHetal Chest1999 115 462 474 医院死亡率 不适当治疗适当治疗 p 0 001 p 0 001 在一项针对重症监护病房内感染患者 n 655 的前瞻性定群研究中 接受起始适当抗生素治疗患者的死亡率降低 ICU起始不适当治疗的重症HAP或败血症患者的死亡率 Luna 1997 Ibrahim 2000 Kollef 1998 Harbarth 2003 Rello 1997 Alvarez Lerma 1996 起始适当治疗 起始不适当治疗 死亡率是指粗死亡率或感染相关死亡率 包括HAP患者 血液感染患者 而不是其他研究中的肺炎患者Alvarez LermaFetal IntensiveCareMed1996 22 387 394 LunaCMetal Chest1997 111 676 685 RelloJetal AmJRespirCritCareMed1997 156 196 200 KollefMHetal Chest1998 113 412 420 IbrahimEHatal Chest2000 118 146 155 HarbarthSetal AmJMed2003 115 529 535 VallesJetal Chest2003 123 1615 1624 死亡率 Valles 2003 24 7 91 37 38 15 6 33 3 60 8 28 4 61 9 24 39 63 31 16 2 支气管肺泡灌洗 BAL 阳性的院内获得性肺炎患者的死亡率 Luna etal Chest 1997 111 676 死亡率 P 001 P NS P NS 23例患者在BAL出结果时已经死亡 BAL前 BAL后 后结果 早期及时抗生素治疗的重要性 Findingsfromprospectivestudyof107patientswithVAPInitiallydelayedappropriateantibiotictherapy IDAAT 抗生素在符合VAP诊断后 24h应用30 8 33of107 withIDAAT75 8 25 33 ofIDAATduetoadelayinwritingtheantibioticorderHospitalmortality69 7 inIDAAT28 4 inthosewithout IreguiMetal Chest 2002 122 262 268 早期及时抗生素治疗的重要性 Inaretrospectivecohortstudyofpneumoniain18 209patientsAdministeringantibioticswithin4hofhospitalarrivalwasassociatedwithimprovedsurvival HouckPMetal ArchInternMed 2004 164 637 644 延迟治疗对铜绿假单胞菌治疗的影响 136patsrestrospectivelyassessedStudyfrom1 1 98to12 31 01atSeoulNationalUniversityHospAntimicrobials Pip21 Ceftazidime35 Cipro18 IMP9 89 nosocomialinf 39 mortalityMultivariaterisksformortality ssepsis pneumonia therapydelay KangCI etal CID 2003 37 745 51 ImpactofdelayedtherapyforPaeruginosaBacteremia KangCI etal CID 2003 37 745 51 Antibiotictherapy 1 GradeEIntravenousantibiotictherapyshouldbestartedwithin1sthofrecognitionofseveresepsis afterappropriatecultureshavebeenobtained Guidelinesforsepsis IntensiveCareMed2004 30 536 555 严重感染病人不存在起始治疗不正确 还应该有时间对所用药物进行调整结果是死亡率升高 KollefMHetaLChest1999115462 474lbrahimEHetaLChestZ000 118 146 155AhareZ hrffiaFetalIBhosinyCffeMedl99KollefMHetaLChest1998 113 412 42OLunaCMetaLChest1997111 676 686Re1loJetaLAmIRopCritCarMed1997TrouilletJLetaLAmIReWCrtCareMedl998 157 53SBochudPYetaLIntensiveCarcMedZ2001 27 533 548 四 抗菌治疗的剂量和疗程 晚发或MDR HAP VAP HCAP最初经验性抗生素静脉给药剂量 1 经验性治疗需要使用合理剂量 以保证最大疗效 2 开始应该静脉给药 在有良好治疗反应和胃肠功能耐受患者可改用转换治疗 3 气雾吸入抗生素没有证明其在治疗VAP中的价值 但在MDR GNB感染全身抗生素不起反应者可考虑作为辅助治疗 合理应用抗生素的要点和建议 1 联合治疗方案中如果包含有氨基糖苷类抗生素 如果治疗有效 AMG应在应用后5 7d停药 III 2 恰当的初始经验性治疗应努力将疗程从传统的14 21d缩短至7d 只要证明病原体不是PA 而且具有良好治疗反应 I HAP抗生素治疗的疗程建议 五 特殊病原体的抗菌治疗 1 铜绿假单胞菌感染推荐联合用药 因为单药治疗易发生耐药 虽然联合用药不一定能够防止耐药 但可以避免治疗不当和无效 II 2 对不动杆菌最具抗菌活性的是碳青霉烯类 舒巴坦 粘菌素和多粘菌素 部分病例对四环素类如米诺环素有效 新药替加环素显示了良好的前景 没有资料显示联合治疗能改善结果 II MDR病原菌抗生素治疗的要点和建议 1 3 如果分离到产ESBL的肠杆菌科细菌 应避免使用第三代头孢菌素 最有效的药物是碳青霉烯类 II 4 MDR GNB肺炎 特别在全身用药效果不佳的患者 可以考虑吸入氨基糖苷类或多粘菌素作为辅助治疗 III 需要更多的研究证实