病区管理质量检查标准.doc

病区管理质量检查标准（100分）科室 日期 分数项 目标准分值缺陷内容扣分组织管理10分1及时传达、执行医院、护理部有关规定和精神未按文件规定0.5分/人4护理人员对护理制度、流程、护理常规掌握情况未掌握护理制度0.5分/人专科护理常规不齐全0.5分/人3每月召开工休座谈会或以及其它形式征求意见，有记录无记录、记录不全1.0分/项未按时召开或意见未及时反馈0.5分/人2遵守考勤制度，休假事先通知科护士长或护理部为执行休假制度0.5分/次业务管理48分2工作应月有计划，周有安排并落实无月计划、周安排0.5分/项6每月组织2次护理查房，每月安排2次小讲课并组织实施护理查房小于2次0.5分/项小讲课小于2次0.5分/项6每日参加交班，进行晨会提问，向护士阐明当日危重患者的护理要点及要求晨会未提问0.5分/人晨会未对危重病人进行重点交班0.5分/人6重患者、新入院患者床头交接班危重患者未进行床头交班0.5分/人新病人未进行床头交班0.5分/人6对新上岗、转岗护士及实习护士有培训计划，并组织实施与评价，培训与考核记录保存完整，培训计划不全0.5分/项考核记录不完整0.5分/项4每日检查常规工作，发现的问题及时纠正并有记录未检查0.5分/项对问题没有及时纠正0.5分/项无记录0.5分/项4各种登记表（护理差错事故、压疮、毒、麻药品、输血等）按要求及时上报，原始资料准确、保存完整登记记录不全1.0分/项未及时上报1.0分/项6认真分析质控检查中发现的问题，及时整改对检查出的问题没有及时改进1.0分/项6护士长每日巡回病房4次，危重病人随时巡视，掌握病情变化巡回病房少于4次1.0分/项危重病人病情不掌握1.0分/项2危重病人及时上报护理部危重病人未及时上报1.0分/项环境管理16分3病区环境清洁，标识清楚，物品固定位置、摆放整齐病区环境乱0.5分/项标示不清楚0.5分/项物品没有固定0.5分/项3治疗室、检查室、护办室整齐、清洁，标识清楚，摆放有序各室物品摆放乱0.5分/项卫生差0.5分/项2病房内物体表面无积灰、无污垢物表面未打扫0.5分/项有灰迹0.5分/项2床上床下无杂物、无便器床下有杂物0.5分/项床下有便器0.5分/项2病室内无电炉、酒精炉、热得快等病房用电炉、酒精炉等0.5分/项2病区卫生间清洁、无异味有异味0.5分/项2督促检查并及时反馈清洁工的工作情况无记录0.5分/项安全管理9分1床头标志清楚、床头卡填写正确标识不清0.5分/项填写内容错误0.5分/项1级别护理标志清楚、正确标识不清0.5分/项填写内容错误0.5分/项2对入院病人进行安全知识宣教，危重病人及小儿有安全防护措施未告知0.5分/项无防护措施0.5分/项2定期检查抢救药品、物品及各种抢救监护仪器，各类物品齐全，设备完好未检查、记录不全0.5分/项物品不齐全0.5分/项设备不能正常使用0.5分/项1物品、仪器标识明显，水电安全标识不清楚0.5分/项3输液病人液体更换及时、纪录时间、滴数正确并签名输液者无输液卡0.5分/项未按时记录0.5分/项记录内容错误滴速不符0.5分/项物品管理17分1各类药品摆放整洁、标签清楚摆放混乱0.5分/项标签清楚0.5分/项2被褥干净、无血迹、尿迹、无破损被褥有血迹、尿迹等0.5分/项2被褥、床单每周更换一次，手术前、分娩前当天更换未按时更换0.5分/项2窗帘悬挂整洁、无破损窗帘有破损0.5分/项2毒麻药专柜上锁，专人管理，有使用记录，班班清点、签全名无专人管理0.5分/项无记录、记录不全0.5分/项未签名0.5分/项22无过期、变质、变色、发霉药品、外用、内服药分开放置外用、内服药品混放有过期、变质、变色、发霉药品0.5分/项2每日清点各种基数药品和急救药，有记录，保证数目准确记录不全0.5分/项数量不准确0.5分/项合计100特级、一级护理质量检查标准（100分）科室 日期 分数项目标准分值考核内容缺 陷 内 容扣分病情观察40分10分级护理符合标准，护理级别与病情、诊断、病历相符，有专人负责，有护理记录。分级护理不符合0.5分/人护理级别错误0.5分/人护理记录不规范、缺项0.5分/人没有设专人负责0.5分/人5危重患者进行高危风险评估。高危风险评估不及时评估错误0.5分/人高危风险评估不正确0.5分/人5床头交接班，内容包括病情、治疗、护理、皮肤情况等。床头交班不规范0.5分/人护士对交班内容陈诉不正确0.5分/人4随时观察T、P、R、BP及病情和心理变化，有连续性。体温未测0.5分/人体温绘制不及时0.5分/人护理记录与病情不符1.0分/人4各种管道通畅，放置正确、妥善固定，观察引流物色、量、性状并记录。定时更换。导管固定不稳妥0.5分/人导管扭曲、不通畅0.5分/人管壁不清洁0.5分/人引流袋落地0.5分/人5定时巡视，及时发现护理问题，及时处理。未按时巡视1.0分/人未及时解决病人需求1.0分/人4护理记录及时准确，签全名。未及时记录0.5分/人记录不准确1.0分/人未签全名0.5分/人3出入量记录准确无误。未记录0.5分/人记录不准确0.5分/人记录不规范0.5分/人急救与治疗22分8用药及时准确，安排合理（时间、顺序、滴速、方法等）。输液者无输液卡0.5分/人未按时记录0.5分/人记录内容不正确0.5分/人滴速不符0.5分/人4患者能按时服用药物。未按时发药0.5分/人未按时指导病人服药0.5分/人发药错误0.5分/人4患者能按时接受各种治疗（如吸氧、雾化、鼻饲、换药）。未及时作治疗1.0分/人治疗时操作不正确1.0分/人未给病人做正确的指导0.5分/人6护士掌握患者病情、专科知识及相关急救技能。姓名不了解0.5分/人诊断不了解0.5分/人主要病情不了解0.5分/人主要并发症不了解0.5分/人主要治疗不了解0.5分/人基础护理38分4患者卧位舒适，保持良好功能位并了解目的。体位放置不正确0.5分/人记录与病人实际情况不符0.5分/人4对重病、截瘫患者每12小时翻身一次（除特殊病情不许翻身外），有记录。皮肤无褥疮。定时检查病人皮肤完好性，有记录。未进行压疮评估0.5分/人因护理不当发生褥疮0.5分/人易发生褥疮者未预报0.5分/人无预防措施0.5分/人未按时翻身0.5分/人无翻身记录登记、记录不全0.5分/人3对制动或实施约束的患者要做好安全防范措施，无护理并发症。无约束带使用的告知0.5分/人约束带使用不正确0.5分/人2协助进餐，并观察进餐情况。对病人的饮食不了解0.5分/人未进行饮食指导0.5分/人3患者头发清洁、胡须短。头发不清洁0.5分/人胡须过长0.5分/人3患者指（趾）甲短、清洁。指（趾）甲不平整，有污垢0.5分/人3患者口腔清洁、口唇无干裂。口腔不清洁0.5分/人口腔护理次数不符0.5分/人4皮肤清洁、无血、尿、便、胶布痕迹。皮肤不清洁0.5分/人衣裤不清洁有污迹0.5分/人4肛周及会阴部清洁，无异味。会阴、肛门不清洁0.5分/人有异味0.5分/人4床单清洁、平整、干燥、无污迹、舒适。床单位不整洁0.5分/人床单位不干燥0.5分/人床单位有污迹0.5分/人床旁柜不整洁0.5分/人床底有杂物0.5分/人4措施得当、护理到位。护理措施不了解0.5分/人预防措施不了解0.5分/人合计100 基础护理质量考核标准（100分）科室 日期 被检查人 分数项目分值考核内容缺陷内容扣分床单元15分3床头牌填写准确（姓名、床号、性别、入院时间），护理标记准确床头牌填写错误或空项1.5分/项护理标识不准确或无1.5分/项3床头柜、桌面、窗台清洁，无杂物床头柜不清洁、有杂物1.5分/项桌面不清洁、有杂物1.5分/项窗台不清洁、有杂物1.0分/项5床单、被套、枕套整洁、无污染，床上无碎屑床单不整洁、有碎屑2.0分/项被套不整洁2.0分/项枕套不整洁1.0分/项2床下物品、脸盆、便器放置规范床下杂物多1.0分/项脸盆、便器随便放置1.0分/项2病房空气新鲜、地面干净空气污浊1.0分/项地面不干净1.0分/项病人卧位及个人卫生45分5病人卧位舒适，符合治疗要求患者卧位舒适，保持良好功能位并了解目的5.0分/项5无长指甲、甲沟清洁指（趾）甲长、有污垢2.5分/项5头发、胡须清洁符合要求头发不清洁2.5分/项胡须过长2.5分/项5病人衣裤、皮肤清洁、无血迹便迹衣裤不清洁2.5分/项皮肤不清洁,有血迹便迹2.5分/项5口腔清洁口腔不清洁2.5分/项口腔护理次数不符2.5分/项20易发生压疮病人预防压疮措施到位，无压疮发生未进行压疮评估3.0分/项未上报3.0分/项未采取预防措施3.0分/项未按时翻身3.0分/项无翻身记录登记或记录不全3.0分/项护理不当发生压疮5.0分/项管道护理5分5各种管道通畅，放置正确、妥善固定，观察引流物色、量、性状并记录。各种管道标注有置管种类、时间。定时更换导管固定不稳妥，未按要求使用1.0分/项导管不通畅/管壁不清洁1.0分/项无置管种类、时间（无更换时间）1.0分/项引流袋落地1.0分/项引流液记录不符合要求1.0分/项治疗及健康教育25分5指导病人服药，按时发送药物到口，观察药物疗效未按时发药指导病人服药2.0分/项发药错误3.0分/项5静脉用药及时准确，安排合理（时间、速度、方法）输液者无输液卡2.0分/项签字不及时或不准确1.5分/项滴速与病情不符1.5分/项2静脉置管的护理符合要求无置管时间或更换贴膜时间1.0分/项未及时更换贴膜，使用不符合要求1.0分/项6入院介绍及时，患者了解病区环境，知道自己的主管医生和责任护士患者不了解环境2.0分/项不知道主管医生2.0分/项不知道责任护士2.0分/项7健康教育全面及时患者不了解自己病情1.0分/项患者不知道服药注意事项2.0分/项患者不知道检查前后事宜2.0分/项患者不了解自己的饮食2.0分/项病区环境10分5病区环境整洁，包括走廊、治疗室、护办室的窗台、地面、桌面走廊环境不整洁1分/处治疗室环境不整洁2分/处护办室环境不整洁2分/处5终末消毒符合要求未拆下被单、床头牌、护理级别1分/处未清洁床头柜1分/处未清洁病床1分/处未消毒床单元2分/处合计100护理文件书写质量检查标准 （100分） 项目标准分值基 本 要 求缺 陷 内 容扣 分体温单20分1. 按时、准确填写2. 每页第一日格式为： 年 月 日 后继有日，遇有新月份、新年份应有月日、年月日3. 图表绘制清洁、整齐、无涂改。各项连线、各种表示方法表述正确，线条清晰，粗细适中4. 体温、血压、呼吸、出入量等填写正确5. 病人在住院期间各项活动如转科、手术、分娩等均在体温单4042之间纵向相应时间内注明用笔颜色错误楣栏缺项、错项有涂改、刀刮、胶粘、涂黑等，连线不正确遗漏记录日期栏表述不正确未正确记录手术日数住院期间各项活动表述不正确入院当日缺血压、体重等记录未正确记录出、入量转归情况书写不规范，有遗漏或填写错误未按规定填写相应内容高热病人物理降温后无表示药物过敏试验无标记0.5分/处0.5分/项0.5分/处0.5分/处0.5分/项0.5分/项0.5分/项0.5分/次0.5分/次0.5分/项1分/项/次0.5分/次0.5分/次医嘱单5分医生下达长期或临时医嘱后,护理人员在执行时正确签署执行日期、时间和姓名，字迹清楚楣栏缺项、错项未签署执行日期、时间、姓名字迹不清晰或未签全名0.5分/项0.5分/项0.5分/项手术护理记录单15分巡回、洗手护士对手术患者术中护理情况、所用器械、敷料清点记录填写内容有缺项、错项漏填清点数目清点过程无二人核对无签名及未签全名有涂改、刀刮、胶粘、涂黑等无术前物品清点记录无术中物品清点记录无术后物品清点记录无送标本记录清点数目不符时无特殊情况说明0.5分/项0.5分/项1分/次1分/次0.5分/处1分/次1分/次1分/次1分/次1分/次危重护理记录单30分根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程、病情观察、生命体征检测、护理措施和效果等进行客观记录楣栏缺项、错项有涂改、刀刮、胶粘、涂黑等未按要求记录生命体征时间记录未具体到小时、分钟出入量记录不准确或计算有误有病情变化没有及时客观记录病情记录、护理措施及效果与实际不符未签全名或字迹潦草有病危医嘱，但无记录修改处未签全名、日期0.5分/项0.5分/处1分/次0.5分/次0.5分/项1分/次1分/处1分/次全值1分/次注:1. 各种记录除体温单按规定用红笔外均用碳素或蓝黑笔。本人修改的不要答案和注释时间。2. 书写过程中出现错字时,应用双线划在错字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。3. 上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的病历的责任，修改时，应注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。护士对患者病情掌握情况检查标准（100分）科室 日期 被检查人 分数项目标准分值考核内容缺 陷 内 容扣分一般资料5分5姓名、床号、主管医生护士未不知道病人的姓名1.0分/人回答床号错误0.5分/人主管医生回答错误0.5分/人诊断10分10目前医疗诊断回答诊断错误2.0分/人病情36分10现在身体状况（目前临床表现、饮食、睡眠、二便）临床表现回答错误2.0分/人饮食指导不正确1.0分/人1055现在心理状况对病人的心理不掌握1.0分/人5异常实验室检查实验室检查结果回答错误1.0分/人5异常辅助检查（B超、胸片、CT、核磁等）辅助检查结果回答错误1.0分/人治疗护理25分10105主要用药及药理作用对病人的用药不了解2.0分/人10治疗及护理的目的未掌握用药的目的2.0分/人护理措施不到位2.0分/人5手术名称、日期手术名称错误2.0分/人手术日期回答不正确0.5分/人护理24分10目前护理观察重点未按护理程序进行评估1.0分/人未提出护理问题2.0分/人护理问题不正确2.0分/人655护理措施护理措施不到位2.0分/人5饮食指导未作饮食指导1.0分/人饮食指导不正确0.5分/人4健康指导未进行健康指导1.0分/人合计100100分 抢救物品检查标准（100分）项目标准分值基 本 要 求缺 陷 内 容扣 分氧气设备20分1 氧气筒有支架车（除液氧外）2 氧气各部分功能完好3 使用期间湿化瓶装水1/3到1/24 湿化瓶定期清洁消毒5 氧气备用物品齐全氧气筒无支架车氧气各部分功能不完好液体过多或过少湿化瓶不清洁湿化瓶未定期消毒备用物品不全1分/只1分/处1分/只1分/只1分/只1分/件吸引器20分1.表面清洁无积灰2.吸引瓶、管用后清洁消毒3.玻璃接口置套管4.功能良好吸引器表面有积灰吸引管玻璃接口未置套管吸引瓶、管用后未消毒或有污垢、霉点吸引管老化、有漏气吸引器功能不良1分/只1分/只1分/只2分/只2分/只抢救车40分1.抢救车药品，标记清楚2.抢救药品、器械等按医院统一要求定量定点放置3.有灭菌针筒、皮肤消毒液、棉签等4.有输液、输血器、手套（静脉切开包、气管切开包根据科室需求）5.拉舌钳、压舌板、电筒、血压计、电接线板、心外按压板（硬板床除外）等6.严格执行五定制度（定时核对、定人保管、定点放置、定量供应、定期消毒）每日清点，保管人每周清点，但不需要当班护士到场清点。抢救车不清洁抢救车无物品示意图抢救车物品放置与示意图不符抢救车内物品标记不清楚药品数量不符药品及无菌物过期用物缺少血压计、电接线板、手电筒等功能不良未做到五定清点有遗漏或不准确1分/只2分/只1分/只1分/处2分/件5分/件1分/件1分/件2分/项1分/次抢救仪器20分1. 定点放置2. 备件齐全,功能完好3. 启动及时未定点放置备件缺少功能不良1分/件1分/件5分/件门急诊护理质量检查标准（100分）项目标准分值基 本 要 求缺 陷 内 容扣 分护士仪表10分1. 仪表端庄，挂牌上岗2. 主动服务，语言规范3. 及时巡回，主动迎接仪表不符合要求未挂牌上岗服务不主动,语言欠规范未巡回，主动迎接2分/人2分/人2分/人2分/人预检20分1. 先预检后挂号2. 正确分诊,对传染病人及时分诊隔离3. 就诊病人进入门诊大厅后有导诊护士主动迎接、分诊及导诊4. 推车、轮椅无破损，推车上有被服，推车轮椅功能完好未按要求预检传染病人未及时分诊和隔离未主动迎接患者未护送到诊室重危抢救未按要求处置2分/人2分/人2分/次2分/次2分/人候诊室20分1.环境整洁、候诊秩序良好2.提前做好开诊前准备3.正确分诊，候诊病人病历及时分科环境不洁，秩序乱未做好开诊前准备未对候诊病人分科就诊1分/处2分/室2分/人各诊室10分1. 环境整洁、秩序良好，诊室内无拥挤、吵闹、围堵和排长队现象2 . 物品放置有序3. 诊查床床单清洁4. 诊查床有遮隔设施5.紫外线消毒诊室每日一次并记录各室环境不整洁秩序不良放物无序诊查床无床单或床单不洁诊查床无遮隔设施诊室没有消毒无记录1分/处1分/处1分/处1分/床1分/床1分/处注射室10分1. 严格按常规操作2. 注射处有遮隔设施3. 有过敏性休克的抢救设施(药物、氧气、听诊器、血压计、吸引器等)，并呈备用状态违反操作常规注射处无遮隔设施无抢救设施或不全抢救设备未呈备用状态5分/人1分/处1-5分5分/件换药室20分1. 换药时戴口罩、帽子2. 严格按常规操作3. 有遮隔设施4. 特殊伤口按要求处理未按要求着装违反操作常规无遮隔设施特殊伤口处理不符合要求3分/人5分/人1分/处5分/次便民门诊10分1. 环境整洁、秩序良好2. 预约挂号正确及时3. 打印清单及化验单排队人员少4. 就诊患者排队人员少环境不洁，秩序乱预约挂号未开展排队人员超过3人排队人员超过3人1分/处1分/人1分/人1分/人抽血室1.环境整洁，采血秩序维持良好，无排队现象2.操作台面清洁、整齐，物品摆放布局合理无杂物3.查对制度严格，操作正规熟练，随机抽一名护士静脉采血考试，成绩大于90分合格4.一人一巾一带一消毒5.医用垃圾与生活垃圾分别存放，锐器有专用盒存放，回收及时有记录6.无采血错误、化验单粘帖错误、化验单丢失以及服务态度不好等投诉排队人员超过3人台面不整洁、摆放无序违反操作常规未做到一人一巾一带一消毒医用垃圾与生活垃圾混放采血针未放入锐器盒采血错误、化验单粘帖错误、丢失服务态度不好1分/人1分/处5分/人2分/人2分/次2分/次5分/次5分/人手术室护理质量检查标准项目标准分值基 本 要 求缺 陷 内 容扣 分仪表10分1.仪表端庄,着装整洁，符合要求 2.出入手术室更衣、换鞋，定点放置，分区明显仪表不符合要求出入科室未更衣、换鞋外出衣、鞋未定点放置1分/人1分/人1分/人卫生管理20分1. 布局合理，严格区分无菌、清洁、污染区、生活区域，有三通道2. 环境清洁整齐、安全，各室台面、地面清洁无积灰3. 接送病人车、床单位清洁，有消毒措施4. 内外交换车有标识5. 拖把标识明显，分开清洗、悬挂，每周消毒未严格区分无菌、清洁、污染区域无三通道或污物出手术室未呈封闭状态室内不整洁，台面，地面，物品表面有积灰或血迹接送车床单位有污迹，破损交换车无标识拖把无标识或未分类悬挂无专用拖把使用容器拖把未每周消毒各区区分不严5分2分/次1分/处1分/处2分1分/把2分2分1分/人护理管理20分1.各项规章制度健全，严格执行2.各室物品定点、定位，标识明显，放置有序3.外用药、消毒剂等各类药品标签清晰，专用盛器，专柜放置，专人保管，无过期变质4.仪器、器材有专人保管，定点放置，