神经外科护理查房记录.doc

神经外科护理查房记录神经外科椎管内肿瘤护理查房患者，谭*，女，18岁，以肢体无力1年，加重4个月为主诉，于5月13日下午2点平诊入院。入院查体；神志清楚，语言流利，呼吸困难，四肢肌力下降，右侧级，左侧级,四肢肌张力增高，腱反射亢进，双侧巴氏征阳性，胸8平面以下深感觉缺失。MRI示延髓至颈5髓内占位。术前诊断髓内肿瘤，室管膜瘤可能性大。积极完善术前准备于5月17日在全麻下行髓内肿瘤切除术，术程顺利，于5PM术毕带气管插管返回ICU，神志清楚，即刻给予气管插管处接呼吸机辅助通气并给氧。遵医嘱给予脱水、抗炎、补液等治疗。因肌无力，要长期使用呼吸机，术后第2天在局麻下行气管切开术，气管套管处接呼吸机辅助通气并给氧，各参数同前。5月25日由ICU转入我科，查体：神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反应灵敏，左侧肌力级，右侧级，肌张力增强，双侧巴氏征阳性，颈部颈托固定，气切处敷料清洁，骶尾部由ICU带入33cm度褥疮，现已痊愈。患者脱机耐受时间逐渐延长，由最初的2分钟至目前的48小时。5月30日由术区抽出皮下积液60ml，5月31日体温39.3度。概念椎管内肿瘤也称脊髓肿瘤，包括发生于椎管内各种组织，如神经根、硬脊髓、血管、脊髓及脂肪组织的原发和继发性肿瘤。根据肿瘤生长部位及与脊髓的关系，可将脊髓肿瘤分为硬脊膜外肿瘤、硬脊膜下脊髓外肿瘤和脊髓内肿瘤。脊髓髓内肿瘤占肿瘤20%左右。常见髓内肿瘤为室管膜瘤和胶质瘤。髓内肿瘤，较多发生于颈段及胸段。发病年龄高峰在10-40岁之间。临床表现首发症状：以疼痛最多见，其次为运动功能障碍，感觉异常。症状及体征：肢体运动障碍，疼痛、肢体麻木、胸部束带感、瘫痪，明显的锥体束征及呼吸困难。诊断主要根据病史体征辅助检查CT/MRI MRI：髓内肿瘤病变段脊髓不规则增粗，增粗段与正常段之间分解不清，可伴有囊变或空洞形成，多数可见肿瘤的不规则强化。治疗显微手术治疗放射治疗化学治疗预后取决于肿瘤性质与部位术前神经系统功能状态治疗时机的把握治疗方法选择病人一般情况术后护理与康复措施术前护理了解患者的健康问题。了解T、P、R、BP和各种化验报告，手术部位，皮肤有无化脓性病灶。女性患者月经来潮日期。做好病人心理护理，消除病人对手术产生的恐惧心理及焦虑情绪，增强治疗的信心，并要求在治疗过程中密切与医护配合，争取早日康复。饮食护理：给与高营养，易消化食物。呼吸道准备：戒烟、练习深呼吸。指导病人床上练习使用大小便器术前一日准备：备皮、配血。注意检查术区皮肤有无感染及破溃。嘱病人术前晚流食，凌晨禁食水。术晨准备：测生命体征如有异常及时报告医生，更换衣服，排空膀胱。再次剃头，并用肥皂水洗头，清水冲洗。按医嘱执行术前用药，X光片或MRI带入手术室。由平车护理病人至手术室，与手术室护士做好交班。准备好麻醉床及急救药品和物品。术后护理卧硬板床，保持床垫的清洁、干燥、平整。高位颈髓肿瘤病人严密观察呼吸改变，保持呼吸道通畅，防止肺部感染。每2小时翻身一次，翻身时头、颈、脊柱呈一条直线，采用轴式翻身法，如有褥疮按褥疮护理常规附1严密观察病情变化，麻醉清醒后如病人出现背部及四肢疼痛难忍，感觉障碍平面上升，四肢肌力下降等，提示有可能出现术后血肿及水肿。对大便失禁的病人保持局部干燥、清洁。对于皮肤感觉障碍的病人，正确使用冰袋、热水袋，防止冻伤及烫伤的发生。对肢体功能障碍的病人，术后及早进行肢体功能锻炼。术后护理留置导尿者，按留置尿管护理常规。附2应用呼吸机者，按呼吸机护理常规。附3高热者，按高热护理常规。附4气管切开者，按气管切开术后护理。附5留置胃管者，按鼻饲护理常规。附6颈部术后病人佩戴颈托固定。椎管内肿瘤病人术后常引起胃肠功能紊乱，延缓性胃肠麻痹，腹胀严重，可行肛管排气等。术后护理诊断与护理问题P1知识缺乏与缺乏手术前后相关的知识有关介绍有关手术治疗一般知识，气管插管全麻下实施手术。讲解术前各项准备内容，目的和注意事项。术后的注意事项。术后的卫生宣教。P2有感染的危险与长期卧床、留置尿管及气管切开有关定时给病人翻身、叩背。指导病人有效咳嗽，深呼吸。气管切开病人应及时吸痰，痰液粘稠者给于雾化吸入和气道湿化。气管切开病人应严格无菌操作，及时更换切口敷料。吸痰每次更换一根，吸痰后听诊肺部。留置尿管者鼓励病人多饮水，每日会阴护理两次，定时更换引流袋，引流袋不能高于床旁，防止逆行感染。监测体温的变化。保持室内温度、湿度适宜，保持室内空气新鲜，每日定时通风。长期卧床病人避免发生呼吸道感染。P3清除呼吸道无效与呼吸肌无力有关及时有效吸痰，吸痰后听诊肺部为清音。监测血气分析指标。吸痰前给于高流量、高浓度氧气吸入，每次吸痰不超过15秒。密切观察血象、生命体征、面色、意识、瞳孔的变化。给于病人舒适的卧位，抬高床头15-30度。观察维持呼吸道通畅的治疗和护理效果。P4口腔粘膜改变观察口腔内有无感染征象按时给予口腔护理，保持口腔清洁。不能饮水的病人应保持足够的液体入量。P5语言沟通障碍与气管切开有关热情关心病人，主动询问病人的感受和需要，耐心倾听病人的言语。注意观察病人非语言性的沟通信息给病人充分的时间表达。P6有皮肤完整性受损的危险与神经功能障碍、长期卧床有关保持皮肤清洁、干燥。建立翻身卡，每1-2小时翻身一次，按摩局部受压部位，促进血液循环，避免长期受压。提供一些有效的减压装置，如气圈、气垫，防止皮肤受损。定时协助患者作被动性肢体运动，并保持功能位。鼓励病人摄入充足的营养物质和水分，改善全身营养状况，增强机体抵抗力。P7有不能维持自主呼吸的危险与延颈髓肿瘤有关严密观察病人的呼吸频率、深浅，呼吸是否有效。随时监测血氧饱和度。观察病人耸肩和肘屈臂的能力。支配这些运动肌的神经分别为颈3、4和颈5、6，受损后，膈神经不能支配膈肌运动，病人极易引起窒息。遵医嘱给予氧气吸入。必要时吸痰。避免移动病人颈部，必要时可佩戴颈托。P8体温过高-可能与术区皮下积液感染有关监测生命体征的变化及皮肤的一般情况并记录。补充足够的水分，维持水电解质平衡。观察切口情况，保持切口敷料清洁、干燥。根据病情选择合适的降温方法，并记录降温效果。准确记录24小时出入量保持病室温、湿度适宜，定时开窗通风。遵医嘱应用抗生素。P9自我形象紊乱让病人了解因机体功能变化引起的心理活动是正常的反应。帮助病人明确如何对待功能损伤，哪些心理变化是有害及有益的。帮助病人掌握正确的应付机制。鼓励病人进行交流，以增强战胜疾病的信心。必要时给病人进行心理咨询。P10躯体移动障碍与肌无力有关术后每1-2小时翻身一次。开始在规定范围内进行锻炼，以防止肌肉萎缩，肌肉萎缩多发生在脊髓休克导致肌肉痉挛之后。保持双足呈功能位。配合医生、理疗师的工作，帮助病人进行康复锻炼。术后护理诊断与护理问题P11有营养失调、低于机体需要量的危险与长期卧床、鼻饲有关患者现有常规输液2000ml，含葡萄糖100g。供给能量400Kcal，每日予蛋黄米汤(因患者有腹泻)1500ml鼻饲，供给能量1000Kcal，共1400Kcal。依据Harris-Benedict公式，患者基础能量消耗为1398.447 Kcal。危重病阶段应予1538.3 Kcal.现有能量略不足，可临时加液体补充。如腹泻好转，可以给予匀浆鼻饲，则可满足能量需求。功能锻炼预防肢体畸形，做肢体功能锻炼时不仅是患侧，健侧也要进行，肌力部分恢复时鼓励患者做主动运动。上肢功能锻炼：上肢应多注意发展伸肌练习。下肢功能锻炼：对于下肢肌力差者，在进行训练时，着重进行健侧肢体肌力练习，通过健侧抗阻用力促发引起的联合反射，诱发患侧无力肌群的收缩，在日常活动中训练改善肌力。附1脱机计划现有呼吸机模式：SIMV潮气量：400-450ml呼吸频率：15次/分吸：呼比=1：2附1脱机计划每日白天行脱机训练，夜间给予呼吸机辅助呼吸。脱机前应观察体温、心率、血压、血氧饱和度等监测指标，如有明显异常不能强行脱机。脱机前应行肺部听诊，检查有无肺部感染体征。脱机时间以患者耐受性及氧饱和度监测的情况临时决定。如果患者能够耐受，且氧饱和度监测无异常，应尽可能延长患者自主呼吸的时间，为彻底脱机作准备。如果患者烦躁，不能耐受脱机，应在监测血氧饱和度的基础上以鼓励为主，禁用或慎用呼吸抑制剂及镇静剂。出院指导适当休息，注意劳逸结合，保持情绪稳定。佩带颈托2-3个月。注意肢体功能锻炼。观察伤口，一个月内不洗澡，如有红肿、热、痛及脓性分泌物及时就诊。附2留置导尿管的护理常规向病人及其家属解释留置导尿的目的。保持引流通畅：引流管位置应放置妥当，避免受压、扭曲、堵塞等造成引流不畅，以至观察判断病情失误。防止逆行感染，每日定时更换尿袋，引流管应低于耻骨联合，每2周更换尿管一次，每日2次尿道口消毒。鼓励病人多饮水，并协助更换卧位，发现尿液浑浊、沉淀有结晶时应作膀胱冲洗。定时夹闭尿管以训练膀胱反射功能。附3呼吸机护理常规根据病人情况，选择合适的呼吸模式。检查呼吸机运作情况。管路、接头、湿化器等使用前均应消毒，清洁，正确连接呼吸机管路。如为清醒病人，应解释目的及安全性，使用后应确定呼吸机是否为病人提供适当的换气功能，对有自主呼吸的病人必须保持同步。监测生命体征及呼吸机各参数的变化。要随时保持病人呼吸道通畅，每小时吸痰一次，吸痰前后要吸2-3分钟纯氧。除吸痰时可调节吸入氧浓度外，不可随意调节各工作参数。湿化器和各管路每日消毒更换。长期使用呼吸机者应注意合并症。严密观察病人面色、肢体活动、自主呼吸的力量、血氧饱和度及血气分析指标。呼吸机应专人管理，熟练掌握使用方法。附4高热护理常规安排患者合适的病室，密切观察生命体征的变化，体温在39以上，应每4小时测体温一次，39以下，每日测体温4次，直至体温恢复正常三天以后。注意观察发热规律，特点及伴随症状，体温超38.5者，给予物理降温或遵医嘱进行处理。在患者大量出汗时，应注意有无虚脱现象。出现抽搐及时处置。保持足够的水分，及时补充液体。附4高热护理常规加强口腔护理，每日口腔护理2次，注意保持皮肤清洁、干燥，注意保持床单位的整洁。注意患者心理变化，及时疏导，保持患者心情愉快，处于接受治疗护理最佳状态。保持室内