丙型病毒性肝炎实验诊断项目简介[1].doc

丙型病毒性肝炎实验诊断项目简介 明确的诊断是有效治疗的基础丙型病毒性肝炎简介l 定义是一种主要经血液传播的人类传染性疾病，由丙型肝炎病毒（Hepatitis C Virus, HCV）的感染导致，病理变化为肝脏慢性炎症和纤维化，7580发展为慢性或者持续性感染，部分发展为肝硬化和肝细胞癌。l 丙型肝炎病原学 HCV属于黄病毒科（Flaviviridae），其基因组为单股正链RNA，易变异，可分为6个基因型及不同亚型； HCV基因组含有一个开放读码框架（ORF），编码10余种结构和非结构（NS） 蛋白；其中NS3和NS5均为HCV复制所必需，是抗病毒治疗的重要靶位。l 丙型肝炎流行病学 世界性分布，各国HCV感染率不同，为0.110，平均3，约合1.7 2亿人感染HCV； 国内人群平均抗-HCV流行率3.2，各省份均有发现，阳性率范围为1.2 5.4；约有3800万人感染HCV。l 丙型肝炎传播途径 血液传播：输血和血制品，经破损的皮肤和粘膜，包括注射毒品； 性传播：与HCV感染者性交有极高被感染的可能性，可伴其他性传播疾病； 母婴传播：抗-HCV阳性的母亲将HCV传给新生的几率为2，HCV-RNA阳性者为47，合并HIV感染者为20，HCV载量高，垂直传播的几率高。l HCV的基因分型 根据HCV基因组核酸序列的不同，HCV可分为11个基因型和若干亚型：1-3型：全球性分布，1a和1b占流行株的60；1a型主要见于北欧和北美，1b型则主要在东南欧和日本流行；2型少于1型，在欧洲的流行多于北美；3型主要在东南亚流行；4型：主要见于中东、埃及和中美洲；5型：主要在南美流行；6-11型：主要在亚洲流行。 HCV基因型在国内的分布：以1b和2a为主，其中1b占7080；南方以1b为主，北方1b和2a均不少见；此外，近来也开始出现1a、2b、3a、3b、4a和6a等亚型； HCV基因分型的临床意义：HCV-1型：对干扰素治疗反应差；HCV-2和-3型：对干扰素治疗反应好；HCV-4型：对干扰素治疗反应介于上述两者之间。l HCV感染的自然史 HCV急性感染后7580转变为慢性感染； 慢性HCV感染者中，最终20发展为肝硬化； HCV感染后30年，肝细胞癌发生率为13；发展为肝硬化后，肝癌发生率为17。l 对HCV感染需特别重视的理由 HCV于1989年才被确认，相对于HBV，认识不足，隐藏更深； 无特异性症状，在高危人群中缺乏早期发现的机制； 尚无疫苗可用，没有广泛进行早期预防的措施。HCV病原学检查l HCV核心抗原（HCV-Ag）检测 使用酶联免疫吸附法检测； 用于献血员筛查，可检出窗口期污染血样，保证安全输血； 可作为HCV载量的血清标志物，与HCV-RNA定量测定一同用于抗病毒治疗的疗效评估和监测。l 抗-HCV抗体（HCV-Ab）检测 适用于高危人群的筛查和HCV感染者的初步诊断，但不能作为抗病毒治疗的考核指标； HCV-Ab IgM型提示为HCV急性感染； HCV-Ab IgG型提示为HCV慢性感染。l HCV-RNA定量检测 对HCV感染进行现症诊断； 反映HCV复制的存在和较高的传染性； PCR技术高度敏感，可缩短窗口期，进行早期诊断； 对抗病毒治疗进行疗效评估和监测。l HCV基因分型 对全部HCV-RNA阳性的HCV感染者应进行HCV基因分型检测； HCV基因分型对抗病毒治疗的指导作用受到广泛的接受； HCV基因分型还可提供流行病学信息，对防治HCV感染有帮助。HCV感染的诊断和治疗中国丙型肝炎防治指南（2008）节选丙型肝炎的临床诊断（一） 急性丙型肝炎的诊断1. 流行病学史：有输血、应用血液制品史或明确HCV暴露史，潜伏期216周， 平均7周。2. 临床表现：病毒性肝炎的常见临床表现。3实验室检查：ALT轻或中度升高，HCV-Ab和HCV-RNA阳性。 有上述三项和2+3项者可诊断为急性丙型肝炎。（二） 慢性丙型肝炎的诊断1. 诊断依据：HCV感染超过6个月，或发病日期不明、无肝炎史，但肝脏组织 病理学检查符合慢性肝炎，或根据症状、体征、实验室及影像学检查结果综合 分析进行诊断。2. 慢性HCV感染的主要关注点：包括病变程度判定，肝外病变和表现，肝硬化 和肝细胞癌的发生，与其他肝炎病毒的重叠感染，以及肝移植后HCV感染的 复发等。丙型肝炎的实验室诊断（一） 血清生化学检测1. 急性HCV感染：ALT和AST水平一般较低，但也有较高者；ALT和AST水平变化可反映肝细胞损害程度，所以肝组织炎症程度和病情的严重程度不一定平行。2. 慢性HCV感染：约30%ALT水平正常，40%ALT 2ULN；ALT水平下降是抗病毒治疗中出现应答的重要指标之一，凝血酶原时间可作为慢性丙型肝炎病情进展的监测指标。（二）HCV-Ab检测 主要用于高危人群筛查和HCV感染的初步诊断，不能用作判断病情和治疗效果的指标。（三）HCV-RNA检测 在急性HCV感染期，血中HCV-RNA可达105-107拷贝(cp)/mL。丙型肝炎的抗病毒治疗（一） 适应症：只有确认为血清HCV-RNA阳性的HCV感染者才需进行抗病毒治疗，具体适应症如下：1. 急性丙型肝炎：IFN 治疗能显著降低感染的慢性化率，因此，对HCV-RNA阳性者应予治疗；建议使用普通IFN 3MU，隔日1次，肌肉或皮下注射，疗程为24周；同时，应服用利巴韦林8001000mg/天。2. 慢性丙型肝炎(1) ALT或AST持续或反复升高，或肝组织学有明显炎症坏死（G2）或中度以上纤维化（S2）；(2) ALT正常者，应根据肝活检病理结果决定是否治疗；对已有明显纤维化（S2、S3）者，无论炎症坏死程度如何，应予治疗，尚无明显纤维化（S0、S1）者，暂不治疗，每3-6个月检测肝功能；(3) ALT水平正常或轻微升高者，只要HCV-RNA阳性，也可进行治疗。3. 丙型肝炎伴肝硬化(1) 代偿期肝硬化：Child-Pugh A级患者对治疗耐受性和效果下降，为使病情稳 定、延缓或阻止肝功能衰竭和肝细胞癌发生，建议在严密观察下给予治疗；(2) 失代偿期肝硬化：这类患者多难以耐受IFN治疗的不良反应，有条件的应 进行肝移植。4. 肝移植后丙型肝炎复发肝移植后HCV感染复发率极高，IFN治疗虽有疗效，但有促进排斥反应的作用，应在专科医生指导和严密观察下进行治疗。（二）治疗方案1. 治疗前评估：应进行HCV基因分型和血中HCV-RNA定量检测，以决定抗病 毒治疗的疗程和利巴韦林用量。2. HCV-1型、HCV-RNA 2106cp/ml可选用的方案：(1) Peg IFN+利巴韦林：PEG-IFN-2a 180g，每周1次皮下注射，联合口服利 巴韦林1 000mg/d，至12周时检测HCV-RNA：(i) 如HCV-RNA下降幅度2 个对数级，则考虑停药；(ii) 如HCV-RNA定性检测为阴转，或低于定量法 的最低检测限，继续治疗至48周；(iii) 如HCV-RNA未转阴，但下降2个 对数级，则继续治疗到24周。如24周时HCV-RNA转阴，可继续治疗到48 周；如果24周时仍未转阴，则停药观察。(2) 普通IFN +利巴韦林：IFN 3MU5MU，隔日1次肌肉或皮下注射，联 合口服利巴韦林1000mg/d，建议治疗48周。(3) 不能耐受利巴韦林不良反应者的治疗方案：可单用普通IFN、复合IFN或 PEG-IFN，方法同上。3.对治疗后复发或无应答者的治疗(1) 初次单用IFN治疗后复发者，采用PegIFN-2a或普通IFN联合利巴韦林再次治疗，可获得较高的（47%、60%）长久病毒应答（SVR）率；(2) 初次单用IFN无应答者，上述联合用药的SVR较低（分别为1215%和 3440%）；(3) 对初次使用普通IFN联合利巴韦林无应答者，可试用PegIFN-2a与利巴韦林联合治疗。荷兰慢性HCV感染治疗指南（2008）选译PegIFN-2a与利巴韦林联合治疗剂量和疗程推荐HCV基因型RVRa治疗起点HCV载量PegIFN-2a (g/周)体重（Kg）利巴韦林（mg/天）疗程（周）1有600,000 IU/mL180600,000 IU/mL18075100048751200无180751000487512002或3180800 b24448751200无18075100048751200a RVR=快速病毒应答（Rapid Viral Response）,4周治疗后HCV-RNA50IUmLb回顾性研究表明，PegIFN-2b在2或3型HCV感染者表现出较高的长久病毒应答（SVR），与利巴韦林剂量相关。PegIFN-2b和利巴韦林联合治疗剂量和疗程推荐HCV基因型RVR治疗起点HCV载量PegIFN-2b (g/kg/周)体重（Kg）利巴韦林（mg/天）疗程（周）1有600,000 IU/mL1.5851200600,000 IU/mL1.5851200无_1.58512002或3_1.58512004有_1.5851200无_1.5851200慢性HCV感染治疗流程图A. HCV-1型B. HCV-4型C. HCV-2或-3型HCV病毒学检测对HCV感染治疗的指导参考文献1. 谢怡，尹有宽，张继明, 丙型肝炎病毒基因分型及其临床意义. 世界感染杂志, 2003; 3(5):429-4322. 中华医学会中国丙型肝炎防治指南. 2008年5月15日 3. De Bruijne J, Buster EHCJ, Gelderblom HC, et al. Treatment of chronic hepatitis C virus infection-Dutch national guidelines. The Netherlands Journal of Medicine. 2008; 66(7):311-322 4. Chevaliez S, Pawlotsky JM. Virological techniques for the diagnosis and monitoring of hepatitis B and C. Anna