(附属无锡人民医院(肾内科--肾病综合征)——病例费.doc

肾内科病例2肾病综合征 姓 名：宋海朝 性 别：男 年 龄：22岁 职 业：无 婚姻状况：未婚 家庭地址：无锡竹园小区12302 单位及地址：无 病史陈述者：患者本人 出生地：陕西 入院日期：2012-08-24 14:30:45 民族：汉族 记录时间：2012-08-24 16:39:45 主 诉：浮肿、泡沫尿一月现病史：一月前出现解泡沫尿，渐起双下肢浮肿，晨轻暮重，无肉眼血尿，无腰痛及发热，无明显眼睑浮肿，未予重视。四天前浮肿加重，尿量减少，至当地医院查“尿常规：蛋白+”，未用药。后转我科门诊复查尿常规：蛋白+，血浆白蛋白15.4g/L，血肌酐61.1 umol/L，考虑诊断为肾病综合征，收住病房进一步诊治。此次病科中患者无皮疹，无关节痛，无骨痛，近期无发热咳嗽，无恶心呕吐，无胸闷气急，无腹痛腹泻，无头昏头痛，无尿频尿急尿痛，胃纳夜眠可，大便正常。既往史：平素体质一般。按国家计划免疫预防接种。否认“疟疾、伤寒、结核、痢疾、病毒性肝炎”等传染病史。否认“高血压病、糖尿病、心脏病”等病史。无食物药物过敏史。无外伤、手术及输血史。预防接种史不详。系统回顾：头颅五官：无视力障碍，耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血及声音嘶哑史。呼吸系统：无慢性咳嗽、咽痛、咳痰、咯血、呼吸困难及胸痛。循环系统：无心悸、活动后气促、心前区痛、下肢水肿、腹水、头晕、头痛、晕厥及血压增高史。消化系统：无食欲减退、反酸、嗳气、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、便秘、腹泻、呕血、黑便、便血及黄疸。泌尿生殖系统：有泡沫尿、浮肿，无腹痛、尿频、尿急、尿痛、排尿困难、血尿、夜尿增多、阴部瘙痒及阴部溃烂。造血系统：无乏力、发晕、眼花、牙龈出血、鼻出血、皮下出血及骨痛。内分泌与代谢系统：无食欲亢进、食欲减退、烦热、多汗、畏寒、多饮、多尿、双手寒颤、性格改变、显著肥胖、明显消瘦、毛发增多、毛发脱落、色素沉着及性功能改变。肌肉与骨关节系统：无游走性关节痛、关节红肿、关节变形、肌肉痛及肌肉萎缩。神经系统：无头晕、头痛、眩晕、晕厥、记忆力减退、视力障碍、失眠、意识障碍、颤动、抽搐、瘫痪及感觉异常。个人史：出生并居住于原籍，生活条件一般，无烟酒嗜好，否认疫水、疫区及毒物放射性物质接触史，否认性病及冶游史。未婚。家族史：父母体健。家族中无类似患者。否认家族中有遗传病、传染病、特殊疾病史。体 格 检 查 体温36.2 脉搏78次分 呼吸18次分 血压13580mmHg。一般状况：发育正常，营养良好，无明显病容，自主体位，步态正常，神志清楚，查体合作。皮肤粘膜：色泽、温度、湿度及弹性正常，有下肢浮肿，无皮疹、皮下出血、肝掌、蜘蛛痣、黄疸。毛发分布正常。淋巴结：浅表淋巴结无肿大。头部：头形正常，头发色黑，有光泽，分布均匀，头部无疤痕。 眼：眼脸无水肿，眼结合膜未见出血点，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔等大等圆直径34mm，对光反射、集合反射存在。 耳：听力佳，耳廓正常，外耳无分泌物，乳突无压痛。 鼻：外形正常，通畅，中隔无弯曲，无流涕，鼻窦区无压痛。 口腔：口唇红润，粘膜无溃疡，舌红苔白，伸舌居中，牙列整齐，牙龈无红肿流脓，咽无红肿，双侧扁桃体无肿大，发音正常。颈部：无抵抗，颈静脉无怒张，颈动脉搏动正常，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大。胸部：胸廓对称无畸形。肺脏：视诊：呼吸运动两侧相等，肋间隙正常。触诊：两侧呼吸动度均等，两侧语颤无明显差别，无胸膜摩擦感。叩诊：呈清音，肺下界位于右侧锁骨中线上第6肋间，肩胛下角线第8肋间，左侧肩胛线第10肋间，移动度约68cm。听诊：呼吸规整，呼吸正常，无异常呼吸音，无干湿性啰音，语音传导正常，无胸膜摩擦音。心脏：视诊：心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5 cm，搏动范围直径约2.0 cm。触诊：心尖部无震颤、摩擦感及抬举性搏动，心尖搏动同上。叩诊： 心脏相对浊音界如下右侧（cm）肋间左侧（cm）2223357 左锁骨中线距前正中线8cm，心界不大。听诊：心率78次/分，心律齐，无额外心音，各瓣膜听诊区未闻及杂音、心包摩擦音。桡动脉：脉率78次/分，搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短绌、水冲脉，血管壁弹性正常。周围血管征：无毛细血管搏动及枪击音。腹部：视诊：腹对称，无膨胀，腹式呼吸为主，腹壁静脉无怒张，无皮疹、瘢痕、胃肠蠕动波及肿物隆起。触诊：腹部柔软，无压痛、反跳痛、振水音及液波震颤，肝、脾和肾未触及，Murphy征阴性。叩诊：无移动性浊音，肝浊音界存在。双肾区无叩痛。听诊：肠鸣音正常，3次/分。无血管杂音。肛门直肠：无肛裂、脱肛、瘘管和痔疮，直肠指检括约肌紧张度正常，未触及肿物，无狭窄及压痛。外生殖器：阴毛分布正常，外阴发育正常。脊柱四肢：脊柱弯度正常，无畸形，活动度正常，无压痛及叩痛。四肢无畸形、杵状指、趾，无静脉曲张、肌肉萎缩及骨折，运动正常，无红肿及压痛，关节活动不受限。神经反射：生理反射存在，病理反射未引出。辅 助 检 查尿常规（本院，2012-08-20）:蛋白+。肾功能（本院，2012-08-20）:白蛋白15.4g/L，尿素3.3mmol/L，肌酐61.1umol/L。摘要患者宋海朝，男，22岁。以“浮肿、泡沫尿一月”为主诉入院。简要病史：一月前出现解泡沫尿，渐起双下肢浮肿，晨轻暮重，无肉眼血尿，未予重视。四天前浮肿加重，至当地医院查“尿常规：蛋白+”，未用药。再来我科门诊复查尿常规：蛋白+，血浆白蛋白15.4g/L，血肌酐61.1 umol/L，今收住病房进一步诊治。否认高血压病史。个人史、家族史无特殊。体检：T 36.2，BP 135/80mmHg。生命征平稳，胸廓无畸形，肺部检查未见异常；HR 78次/分，心律齐，心界不大。腹平软，无移动性浊音，双下肢膝以下可凹性浮肿。辅助检查：尿常规：蛋白+。肾功能：白蛋白15.4 g/L，肌酐61.1umol/L。初步诊断：肾病综合征诊疗计划：1